早期乳腺癌根治术后放疗

早期乳腺癌根治术后放疗中国医学科学院肿瘤医院放疗科王淑莲 本文档共81页；当前第1页；编辑于星期一\16点4分早期乳腺癌改良根治术后放疗新辅助化疗后根治术后的放疗乳腺癌根治术后胸壁复发的放疗本文档共81页；当前第2页；编辑于星期一\16点4分早期乳腺癌根治术后放疗放疗指征疗效照射部位和技术本文档共81页；当前第3页；编辑于星期一\16点4分乳腺癌术后局部复发和远处转移局部失败远处转移T1-2和N0 <10% 25%T1-2和N1-3(+) 15% 50%T3/4或N>3(+) 30% 75%本文档共81页；当前第4页；编辑于星期一\16点4分乳腺癌根治术后放疗-绝对适应症肿瘤直径>5cm(T3和T4)淋巴结转移4个术后化疗后局部区域复发率20-40%本文档共81页；当前第5页；编辑于星期一\16点4分乳腺癌根治术后放疗-相对适应症T1-2且淋巴结转移1-3个进行随机对照研究（SUPREMO）选择复发高危病人 腋窝淋巴结清扫不彻底（检出数<10个） ≥20-25%+LN 脉管瘤栓 …本文档共81页；当前第6页；编辑于星期一\16点4分yesno小结：T3/T4T1/T2T1/T2N01-3+LN ≥4+LN 腋窝LN检出数<10个≥20-25%+LN脉管瘤栓…根治术后放疗不放疗本文档共81页；当前第7页；编辑于星期一\16点4分早期乳腺癌根治术后放疗适应症T3T4,腋窝淋巴结转移数4个…疗效照射部位和技术本文档共81页；当前第8页；编辑于星期一\16点4分EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005术后放疗荟萃分析国际早期乳腺癌试验协作组(EBCTCG,2005)78组随机试验共42,000例患者手术手术+放疗绝对值P全乳切除+AC+LN+5年局部复发率15年乳腺癌死亡率15年总死亡率23%60.1%64.2%6%54.7%59.8%17%5.4%4.4%0.00020.0009本文档共81页；当前第9页；编辑于星期一\16点4分8505例淋巴结阳性:根治术vs根治术+RT局部复发率乳腺癌相关死亡率术后放疗荟萃分析本文档共81页；当前第10页；编辑于星期一\16点4分8505例淋巴结阳性:根治术vs根治术+RT总死亡率术后放疗荟萃分析本文档共81页；当前第11页；编辑于星期一\16点4分1428例淋巴结阴性:根治术vs根治术+RT局部复发率乳腺癌相关死亡率术后放疗荟萃分析本文档共81页；当前第12页；编辑于星期一\16点4分EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005乳腺癌死亡率(%)5年局部复发率5年(对照vs实验)5年绝对减少(SE)15年(对照vs实验)15年绝对减少(SE)(a)<10%(mean1%)18.8vs19.50.6(0.6)41.3vs42.31.0(0.9)(b)10-20%(mean17%)21.8vs23.31.5(0.6)44.0vs48.54.5(0.8)(c)>20%(mean26%)24.9vs26.71.8(1.3)47.4vs53.46.0(1.6)合计(b+c)22.4vs26.71.6(0.6)44.6vs49.55.0(0.8)每降低4个局部复发，减少1个死亡术后放疗荟萃分析本文档共81页；当前第13页；编辑于星期一\16点4分我院1983-91年T1/T2乳腺癌术后放疗结果单纯手术 手术+放疗 P局部区域复发率19.68.30.0000无病生存率63.070.80.0167总生存率79.383.30.3044LN(+)1-3个组局部区域复发率22.95.50.0391无病生存率52.771.80.0753总生存率84.284.10.7586LN(+)≥4个组局部区域复发率44.514.50.0000无病生存率28.558.30.0001总生存率55.267.10.0327本文档共81页；当前第14页；编辑于星期一\16点4分早期乳腺癌根治术后放疗适应症T3T4,腋窝淋巴结转移数4个疗效降低局部复发率，提高总生存率照射部位和技术本文档共81页；当前第15页；编辑于星期一\16点4分

