上消化道大出血

关于上消化道大出血第1页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三概念上消化道出血：指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病变引起的出血，以及胃-空肠吻合术后的空肠病变的出血。上消化道大量出血：在数小时内失血超过1000ml或循环血容量到20%，主要表现为呕血、黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克危及生命。第2页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三病因第3页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三常见病因消化性溃疡急性胃黏膜损害食管胃底静脉曲张破裂胃癌第4页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三上胃肠道疾病1、食管疾病和损伤2、胃、十二指肠疾病3、空肠疾病第5页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三门静脉高压引起

食管-胃底静脉破裂1、肝硬化2、门静脉阻塞第6页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三上胃肠道邻近器官

或组织的疾病1、胆道出血2、胰腺疾病3、其他：动脉瘤破入第7页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三全身疾病1、血液病2、尿毒症3、血管性疾病4、结蒂组织病5、应急性溃疡6、急性传染病第8页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三临床表现上消化道大出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，并与病人的全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关。第9页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三临床表现1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、发热4、氮质血症5、血象第10页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三实验室及其他检查1、实验室检查：血常规，肝肾功能，大便隐血2、内镜检查3、X线钡餐检查4、其他：DSA第11页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三诊断要点根据呕血、黑便和失血休克，结合实验室及其他辅助检查，不难明确出血部位及原因。但要鉴别：（1）口腔及咽喉部出血（2）黑便与某些药物鉴别（3）与咯血鉴别注意：某些病人，出血快，先休克后呕血；肝硬化出血不一定都是食管-胃底静脉破裂第12页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三治疗要点是临床急症，应积极抢救：迅速补充血容量，纠正水、电解质平衡紊乱，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。第13页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三一、补充血容量立即配血，可先输平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代替品，尽早输全血，以尽快恢复和维持血容量和有效循环，最好保持血红蛋白不低于90-100g/L。输液量可根据估计的失血量来确定。第14页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三二、止血措施1、非食管静脉曲张上消化道大出血（1）药物治疗：

1）、抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂（H2RA）或质子泵阻滞剂（PPI），提高胃内PH值

2）、口服药物止血：去甲肾上腺素8mg+生理盐水100ml，立止血、凝血酶（2）、内镜下止血：激光、高频电凝、微波、热探头及注射疗法。（3）手术治疗

(4)介入治疗第15页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三治疗要点2、食管静脉曲张破裂出血。（1）药物止血：垂体后叶素、生长抑素（2）三腔二囊管压迫止血（3）内镜下止血：硬化剂止血、圈套结扎曲张静脉（4）手术治疗第16页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三护理措施第17页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三护理措施（1）血容量不足

1）体位和保持呼吸道通畅

2）治疗护理立即建立静脉通道，配合医生迅速、准确地进行输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。

3）饮食护理:急性大出血时，禁食，少量出血，给清流质，出血停止给营养丰富，易消化，无刺激的半流、软食。

第18页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三4）心理护理：说明安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作迅速不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。大出血陪伴病人，使其有安全感，呕血或黑便后及时清除血污，减少对患者的不良刺激。听取并解答病人和家属是提问，以减轻他们的疑虑。护理措施第19页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三5）病情观察大出血时严密监测生命征，必要时行心电监护，准确记录出入量，有休克的患者留置导尿，测每小时尿量，应保持尿量大于30ml/h。观察症状体征。观察呕吐物的颜色、性质及量。定期复查血常规及尿素氮，以了解贫血程度，出血是否停止。密切监测电解质的变化。护理措施第20页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三估计出血量出血量的估计：OB阳性，5-10ml；黑便，50-70ml；呕血，胃内积血250-300ml以上。一次出血低于400ml，一般无症状，400-500ml，可出现头晕、心悸、乏力，超过1000ml，可有失血性休克。第21页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三继续或再出血的判断（1）反复呕血，甚至呕吐物有咖啡色转成鲜红色（2）黑便次数增多，且粪质稀薄，色泽转为暗红，伴肠鸣音活跃（3）周围循环衰竭的表现经过补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动、中心静脉压不稳。（4）红细胞、红细胞比容、血红蛋白不断下降，网质红细胞不断升高（5）在尿量正常的情况下，血尿素氮不断升高第22页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三（2）活动无耐力

1）休息与活动精神上的安静有利于止血。少量出血要卧床休息，大出血绝对卧床休息。病情稳定逐渐增加活动。

2）安全：轻病人可上厕所，但要注意有活动性出血时，患者便意频发，便后起立时易晕厥，因此应告诉病人，坐起、或便后起立要缓慢，；出现头晕、心慌、出汗时应立即卧床休息并告诉护士，必要时由护士陪同入厕或在床上排泄。重病人在床上用便盆。重病人多巡视，用床栏保护。护理措施第23页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三3）生活护理限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动。卧床者尤其是老人，要防褥疮。排便次数多要注意肛周皮肤清洁和护理。护理措施第24页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三食管静脉曲张破裂出血

的特殊护理措施第25页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三血容量不足（1）饮食护理活动性出血要禁食，止血1-2天后进食高维生素流质，无再出血可渐改半流、软食，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。（2）治疗护理垂体后叶素可引起腹痛、血压增高、心律失常、心肌缺血，甚至发生心梗，注意输液速度，观察不良反应。有高血压及冠心病禁用。第26页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三体液不足（3）三腔气囊管的应用熟悉的操作和插管后的密切观察及细致护理是达到预期止血的关键。注意：术前检查气囊是否漏气，插管后12-24小时松弛1次，出血停止后观察24小时。经常巡视观察，三腔管是否移位，对插过管的病人多安慰和鼓励，取得病人的配合。第27页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三有受伤的危险：

创伤窒息误吸（1）防创伤注意气囊压力，12-24小时放气1次15-30分钟，以免黏膜受压太久而糜烂坏死（2）防窒息当胃囊充气不足或破裂时，食管囊易上移，阻塞于喉部引起窒息，一旦发生立即抽出食管囊气体，拔除管子。（3）防误吸防吸入性肺炎第28页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三评价1、病人出血停止，生命征恢复正常2、休息和睡眠充分活动耐力增强或恢复至出血前水平3、活动时无晕厥、跌倒等意外发生4、无窒息或误吸，食管胃底黏膜无糜烂、坏死第29页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三保健指导1、帮助病人及家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险2、注意饮食卫生和饮食规律，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节3、生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。戒烟酒，在医生指导下用药，避免长期精神紧张，过度劳累4、病人和家属学会早期识别出血征象及应急措施。第30页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三