头晕和眩晕讲课正式版

头晕和眩晕神经内科王向明

2015年10月头晕、眩晕常见（背痛、头痛）头晕、眩晕和失衡的发生率为5-10%40岁以上人群患病达40%65岁以上人群发病达25%25%急诊患者主诉70岁以上最常见的主诉眩晕占头晕的50%（4-64%）平均年龄40岁女:男=1.5:1流行病学资料半规管/耳石前庭核深感觉视觉动眼神经核小脑前庭眼反射眼震脊髓姿势稳定失衡、前庭性共济失调前庭丘脑/皮质运动感知空间定向眩晕眩晕的症状：姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眩晕）和自主神经（恶心）延髓网状结构自主神经症状头晕头昏眩晕的概念描述头晕的定义dizziness头晕包括眩晕（vertigo）晕厥前（presyncope）–失衡（

disequilibrium）–头重脚轻（light-headedness）–难以描述眩晕的定义眩晕（vertigo）来自拉丁

语，意思为spin，是一种周

围环境运动或自身旋转的感

觉（webster’sdictionary）是对自身平衡觉和空间位象

觉得自我感知错误，感受自

身或外界物体的运动性幻觉，如旋转，升降和倾斜等。晕厥前的病因脑皮质一过性缺血、缺氧站立时发生体位性低血压低血容量：贫血、脱水、感染、药物、血管迷走心源性：心律失常，心衰、心肌梗死失衡的原因任何平衡系统结构的损害视觉脑萎缩小脑病变前庭器官神经病变肌肉骨骼病变最多见的是多感觉缺陷综合征头重脚轻light-headedness非特异性眩晕的临床分类根据病变变位及眩晕性质分类系统性眩晕和非系统性眩晕系统性眩晕分为周围性眩晕和中枢性眩晕非系统性眩晕由前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如贫血，心功能不全，感染，中毒，眼部疾病等等眩晕的临床分类明确病因：中枢性和周围性周围性：是前庭感受器和内听道内前庭神经颅外段病变引起。症状突然，旋转明显，运动或体位变化会加重症状中枢：前庭神经颅内段，前庭神经核，核上纤维，内侧纵束小脑前庭代表区（脑干和小脑）以及大脑皮质病变引起，常伴有局灶神经缺陷。旋转程度轻，不受运动影响在神经耳科门诊中，周围性占50%，中枢性占

10%，不明原因占40%周围性眩晕分类位置性眩晕既可为中枢性，亦可为周围性表现当头处于某一位置时出现，可伴眼震，恶心和呕吐和出汗等，多无耳鸣及听力减退。前者第四脑室肿瘤或囊虫，刺激前庭神经核。后者如良性位置性眩晕，又称迷路耳石病诊断步骤眩晕的诊断如同其他症状详细的病史询问体检（生命体征、心脏）详细的神经系统检查（脑神经、小脑体征）耳科检查（听力、前庭反射、Hallpike征）CT/MRI，BAEP，前庭功能，ENG门诊眩晕问诊要点门诊眩晕问诊要点眩晕-病史的提示70%的病因可由病史提供要对患者的症状进行引导性提问区分：头晕，头昏，眩晕，晕厥，无力，不稳突发明显眩晕（尤其伴耳聋、耳鸣、耳闷、耳痛）为周围性；慢性且症状模糊者多为中枢性眩晕-病史的提示持续数秒为BPPV；持续数分为缺血；持续数小时为Meniere病；持续数小时或数天为前庭神经炎（迷路炎）伴其他脑干/小脑/四肢症状提示中枢性伴意识丧失：晕厥、虚弱和癫痫偏头痛病史、心脑血管危险因子了解服药情况失衡-病史和体检的提示周围性：被要求后也可站立和行走，但更愿意躺下中枢性：有小脑病变者有严重的失衡，难以站立体征-体检的发现生命体征（血压，心律，呼吸）头颈运动神经系统检查（眼震，共济，步态，长束征）耳科检查自发性眼震眼球的节律性震荡慢相—前庭眼反射快相—皮层的纠正主要病因：迷路病变，小脑病变，中毒眼震-病史和体检的提示许多患者为周围性眩晕周围性：总是向一个方向，固定可抑制眼震，多在数天后消失中枢性：方向随凝视方向不同而不同，固定不能抑制眼震，持续超过1-2天小脑体征指鼻实验：dysmetria快复轮替实验：精细动作差反击征小脑语言：语言性共济失调（lingualataxia）不能保持发一个音：phonationataxia宽基步态Romber’s

