规范营养管理助力患者康复

规范营养管理

助力患者康复华中科技大学同济医学院附属同济医院百廿传承、科学发展：1900年由宝隆医生创建于上海，1955年转迁至武汉，2000年合校于华中科技大学，布局

汉口院区、光谷院区、中法新城院区，开创三院区一体化、同品质管理模式。名医荟萃，平台辉映：院士2名，“973”首席2名，杰青8名，国务院津贴103名；1个WHO培训及研究中心，1个国家医学中心，1个国家临床医学研究中心，3个部级重点实验室，8个国家重点学科、30个国家临床重点专科。聚焦服务、创新驱动：主要医疗服务指标湖北（华中）前茅，全国前列；主持国家重点研发计划9项，国家自然

科学基金八年破千项，获国家级科技二等奖11项。实力引领、社会赞誉：综合实力居华中第一，国内十强；持续保留“全国文明单位”称号，被授予“全国五一劳动奖状”“全国职工职业道德建设十佳单位”

“全国抗击新冠肺炎疫情先进集体”等光荣称号。2主要内容3

营养支持治疗概述

营养规范化管理实践

ESPEN(欧洲肠外与肠内营养学会)

2008最新的理念：From

Care

To

Cure.从支持到治疗。4营养支持疗法（nutrition

support

therapy）营养支持疗法是指在患者饮食不能获取或摄入不足的情况下，通过肠内、外途径补充或提供维持人体必需的营养素，以保护脏器、减少并发症、控制感染及促进机体康复等。支持support补充supplement治疗treatment5营养相关概念◼

营养风险：由于营养问题导致并发症的风险◼

营养不良：是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过

剩所导致的病理状态只要有“营养风险”，即有因营养问题导致并发症的风险，即开始营养治疗。不要等到病人出现营养不良后才实施治疗,

“亡羊补牢”效率低。6老年患者营养不良的危害01住院时间更长ADL下降负性情绪增加治疗依从性降低感染性和非感染性跌倒、骨折的发生率更高并发症增加死亡率更高7重症患者营养支持治疗2016年成人危重症患者营养支持治疗与评估指南8LOGO术前应采用营养风险评分

2002（nutritional

risk

screening

2002，NRS2002）进行全面的营养风险评估。当合并下述任一情况时应视为存

在严重

营养风险：6

个月内体重下降＞10%；疼痛数字评分法

（NRS）评分＞5分；BMI＜18.5；血清白蛋白＜30

g/L，对该类

病人应进行支持治疗，首选肠内营养。术后早期肠内营养可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间，在吻合口的近端进行肠内营养并不增加肠吻合瘘的危险。围手术期进行营养管理对ERAS很有必要营养支持治疗适应症➢

