医疗事故纠纷和解协议书范本（2篇）_第1页
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第1页共1页医疗事故纠纷和解协议书范本申请人：_____姓名：_____，性别：_____，出生年月：____年____月，民族：_____族，工作单位：_____，职业：_____，住址：_____，联系电话：_____。被申请人：____单位名称：_____（要写全称），地址：_____，联系电话：_____。法定代表人（负责人）：_____姓名：_____，职务：_____。申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由____年____月____日，申请人到被申请人处就诊，因_____此致____县（区）卫生局申请人：_________年____月____日附：_____证据材料医疗事故纠纷和解协议书范本（二）甲方：_____医院乙方：_____鉴于患者_____曾于____年____月____日至____年____月_____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。第一条本协议相关数据如下：____市____年度职工平均工资：_____元。____市____年度城镇居民平均生活费：_____元。____市城镇居民最低生活保障金：_____元。第二条赔偿项目及计算方法：_____第三条甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。甲方：_____医院乙方：_____代表：_____代表：_____日期：____

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