征复视-病史和体检的提示多提示为中枢性损害也见于周围性内耳或前庭损害周围性和中枢性眩晕的鉴别症状和体征周围性（迷路）中枢性（脑干/小脑）眼震方向单向（快相为双相或单相损害侧的对侧）纯水平眼震少见多见垂直或纯旋无可见转性眼震凝视固定有无眩晕程度重轻旋转方向向快相多变跌到方向向慢相多变周围性和中枢性眩晕的鉴别（续）症状和体征周围性（迷路）中枢性（脑干/小脑）症状持续时间分、时或天可慢性耳鸣/耳聋多见很少见中枢神经系统无很常见症状/体征重要原因感染、炎症血管性、脱髓鞘Meniere病神经元炎、创伤肿瘤缺血、中毒常见眩晕疾患的鉴别诊断持续时间潜伏伴随症状反复互换BPPV＜1min+-++Meniere病min-hr-耳科/迷走++前庭神经炎hr-day-耳科--偏头痛min-hr-头痛+-VBI不定-脑干+-惊恐发作day-mo-精神/迷走+-MShr-day-+--癫痫min-EEG+-TIAmin-hr-脑干+-听神经瘤不定-脑干听神经+/--周围性和中枢性位置性眩晕的鉴别症状/体征周围性中枢性潜伏期0-40sec无持续时间＜1min长适应性有无眼震方向固定,重多变,轻程度严重轻,少恶心重复性不一定一致头晕处理的疗效-经济学策略病史是免费的充分利用体检技巧（Dix-Hallpike）ECG是好朋友

CT/MRI用于该检查者重要的周围性眩晕良性发作性变位性眩晕（50%）前庭神经元炎（25%）Meniere病（10%）迷路炎耳毒性药物中毒其他耳科疾病（迷路瘘、自身免疫性）良性发作性变位性眩晕(BPPV)BPPV是最常见的周围性眩晕症占头晕的20%，老年头晕的50%占周围性眩晕的50%高峰年龄50-70岁(11-84岁)女:男=1.5:1107/10万/年BPPV的症状发作性变位性：变位性(positioning)而非位置性（positional），重要和突出的症状,体位变化相关(躺下、坐起、抬头、低头最容易发生)可无明显体位有关的眩晕主诉头昏,头重脚轻,站立不稳不伴耳鸣或耳聋,也无明显迷走反应持续时间短BPPV的五大特征潜伏期

旋转性眼震短暂适应性互换性BPPV的病因嵴帽沉石症(cupulolithiasis)理论假设管沉石症(canalithiasis)：手术发现游离碳酸钙盐耳石BPPV的诊断病史Dix-Hallpike检查

(每个病人均应检查)

(无须其他检查)位置诱发试验Dix-Hallpike变位性眼震试验位置诱发试验不同BPPV的区别表现后半规管前半规管外半规管诱发坐-头悬坐-头悬平卧-转头眼震方向旋转向上旋转向下水平向地时间＜30s＜30s＞30s潜伏期5-15s5-15s＜3s疲劳试验阳性阳性阴性240例BPPV病人的病因原发外伤后病毒性神经迷路炎椎基底缺血Meniere病手术后其它11843371151016BPPV的治疗Epley耳石复位法Semont

maneuver管石复位法Lempert翻滚复位法注

意充分解释严重颈动脉狭窄颈椎病或关节不稳颈部严重疾病不稳定心脏病BPPV的预后良好40%复发对手法治疗仍有效前庭神经炎Vestibular

Neuritis病毒感染前庭神经元或前庭神经的结果占头晕的9%周围性眩晕的25%1/2起病前2-3周有上呼吸道感染或腹泻史突然发生眩晕、恶心、呕吐、眼震、不稳随体位变化的严重的眩晕1-3天高峰，1-2周内自行缓解前庭神经炎的鉴别诊断单侧前庭病变+耳聋迷路炎：中-重度感觉神经性耳聋迷路卒中：严重感觉神经性耳聋，可有神经体征，有血管性危险因素，异常