胸壁、锁骨上和腋顶争议部位：内乳、腋窝乳腺癌根治术后放疗—部位本文档共81页；当前第16页；编辑于星期一\16点4分 10年复发率胸壁 12%锁骨上 8%腋窝 4%内乳 0.2%改良根治术后未放疗Rechtetal,JCO1999本文档共81页；当前第17页；编辑于星期一\16点4分乳腺癌根治术后放疗—不支持内乳区照射观点未治病人内乳淋巴结临床复发极低0-5%内乳清扫(扩大根治术)未改善生存率内乳照射未改善生存率并发症危险性高,心脏毒性对侧乳腺受到照射本文档共81页；当前第18页；编辑于星期一\16点4分乳腺癌内乳清扫术未改善生存率意大利美兰:内乳清扫结果扩大根治(342)根治(374)复发类型局部远处局部+远处对侧4413018446131242死亡原因乳腺癌其它肿瘤非肿瘤不明19455213201145326VeronesiU,etal.EurJCancer35:1320-5,1999

本文档共81页；当前第19页；编辑于星期一\16点4分乳腺癌内乳清扫术未改善生存率意大利美兰:内乳清扫结果342例接受扩大根治术的总生存率内乳淋巴结阳性vs阴性本文档共81页；当前第20页；编辑于星期一\16点4分放疗(641例)未放疗(640例)局部复发 23(4%) 18(3%)转移 108(17%) 125(20%)死亡 (19%) (19%)P>0.05乳腺癌改良根治术后内乳区照射SFROTrial—随机对照研究RomestaingP,etal.RadiotherOncol,56(supple1):S85,2000本文档共81页；当前第21页；编辑于星期一\16点4分1/23(4%)0/78内象限和中央区病变腋窝（+）0/630/85内象限和中央区病变腋窝（-）不照射照射内乳淋巴结复发率中国医学科学院肿瘤医院 回顾性分析本文档共81页；当前第22页；编辑于星期一\16点4分垂直野斜野Hurkmansetal,RadiotherOncol2000本文档共81页；当前第23页；编辑于星期一\16点4分CT图像：内乳淋巴结转移本文档共81页；当前第24页；编辑于星期一\16点4分胸壁复发伴内乳淋巴结转移本文档共81页；当前第25页；编辑于星期一\16点4分1031病人，II-IIIA期改良根治术+I-II组腋窝淋巴结清扫辅助化疗,未放疗中位随访10年I-II组腋窝10年复发率3%复发与腋窝淋巴结阳性数、淋巴结包膜外侵犯无关Strometal,MDAndersonCC1999,2005未放疗 腋窝淋巴结复发率I-II组本文档共81页；当前第26页；编辑于星期一\16点4分锁骨上和Ⅲ组腋窝10年复发率8%如腋窝淋巴结阳性数≥4个，复发率15-20%未放疗 腋窝淋巴结复发率Ⅲ组本文档共81页；当前第27页；编辑于星期一\16点4分T1-2LN1-3+(n=397)T3-4或LN≥4+(n=454)治疗例数%例数%化疗化疗+3538942193化疗-3910306不详5131放疗放疗+671735578放疗-319809321不详11361中国医学科学院肿瘤医院 改良根治术后回顾性分析（2000-2004）本文档共81页；当前第28页；编辑于星期一\16点4分照射部位分析LN1-3+(n=397)T3-4或LN≥4+(n=454)治疗例数%例数%放疗671735578照射部位胸壁51100288100锁骨上509828699腋窝7146322内乳812269本文档共81页；当前第29页；编辑于星期一\16点4分T1-2LN1-3+(%)T3-4或LN≥4+(%)5年局部区域复发率8.69.85年远处转移率13.827.35年无瘤生存率8167.95年总生存率85.476.7结果(1):全组复发率、远转率和总生存率本文档共81页；当前第30页；编辑于星期一\16点4分T1-2LN1-3+(%)T3-4或LN≥4+(%)5年局部区域复发率胸壁4.35锁骨上4.63.6腋窝1.83.3内乳00结果(2):局部区域复发部位本文档共81页；当前第31页；编辑于星期一\16点4分结果(3):照射与不照射组疗效的比较T1-2LN1-3+T3-4或LN≥4+照射不照射照射不照射5年局部区域控制率10089.59477.15年远处转移率17.812.82539.25年无瘤生存率82.280.771.750.45年总生存率87.885.28062.3P<0.05本文档共81页；当前第32页；编辑于星期一\16点4分结果(4):照射与不照射组局部区域复发比较LN1-3+T3-4或LN≥4+照射不照射照射不照射5年胸壁复发率05.53.314.45年锁骨上复发率05.42.39.65年内乳区复发率00005年腋窝复发率021.64P<0.05本文档共81页；当前第33页；编辑于星期一\16点4分

