剖宫产术后产后出血的原因及对策

2022剖宫产术后产后出血的原因及对策（全文）【摘要】随着剖宫产率的逐年上升，剖宫产术后出血成为产后出血的主要原因之一，本文对剖宫产术后常见的出血原因，如早期子宫收缩乏力、胎盘因素、手术操作因素、凝血功能障碍等因素进行了分析，总结了剖宫产术后出血的预防措施，包括产前纠正高危因素、产时选择合适的处理措施与精细化手术操作、产后严密监测病情等。随着我国生育政策的调整，高龄孕产妇和瘢痕子宫妊娠数量均明显增多，使剖宫产术后产后出血的高危人群数量明显增加，剖宫产术后出血已成为产后出血主要原因之一。明确剖宫产术后出血原因并制定相应的干预措施对降低产后出血的发生率、子宫切除率及孕产妇死亡率十分重要。剖宫产术后出血根据发生时间不同分为剖宫产术后早期出血和晚期出血。剖宫产术后早期出血指从手术开始至胎儿娩出后24h内总失血量为0ml［1］;剖宫产术后晚期出血指手术分娩24h后至产后42d内发生的大出血，发病率占产后出血总数1%〜4.4%，一般发生于术后2〜6周，多见于术后10〜19d内［1］。剖宫产术后出血的主要临床表现为阴道流血，少数为腹腔内出血，严重者可出现失血性休克、弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC，甚至发生产妇死亡。阴道出血多容易被发现，腹腔内出血不易被察觉，需通过密切观察生命体征变化进行判断［2］。一、剖宫产术后早期出血原因（一）子宫收缩乏力全身因素：患者多由于高龄、肥胖、体质虚弱、营养不良、术前中重度贫血、合并慢性全身性疾病等因素选择剖宫产终止妊娠，而这些因素同时也是剖宫产术后出血的高危因素。产科因素：因产程延长或停滞转行剖宫产，或者由于瘢痕子宫、子宫畸形等因素选择剖宫产的患者，子宫平滑肌细胞收缩较差，使子宫切及胎盘剥离面大量出血［3］。前置胎盘和胎盘植入患者多采取剖宫产终止妊娠，如果胎盘附着在子宫前壁，手术时若无法避开胎盘附着部位则有引起术中大出血风险。胎盘附着在收缩力较差的子宫下段时，前置胎盘多不易自行剥离，即使胎盘剥离后，子宫收缩较差，也有引起产后出血的风险。胎盘植入、重度胎盘早剥致子宫胎盘卒中等情况时，子宫平滑肌细胞失去正常收缩能力，术后易出现产后出血。药物因素:手术前过多使用镇静剂、麻醉剂或宫缩抑制剂等。（二）手术操作因素子宫切撕裂：子宫切延裂至宫旁可致子宫动脉及其分支断裂出血，延裂伤及阔韧带可使阔韧带内血管破损或断裂，引起阔韧带血肿和腹膜后出血。造成子宫切撕裂的原因包括：（1）子宫切位置过低：由于子宫下段横向距离不够，横行子宫切大小不足以满足胎头娩出，胎头娩出过程中切向两侧延裂损伤子宫血管，甚至切向下纵行延裂，造成子宫下段不规则裂伤、膀胱损伤、阴道裂伤，常发生于宫开全或近开全孕妇；（2）子宫切较小和暴力取胎：子宫切较小会导致取胎困难，此时如不扩大切而是暴力取胎，会导致子宫切撕裂，伤及子宫肌层和血管；（3）胎头深陷：多发生于产程进展到宫开大5cm以上［1］，此时若处理不当易造成子宫切延裂；（4）胎头高浮：多见于胎龄较小的剖宫产术，出头困难，也容易产生子宫切撕裂。不适当的子宫肌瘤剔除:剖宫产术中同时剔除子宫巨大肌瘤、子宫下段肌瘤、子宫多发肌瘤，可导致子宫肌纤维断裂过多和范围过大，致使术中、术后宫缩乏力，引起产后出血。（三）凝血功能障碍任何原发性和继发性凝血功能异常，均能造成剖宫产术中和术后出血，如凝血因子缺乏、原发和继发血小板减少性疾病、再生障碍性贫血、肝脏疾病（妊娠期急性脂肪肝、重症肝炎）、胎盘早剥、羊水栓塞、HELLP综合征、死胎等。术中和产后大量输晶体液或库存血，导致稀释性凝血功能障碍，也可导致大量出血。二、剖宫产术后晚期出血的原因发生剖宫产术后晚期出血主要原因是胎盘或胎膜残留，子宫内膜炎，子宫切感染、裂开、愈合不良等，其中胎盘、胎膜残留及子宫切愈合不良占比例较大。子宫切位置选择过低，不仅可能导致术中较多出血，也可以因近子宫颈区域肌纤维较少，血供较差，导致切愈合不良引发晚期产后出血。产程中转剖宫产及瘢痕子宫患者，子宫下段较薄，如手术切选择不当，可使切两侧肌肉组织厚度不一致，缝合后有引起子宫切愈合不良可能。子宫缝合技术也是影响子宫切愈合的重要因素。缝合包埋抽线过松，容易引起切尖端血肿形成[3],缝合针距过密，容易引起血供不良，这些子宫切愈合不良因素均容易形成术后出血。