胃肠疾病影响进食：消化道肿瘤、胃肠梗阻、穿孔、肠漏、大部分肠切除术后、肠道急性炎症性疾病➢

大手术后、严重大面积烧伤和多发性骨折、多发性脏器损伤

➢

重症胰腺炎、急性肾衰或多脏器功能衰竭➢

肿瘤放疗、化疗、脏器移植和骨髓移植等➢

因年龄、疾病持续时间的不同需要营养支持的患者

➢

老年患者..10营养支持疗法（nutrition

support

therapy）营养支持方式：肠内营养、肠外营养或两种共用。11肠外营养还是肠内营养？◼

原则：If

the

gut

works

,use

it.当胃肠道功能允许时，应首选肠内营养。◼

国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。◼

肠外营养仅用于：胃肠道完全丧失功能时；胃肠道功能有限，需要补充时12EN护理安全事件输注途径错误Wrong

dose给错患者Wrong

patient输注方法/剂量错误Wrong

method给药配方错误Wrong

drug/Formulation时间错误Wrong

time喂养管位置错误Tube

placement

errors欧洲临床营养和代谢学会

(ESPEN,The

European

Society

for

Clinical

Nutrition

and

Metabolism)美国肠外肠内营养学会

(ASPEN,American

Society

for

Parenteral

and

Enteral

Nutrition)中华医学会肠外肠内营养学分会

(CSPEN,Chinese

Society

for

Parenteral

and

Enteral

Nutrition)日本肠外肠内营养学会

(JSPEN,Japanese

Society

for

Parenteral

and

Enteral

Nutrition)13输注途径错误：喂养管路→气管管路案例分析•PICU的危重婴儿留置

管道•气管切开套管•喂养管道•护士在EN时未注意将喂养管与气切套管连接，将牛奶输入婴儿肺内•婴儿死亡安全提示•连接任何新的设备或输

注前，要认真检查各类

管路，追溯管路的起源14输注途径错误：喂养管路→吸引装置案例分析•患者的喂养管路与密闭式吸痰管的输注湿化液接口连接•肠内营养液输入患者肺内•患者死亡安全提示•强调管路错误连接的风险•加强课程培训输注途径错误：IV→EN案例分析•患儿有胃造瘘管道和静脉给药管路•当家属给患儿更换好患儿病衣时，不小心将静脉管路与胃造瘘管路错误连接•静脉药物输入胃内•未导致不良后果安全提示•告知非临床医护工作人员、病人及其家属•不得随意连接装置或设备•需要连接时必须得到医务人员帮助输注途径错误：导尿管→鼻胃管案例分析•护士发现患者Foley导尿

管未与引流袋连接。导尿

管的一个接口与鼻胃管连

接•鼻胃管内发现尿液•鼻胃管接负压吸引，引流

出300ml尿液•患者生命体征稳定安全提示•告知非临床医护工作人员、病人及其家属不得随意连接装置或设备•需要连接时必须得到医务

人员帮助喂养管留置位置错误：胃管→肺喂养管留置位置错误：胃管→颅内喂养管位置的判断抽出的液体宜使用PH试纸检

测，PH值在2左右，为胃酸注意与气流冲击气道的声音及肠鸣音相区别先嘱病人屏气30s，观察有无气泡，以区别因胃内积气排出导致的气泡产生。然后，嘱病人深呼吸30s，观察有无气泡溢出，密切观察气泡排出与呼吸频率之间的关联，以判断管道是否误入气道。ASPEN关于如何确定喂养管尖端位置的临床实践推荐营养管理，路在何方？我们该怎么做？基于循证，构建肠内管饲护理规范22主要内容营养支持治疗概述营养规范化管理实践23团队组建——多学科协作团队2014年8月，同济医院成立多学科协作营养支持小组多学科协作的团队，更有利于规范化、系统化、个体化地为常见病、多发病患者给予营养支持，提高营养干预的效果NST组织框架顾问：临床专科主任、营养科主任总负责人：护理部副主任1名、专科副主任1名、总护士长1名组长：1名副组长：1名

秘书：1名主要成员组成：医师、营养师、药剂师、营养专科护士等制定临床路径✓

由NST共同制定标准化的围手术期营养干预临床路径精准管理——“四

化”二化Title

in操作标准化here一化干预程序化三化管理安全化四化随访延续化“一化”——干预程序化营养干预五阶梯模式“一化”——干预程序化

Step1：营养风险筛查筛查对象所有胃肠道肿瘤拟行择期手术者筛查时机入院24h内筛查人员营养师&营养护士筛查工具NRS2002筛查量表嵌入HIS系统“一化”——干预程序化

Step1：营养风险筛查◼

NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分◼

结果判断：1、总评分≥3分：（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养风险，需要进一步行综合营养评估。2、总评分＜3分：每周复查。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。3、如果患者被安排有大手术，则要考虑预防性的营养治疗计划以避免大手术所伴随的风险。“一化”——干预程序化

Step2：营养状况综合评定病史采集PG-SGA量表实验室检查膳食调查 身体测量“一化”——干预程序化

Step3：营养干预当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯TPN

PEN+PPNTEN（口服+管饲）饮食+ONS（oral

nutritional

supplements）饮食+营养教育营养干预治疗模式（中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会）“一化”——干预程序化

Step3：营养干预创建“营养角”，设立仿真食物展柜及食物营养成分智能测量称为病人及家属提供健康咨询与宣教指导“一化”——干预程序化多学科营养支持小组共Step3：营养干预同查房关注重点人群制定个体化营养干预方案“一化”——干预程序化

Step3：营养干预（ERAS）术前禁食水“一化”——干预程序化

Step3：营养干预（ERAS）“一化”——干预程序化

Step3：营养干预（ERAS）术前口服碳水化合物有利于减少术前病人的饥饿、口渴，改善患者的主观感受；有利于减轻手术病人烦躁、紧张与焦虑等不良情绪；有助于减少胰岛素抵抗；缓解分解代谢；有助于降低术后炎症反应，促进术后蛋白合成。“一化”——干预程序化ERAS口服营养干预（ONS）——术前Step3：营养干预（ERAS）告别饥肠辘辘术前能量剂12 12 术前能量剂9 3 9 3400-800ml（400kcal）6术前晚22:006术前2h200-400ml（200kcal）ERAS:术前禁食6h，禁水2h“一化”——干预程序化