MRI淋巴瘘：外伤MENIERE’S

病占周围性眩晕的10%（头晕的5%）好发年龄50岁后男女均等发病反复发作性四联征：严重的周围性眩晕伴呕吐，波动性耳聋（低频），耳闷胀，耳鸣持续1hr-1d没有耳聋难以诊断迷路炎迷路炎前庭中枢性眩晕占眩晕的15%听力正常，基本无耳鸣伴其他神经症状/体征：吞咽障碍、构音障碍、共济失调、复视、面麻木、双侧肢体无力、视物不清病因：小脑和脑干缺血/出血，偏头痛，Ⅳ脑室占位，脑干多发性硬化，伴肿瘤综合征，

wernicke脑病，Arnold-Chiari畸形中枢性眩晕病因分类中枢性眩晕——血管源性后循环缺血（PCI）占中枢性眩晕的80%影响了小脑前下和后下动脉眩晕可为首发或重要症状，但罕为唯一

的症状（前庭迷路梗死，内听动脉梗死）伴有脑干/小脑损害的症状/体征：构音障碍、吞咽障碍、面部麻木、眼球运动异常、肢体运动和感觉异常神经影像学检查（CT急诊检查不敏感）延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）常见原因为小脑后下动脉或椎动脉血栓形成表现为：眩晕，恶心呕吐及眼震；病灶侧软腭，咽喉肌瘫痪;病灶侧共济失调；

horner综合征；交叉性偏身感觉障碍（同侧面部痛温觉缺失，对侧偏身痛温觉减退或丧失）中枢性眩晕——肿瘤中枢性眩晕——肿瘤中枢性眩晕——肿瘤小脑桥脑脚病变中枢性眩晕——脑干或小脑感染中枢性眩晕——药物源性中枢性眩晕——药物源性中枢性眩晕——少见类型偏头痛

migraine偏头痛患者有高发的眩晕，发生眩晕和晕动症分别30%和50%。“慢性不明原因发作性眩晕”的

60%眩晕与头痛（有/无先兆）伴随或先后偏头痛等位发作（老年人、儿童良性发作性眩晕）基底型偏头痛占中枢性眩晕的5-10%，除眩晕外有视觉减退、复视、构音障碍、共济失调和听力减退等，然后为后枕为主的头痛颞叶癫痫：短暂、发作性，伴一过性定向和记忆障碍MS：5%患者起病表现，病程中多见颈性眩晕：颈上神经根受刺激引起的眼震和眩晕；颈动脉窦；椎动脉？家族性周期性共济失调：离子通道病，为发作性眩晕、恶心、呕吐、复视、构音障碍和躯干共济失调，醋氮酰胺有效创伤后眩晕Posttraumatic

Vertigo急性创伤后眩晕：迷路震荡圆窗或卵圆窗瘘导致淋巴漏；中耳气压伤创伤后位置性眩晕：创伤后数天或数周发生；头位变化诱发排除PTSD（创伤后应激综合征）头晕的主要病因头晕的心血管病因占6%的头晕和16%的急诊头晕患者心律失常，心排出量低低血容量，贫血体位性低血压（DM，药物，MSA）心肌缺血心脏和瓣膜病变缺氧血管迷走发作高血压头晕的代谢性病因占头晕的13%包括：药物，低血糖，贫血和甲状腺功能低下药物性氨基糖甙类对毛细胞毒性，导致对称性耳聋、失衡和头晕化疗药苯妥因、卡马西平、安定、苯巴比妥头晕的精神病因占没有明确的神经系统或耳科症状和体征的头晕的50%占所有头晕的16%中老年多见（79%于740例）；多为慢性持续或间断发作性主要见于焦虑（排除反应性）、抑郁、惊恐（惊恐发作、广场恐怖）和躯体化障碍诊断排除性，符合DSM标准头晕评估路径完成病史采集和体检（I）眩

晕其他头晕伴神经症状和体征耳科检查N头外伤Y盯聆/鼓膜正常

听觉症状美尼尔病迷路炎YHallpike（II）NBPPVEpley复位（II）+前庭神经炎--N发热YCT/LP（I）CT/MRI（III）N基底动脉偏头痛肿瘤卒中--+CT（I）骨折

出血

颅高压迷路震荡+--头晕评估路径完成病史采集和体检（I）眩

晕其他头晕异常生命体征脱水

低血容量心律失常感染高血压Y胸痛，胸闷，起博器，高血压等EKG（III）N站立头晕YN体位性低血压氧饱和度

妊娠试验Y用

药N药物血浓度Y神经缺陷CT/MRI（III）Y精神疾患甲状腺