腋窝放疗 未放疗5年腋窝复发率(%)

N4个(n=408） 1.7 4.5 P=0.330

N10个(n=177） 0 6.9 P=0.149 结果（5）---腋窝复发率本文档共81页；当前第34页；编辑于星期一\16点4分乳腺癌改良根治术后-放疗技术本文档共81页；当前第35页；编辑于星期一\16点4分锁骨上下：电子线/或X线/或混合射线 DT50Gy常规分割大分割胸壁：电子线或X线切线DT50Gy(T4：60Gy?) (用组织补偿物以提高胸壁表面剂量)本文档共81页；当前第36页；编辑于星期一\16点4分常规放疗本文档共81页；当前第37页；编辑于星期一\16点4分引流口本文档共81页；当前第38页；编辑于星期一\16点4分手术疤痕对放疗野的影响本文档共81页；当前第39页；编辑于星期一\16点4分手术疤痕对放疗野的影响本文档共81页；当前第40页；编辑于星期一\16点4分手术疤痕对放疗野的影响本文档共81页；当前第41页；编辑于星期一\16点4分术后即刻重建：TRAM放疗技术复杂剂量不均心肺受照多影响美容本文档共81页；当前第42页；编辑于星期一\16点4分建议延迟重建：tissueexpander本文档共81页；当前第43页；编辑于星期一\16点4分放疗结束放疗前放疗后一周放疗后二周本文档共81页；当前第44页；编辑于星期一\16点4分放疗结束放疗后一周放疗后一周出现局灶Ⅲ度皮肤反应放疗前本文档共81页；当前第45页；编辑于星期一\16点4分放射性肺炎（放疗后5个月）本文档共81页；当前第46页；编辑于星期一\16点4分放射性肺炎（放疗后5个月）本文档共81页；当前第47页；编辑于星期一\16点4分本文档共81页；当前第48页；编辑于星期一\16点4分早期乳腺癌新辅助化疗后的放疗本文档共81页；当前第49页；编辑于星期一\16点4分右乳腺癌T3N1M0本文档共81页；当前第50页；编辑于星期一\16点4分T1-3N0-1可手术切除的乳腺癌1523例病人，1988-1993.随机AC4手术（保乳或根治术）手术（保乳或根治术）AC4中位随访9年NSABP-18JNCIM2001;30:96-102本文档共81页；当前第51页；编辑于星期一\16点4分化疗后80%的病人乳腺肿瘤缩小36%的病人临床CR26%病人临床CR获得pCR（仍需要手术！）

术前化疗组保乳术增加12%（27%vs.15%）Fisheretal.JClinOncol.1997Jul;15(7):2483-93.NSABP-18

局部效应JNCIM2001;30:96-102本文档共81页；当前第52页；编辑于星期一\16点4分WolmarkJNCI,No302001结果:9-yOS,DFS几乎相同(P=0.80,P=0.88)JNCIM2001;30:96-102NSABP-18

生存率化疗 69% 70% P=0.80化疗 55% 53% P=0.88本文档共81页；当前第53页；编辑于星期一\16点4分JNCIM2001;30:96-102NSABP-18病理缓解和预后的关系本文档共81页；当前第54页；编辑于星期一\16点4分9个随机分组研究3946例病人1983-1999入组JournaloftheNationalCancerInstitute,Vol.97,No.3,188-194,February2,2005新辅助化疗-Meta