Step3：营养干预（ERAS）早期进食降低术后感染早期经口进食的好处及目的缩短术后住院时间提供营养物质降低机体高分解代谢反应和胰岛素抵抗减少炎症反应促进蛋白合成和机体恢复

促进肠道运动功能恢复维护肠黏膜功能防止菌群失调和异位“一化”——干预程序化

Step3：营养干预（ERAS）早期进食2017年美国指南：ERAS结直肠择期结直肠术后应立即提供普通饮食推荐等级:强烈建议，1

b调整：目前结直肠手术患者术后第1天即开始给予流食+口服营养制剂“一化”——干预程序化Step3：营养干预（ERAS）早期进食没有恶心、呕吐1st

d 2st

d2h2hsipping

5-10

ml

of

water

each

time+or+sipping

20ml

each

time 米汤200ml米汤不限量术后2h开始喝水，每次5-10ml,一天多次，以病人不感到口干为宜口服营养制剂1包（麦芽糊精50g），少量多次冲水口服sipping

20ml

each

time未通气：口服营养制剂2包（麦芽糊精100g）通气：改为营养制剂1包（低脂营养制剂）少量多次冲水口服“一化”——干预程序化

Step3：营养干预（ERAS）早期进食3st

d肠道功能恢复 4st

d++口服低脂营养制剂，提供能量约450千卡稀饭600ml口服高蛋白营养制剂，提供能量约500千卡半流食800ml加速康复优秀案例病人为‘加速康复外科团队“点赞”“病人术后4天符合出院标准 病人术后6天符合出院标准46% 30.5%结肠癌2017年ERAS病人本案例平均住院总费

用（元）86273.3746554.28胃癌2017年病人本案例平均住院总费

用（元）99295.6969043.13“一化”——干预程序化

Step3：营养干预（危重症患者）肠内营养干预——开展盲插鼻肠管技术疑难病例分享一一例十二指肠先天性扭转直肠术后病人，并发不全性肠梗阻，给予盲插鼻肠管至空肠进行胃肠减压和营养支持案例疑难病例分享二术后并发十二指肠瘘病人，给予盲插鼻肠管肠内营养支持，瘘口愈合，康复出院。疑难病例分享三远端胃大部切除术后并发十二指肠残端瘘病人，盲插鼻肠管至输入袢，给予肠内营养支持，瘘口愈合，康复出院。“一化”——干预程序化

Step4：营养监测专职营养护士每日对营养状况跟踪与监测“一化”——干预程序化规范化随访——保障延续营养管理Step5：跟踪随访H2H模式ToHospitalHome个体化出院指导01系统化电话随访02信息化自我管理03人性化居家服务04“二化”——操作标准化规范肠内营养护理⚫给药前后⚫鼻饲前后⚫定时冲洗六度⚫角度：30~45°⚫温度：室温或酌情加热⚫浓度：由低到高三冲洗⚫速度：30ml/h起⚫清洁度一注意⚫适应度⚫监测胃内残留量第四版肠内营养耐受性评分表“二化”——操作标准化制作肠内营养操作手册与视频“二化”——操作标准化完善设备与设施◼

全院肠内营养输注床泵比达到100%，以保证肠内营养操作的有效实施◼

全院共有人体成分分析仪4台，其中营养科2台，便于开展患者营养监测，有效实施营养干预“二化”——操作标准化人员培训是实现标准化的保障一级培训

核心成员二级培训

专业小组成员三级培训

病区护理人员“二化”——操作标准化形式多样的活动提高培训的效果营养沙龙辩论赛微课堂营养学院专题讲座病例讨论工作坊 系统化课程“三化”——管理安全化护理三级质控，是确保肠内营养安全输注的基石护理部——

制定“肠内营养安全输注”诵读制度，“盲插鼻肠管置管规范”，全院培训，严格落实“上传下达”，严格落实诵读制度！“三化”——管理安全化护理三级质控，确保肠内营养安全输注外

科——

总护士长组织每季度质控查房，持续整改落实“三化”——管理安全化护理三级质控，确保肠内营养安全输注专

科——护士长5次查房督导严格按规范落实“三化我