另外，剖宫产患者术后子宫感染或切感染也可引起子宫切裂开。术中未能及时发现残留的胎盘组织，使其滞留宫腔导致子宫复旧不良，可引起晚期出血；残留胎盘组织发生感染坏死，坏死组织脱落后基底血管暴露，也是引起晚期产后出血的重要原因。三、剖宫产术后出血的对策剖宫产术后出血的对策包括预防和治疗，而预防需在产前、产时和产后全面进行。阴道分娩或剖宫产手术前对产后出血高危因素进行评估和纠正固然重要，但产前预防的概念不仅仅局限于此，而是在于全孕期，孕妇从第一次产检就开始评估产后出血的高危因素，对能够在孕期纠正的高危因素在孕期进行纠正，并需整个孕期不断再评估再纠正。（一）产前预防措施对于存在妊娠合并症、并发症的患者，孕期积极干预控制，并选择合适的分娩机构和分娩方式。1.针对产前贫血患者的术前干预:术前积极纠正贫血，提高产妇对缺血缺氧的耐受。Cochrane近期研究推荐血红蛋白＜90g/L应该干预。目前的英国皇家妇产科医师学院(RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,RCOG)指南和英国国家卫生与临床优化研究所(NationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE)指南建议，血红蛋白水平低于正常妊娠范围的妇女在分娩前进行治疗，妊娠前3个月血红蛋白110g/L、中孕期105g/L为纠正贫血的界点，此时应考虑铁替代治疗［4］。2.对宫缩乏力的预防：分娩过程中因产程停滞或产程延长而中转剖宫产者存在子宫收缩乏力，是剖宫产术中、术后出血的最常见人群。胎盘异常、妊娠合并子宫肌瘤、羊水过多、产前使用硫酸镁等情况均易引起子宫收缩乏力性产后出血。对这些具有宫缩乏力性产后出血高危因素的患者，术前知情告知时要重点强调产后出血的发生及应对措施，要制定详细手术方案和术中、术后出血的抢救预案，对于有出血高危因素者，预防性应用前列腺素制剂。施行宫腔止血球囊操作时，充分备血，由掌握术中子宫血管结扎、子宫压迫缝合技术熟练的医生进行手术。对怀疑胎盘植入的患者，术前做好子宫血管阻断准备，如腹主动脉球囊预置、髂内动脉球囊预置、子宫下段血管捆扎止血准备等。针对凝血功能障碍的准备:对于有凝血功能障碍的患者应积极治疗原发疾病，动态监测凝血功能，由专科医生和产科医生共同评估终止妊娠时机。术前由血液科、麻醉科、产科医生共同制定详细的手术方案，充分准备红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。（二）产时预防措施精细的手术操作可减少术中出血。开腹过程中，使用钝性分离可减少血管与肌层的损伤，如遇较大出血点，需及时结扎止血，尤其对于伴有凝血功能障碍者，应随时对出血点缝扎或结扎止血。子宫切的选择不易过低或过高，初次剖宫产者根据子宫下段形成情况选择子宫切，子宫下段形成良好、宫未开或开大在5cm以下者，切可选择于膀胱腹膜反折下1〜2cm处；宫开全者，子宫下段拉伸较长，子宫切需在膀胱腹膜反折以上。瘢痕子宫并不完全子宫破裂者，子宫切可选择在不完全破裂部位上缘2cm处，以保证子宫切缝合时切上下缘肌层组织厚度一致，但要注意对不完全破裂的薄弱的子宫下段进行处理（如折叠缝合），防止产后宫腔出血积存在子宫下段。对瘢痕子宫伴不完全子宫破裂者还可采用子宫前壁部分切除，即开腹后立即下推膀胱，充分暴露子宫下段不完全破裂部位，在不完全破裂部位切开子宫浆膜层，取出胎儿，修剪掉切四周菲薄的浆膜层，使切对合整齐，缝合子宫。该方法术中出血少，子宫前壁肌层对合好，可有效减少产后出血和子宫憩室的发生。胎儿娩出后，静脉和宫体注射缩宫素是预防剖宫产产后出血的有效措施。等待胎盘自然剥离娩出、避免徒手剥离胎盘是减少术中出血的另一个关键。缝合子宫切之前认真检查有无胎盘、胎膜残留，避免因胎盘因素引起术后出血。缝合子宫时，第1针应缝合在切顶端外侧0.5〜1cm,避免遗漏回缩的小血管;子宫切上下对合整齐，针距1.5cm最佳，避免针距过稀疏或过致密，导致切愈合不良引起术后出血;逐层关腹时，严格检查各层组织创面出血渗血情况，严密止血，防止形成血肿，引起术后出血。（三）产后预防措施术后密切监护患者生命体征、阴道出血量及尿量变化，每15〜30min观察子宫收缩情况，注意宫底高度，必要时按压子宫排出宫腔内积血。