分析

本文档共81页；当前第55页；编辑于星期一\16点4分所有原因的死亡本文档共81页；当前第56页；编辑于星期一\16点4分疾病进展本文档共81页；当前第57页；编辑于星期一\16点4分远地转移本文档共81页；当前第58页；编辑于星期一\16点4分****局部区域复发RR=1.22,95%CI=1.04-1.43;P=0.015*有较多病人临床CR后未行手术，而仅行放疗本文档共81页；当前第59页；编辑于星期一\16点4分更多的病人能接受保留乳房手术

是，约25%保乳。化疗疗效为预后提供信息,评价新药和新的联合化疗

是。 -pCR

MDACC5yOS89%vs.64%(P<0.01)forpCRandnopCR体内评价化疗药物疗效，个体化治疗

？3-5%无效或进展微小远地转移先予治疗

无生存获益，远转率无下降新辅助化疗的好处本文档共81页；当前第60页；编辑于星期一\16点4分难以准确分期运用影像和活检尽可能准确分期放疗指征需要更多研究有可能会增加局部复发cCR后，仍需要手术保乳术指征，特别注意手术切缘新辅助化疗坏处本文档共81页；当前第61页；编辑于星期一\16点4分肿瘤分期原发肿瘤：体检、钼靶、超声，MRI 粗针穿刺组织学+免疫组化淋巴结引流区：超声，超声引导下穿刺 腋窝前哨淋巴结活检化疗前影像评估本文档共81页；当前第62页；编辑于星期一\16点4分难以准确分期运用影像和活检尽可能准确分期放疗指征需要更多研究有可能会增加局部复发cCR后，仍需要手术保乳术指征，特别注意手术切缘新辅助化疗坏处本文档共81页；当前第63页；编辑于星期一\16点4分

肿瘤疗效对化疗疗效好的病人，超声或钼靶引导下在肿瘤周围放置金属标记准确评价疗效 MRI63%,体检52%，超声43%，钼靶38%化疗中影像评估本文档共81页；当前第64页；编辑于星期一\16点4分BuchholzetalCancer.2003Sep15;98(6):1150-60.手术切缘难以确定本文档共81页；当前第65页；编辑于星期一\16点4分MDACC放疗降低局部复发率术后放疗本文档共81页；当前第66页；编辑于星期一\16点4分临床因素

T3-4N2-3病理因素腋窝阳性淋巴结数≥4个肿瘤>2cm术后放疗指征本文档共81页；当前第67页；编辑于星期一\16点4分放疗降低10年局部区域复发率本文档共81页；当前第68页；编辑于星期一\16点4分放疗提高10年癌症相关生存率本文档共81页；当前第69页；编辑于星期一\16点4分10年局部区域复发率

因素 未放疗 放疗

临床Ⅰ-Ⅱ期 0 0临床Ⅲ期 33% 7%P=0.04pCR临床Ⅲ期患者需要放疗本文档共81页；当前第70页；编辑于星期一\16点4分推荐放疗:临床T3-4临床N2-3化疗后腋窝阳性LN4病理肿瘤>2cm新辅助化疗+改良根治术后本文档共81页；当前第71页；编辑于星期一\16点4分乳腺癌根治术后胸壁复发的治疗本文档共81页；当前第72页；编辑于星期一\16点4分根治目的，综合治疗尽可能手术切除放疗是主要的局部治疗手段辅以化疗或内分泌治疗治疗原则本文档共81页；当前第73页；编辑于星期一\16点4分Aberizketal 57%(5-y)24%单纯切除切除+放疗Becketal 63%(5-y) 24%局部控制率(%)单纯切除术后病人67-76%将出现第二次胸壁复发AberizkWJ,etal.Cancer,1986;58:1214-1218

BeckTM,etal.JCO,1983;1:400-405

手术和放疗本文档共81页；当前第74页；编辑于星期一\16点4分Stadleretal 69% 49%单纯放疗切除+放疗局部控制率(%)134例均为单纯胸壁复发，5年总生存率22%RadiotherOncol.1987Feb;8(2):105-11

手术和放疗本文档共81页；当前第75页；编辑于星期一\16点4分放疗剂量 60-70Gy1-3cm 100% 76%<60Gy>60Gy>3cm 50%局部控制率(%)>3cm肿瘤，增加剂量至70Gy未增