尽早进行乳头吸吮，促使内源性缩宫素释放。产后缩宫素的持续使用对预防产后出血有重要作用，可持续静脉滴注或静脉泵入，也可使用麦角新碱、前列腺素预防宫缩乏力性产后出血。（四）剖宫产术中、术后出血的治疗宫缩乏力性出血：促宫缩药物是治疗宫缩乏力性产后出血的一线治疗。常用药物有缩宫素、麦角新碱、地诺前列腺素、米索前列醇等。最有效且副作用最小的用药方案为子宫肌层肌内注射10U缩宫素［5］。快速静脉注射缩宫素可出现低血压，故不推荐缩宫素静脉快速注射，2017年，美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)指南推荐缩宫素10〜40U加入5〜10ml液体中持续静滴或10U肌内注射［6］。卡贝缩宫素作为长效缩宫素，与普通缩宫素有着相同的效果和起效时间，但作用时间明显延长，被推荐用于宫缩乏力高危人群(如瘢痕子宫)产后出血的预防［7］。麦角新碱、地诺前列腺素、米索前列醇均能较强的促进宫缩，使用时要注意相应的禁忌证和副反应。对于术中出血＞10ml的患者，可预防性应用氨甲环酸减少失血。研究表明，在产后出血发生之初静脉注射1g或0.5g氨甲环酸，产后失血量可以很少(4〜5ml)，可以考虑在促宫缩药物治疗无效的情况下尽早使用氨甲环酸［6，8］。当上述药物治疗无效时，需通过手术操作进行止血治疗。剖宫产中最为简便的手术操作是子宫动脉上、下行支结扎和子宫压迫缝合，其次是宫腔填塞术，3种方法的止血有效性相似。子宫动脉上行支结扎和压迫缝合对子宫体部收缩乏力效果较好，球囊填塞压迫对子宫下段出血的止血效果较好，必要时可以将3种方法联合使用。术后宫缩乏力性出血首选仍是促宫缩药物治疗和子宫按摩，如无效需尽快改为手术治疗。子宫下段乏力性出血首选球囊填塞术，如治疗无效可行双侧子宫动脉栓塞和髂内动脉栓塞，子宫动脉介入栓塞治疗产后出血平均成功率89%［9］。介入治疗的前提是生命体征平稳，如生命体征不平稳或有DIC表现需重新开腹止血或子宫切除。对于胎头深陷或胎头高浮情况，术前应充分评估，若考虑有发生胎头深陷可能，则切位置可适当上移，稍厚的肌层有利于扩大切，可避免切延裂的风险。若预判存在胎头深陷风险时，术前应进行阴道消毒，做好术中上推胎头准备。若考虑有发生胎头高浮情况时，选择合适的切位置，同时与助手默契配合，助手于宫底施加持续的推力，待胎头到达切下方时，术者再取胎头，这样可以有效预防子宫切延裂。胎盘植入的术中治疗：胎盘植入可导致剖宫产术中严重出血。胎盘植入手术治疗方式有3种，子宫切除术（全子宫切除或次全子宫切除）、保留子宫的手术及原位保留胎盘。子宫切除是针对胎盘植入的经典手术，术中出血少，能有效保障产妇生命安全，适用于胎盘植入面积大、穿透性胎盘植入以及各种保守治疗方法无法控制出血的患者。子宫切除时不需要剥离胎盘，此时剥离胎盘有可能导致无法控制的大出血。原位保留胎盘可以减少术中出血和保留子宫，但有20%的患者术后会出现感染和子宫出血，需再次开腹切除子宫，目前应用较少。近年来国内很多学者尝试保留子宫的手术方法，包括子宫前壁部分切除、子宫压迫缝合等，取得了一定效果，能够有效减少术中出血并保留子宫［10］。但保留子宫的手术一定要根据手术实施医院的具体条件而定，没有足够血源不能实施该手术，患者术中出血多，生命体征已不平稳，甚至已出现凝血功能障碍要果断切除子宫，不应继续行保留子宫的手术治疗。针对凝血功能障碍的治疗：不论原发性凝血功能障碍还是大量出血引起DIC，主要的治疗手段是凝血因子和血小板的有效补充，同时针对出血原因尽快止血。抢救过程中对凝血功能的监测需30〜45min/次，但凝血功能检测结果往往滞后于临床表现，因此DIC的抢救不能盲目等待检验结果，临床上发现凝血功能障碍表现需立即开始纠正。补液输血治疗原则和注意事项：补液输血的目的是维持有效血压和血液的携氧能力。在等待输血的过程中，应快速补液，维持血压。在出血尚未控制时，补液量不宜过大、速度不宜过快，平均动脉压维持在65mmHg(1mmHg=0.133kPa)即可，避免增加出血量和稀释性凝血功能障碍。传统复苏方案为总体积3.5L的液体中包括2L的温暖等张晶体+1.5L的加热胶体液体［11］。虽然目前对于补液成分存有很多争议，缺乏不同液体复苏疗效的随机对照研究，但快速补液维持血压