围手术期肝功能维护的临床思维

围术期肝功能维护的临床思维肝功能维护的必要性01

围术期肝损伤的预防04肝功能不全的临床表现03内容大纲肝功能不全的危险因素02必要性随着医学技术的发展，越来越多的肝功能障碍病人可接受手术治疗手术创伤、麻醉、应激及严重感染等均会导致围手术期肝脏损害围手术期严密监测病人的肝功能变化，可避免诱发和加重肝脏损害，确保安全度过围手术期现状术前准备的不完善可以导致良好的手术技巧不能在术后顺利康复中体现专科化医护合作模式的改变患者安全需求护理学科内涵的提升护理的专科化必要性促进患者康复，改善预后，恢复正常功能！医护一体化:护士的协同能力SBAR:较深的专科水平概述肝功能衰竭是肝功能不全的晚期阶段，主要的临床表现为肝性脑病和肾功能衰竭（肝肾综合征）。严重的肝实质细胞和Kupffer细胞功能障碍可导致肝功能不全各种肝损害因素可引起不同程度的肝细胞损伤和肝功能障碍进一步进一步围手术期肝功能不全术前肝功能正常：多表现为自限性，程度较轻，可自行缓解。多为胆红素生成过多、肝细胞损伤及胆道梗阻。术前肝功能不全：手术的打击或围手术期处理不当，可加重肝功能损害甚至发展至肝功能衰竭。脓毒症相关肝功能障碍：病理生理学机制包括感染、药物、代谢紊乱、炎症反应，可表现为缺血性肝病、胆汁淤积和高胆红素血症。肿瘤及遗传缺陷感染：寄生虫、病毒、钩

端螺旋体、细菌营养不足：缺乏胆碱、甲硫氨酸时，引起肝脂肪性变化学药品中毒：如四氯化碳、氯仿、磷、锑、砷剂等免疫功能异常：体液免疫和细胞免疫肝功能不全胆道阻塞：胆汁的损害作用和胆管压迫，引起肝细胞变性和坏死。危险因素危险因素应激因素导致的胆汁淤积是肝功能损伤的罪魁祸首胆汁淤积肝硬化肝炎外科手术全胃肠

外营养妊娠休克、全

身性感染药物、激素肝内胆

管病变胆红素水平是与肝脏手术预后相关的独立危险因素，是预测手术危险性的重要指标之一，胆红素水平升高影响术后并发症的发生率和死亡率。危险因素术前因素评估不足准备不足术中因素缺血再灌注方法不规范肝切范围大

术后因素药物感染全胃肠外营养肝脏手术围手术期肝功能的维护是一项综合工程术前、术中、术后的肝脏功能保护不断提出新思路、开发新方法。注重并且细致的洞察疾病和患者的机体情况，重视那些肝脏基础基本的患者1、肝功能不全使得体内的胆红素代谢异常引起患者出现“三黄”症状，即脸黄、尿黄、巩膜发黄。临床表现2、肝功能异常导致脂肪代谢异常，致使血浆游离脂肪酸及甘油三酯增高，患者容易患上脂肪肝。临床表现3、肝功能不全导致雌激素代谢异常，表现为性欲减退、月经失调、皮肤小动脉扩张，出现蜘蛛痣、肝掌4、肝功能不全导致维生素类代谢异常，缺乏维生素可致夜盲、皮肤粗糙、唇舌炎症、浮肿、皮肤出血、骨质疏松等症状6、肝功能不全消化功能异常，引发食欲不振、恶心呕吐、厌油腻、腹痛、腹胀、腹水等症状5、肝功能不全导致血小板数量及功能异常引起患者会出现牙龈出血、鼻出血等症状临床表现预防手术创伤、麻醉、应激及严重感染等均会导致肝脏损害。预防手术肝损伤的三个策略合理用药准确评估手术方式肝损伤预防一、合理选择药物治疗围术期应用药物能降低术后肝功能损伤的风险提升术前肝功能减轻术中炎症反应及缺血再灌注损伤防治术后肝功能下降预防术后：1.针对性地应用保肝药物：保护肝脏缺血再灌注自由基清除剂的应用钙拮抗剂的应用抗脂质过氧化剂的的应用抑制细胞凋亡药物甘草酸制剂是学术界高度认可的保肝药物，被列入多个治疗指南评估肝功能评估对于肝脏手术术前评价、肝损伤评价及治疗效果评价意义重大，对制定手术方案、判断预后非常重要肝功能评估也是保护剩余肝脏能足以支撑到有效肝细胞增生的出现科学管理要求有数据可以分析、有指标可以控制二、评估肝功能的评估：静态检验动态检验全身评估相关器官功能评估评价指标1、静态检验——生化指标1.1反映肝实质坏死炎症的指标：

主要包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）,其中ALT是最常用的敏感指标（超过100u/L，嘱患者注意休息并给予护肝药物至转氨酶将至100u/L以下）1.2反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标：胆红素代谢：总胆红素(TBIL)、直接和间接胆红素、尿胆红素、尿胆原、胆汁淤积：碱性磷酸酶（ALP）、Y-谷氨酰转肽酶（Y-GT）、5‘-核苷

酸酶（5‘-NT）

总胆汁酸（TBA）当肝功能损害时，其升高往往比胆红素早而明显，因此能更敏感地反映肝损害。1.3反映肝脏合成功能的指标：主要包括白蛋白（ALB）、前白蛋白（PALB）、胆碱酯酶（CHE）及凝血酶原时间（PT）和活动度

前白蛋白（PALB）能反映肝脏合成和分泌蛋白质的功能，可作为肝功能损害的早期指标以及提示一些疾病的变化与预后(因半衰期短仅为1.9天，所以灵敏度高于白蛋白）

胆碱酯酶（CHE）比较敏感，可查出99%的肝脏疾病，与肝硬化分级相关（肝脏功能损害时唯一下降的酶，血清浓度的变化可以反应肝脏的蛋白合成功能）评价指标评价指标1.4反映肝纤维化的指标：

主要包括Ⅲ型前胶原（PⅢP）、Ⅳ型胶原透明质酸（HA）、层连蛋白（LN）等，这些指标可以协助诊断肝纤维化和早期肝硬化1.5反映凝血功能的指标：主要包括凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）、肝促凝血活酶试验（HPT）2、动态检验——肝功能定量指标(2.1)选择仅在肝脏代谢或清除的外源性物质，经静脉注射后测定其在某些特定时段的清除率。如吲哚菁绿（ICG）

排泄试验评价指标评价指标ICG静脉注入体内后即与血浆蛋白结合，随血液循环迅速分布于全身血管内，高效、高选择地被肝细胞摄取，又从肝细胞以原形排泄到胆汁中，不参与体内化学反应，无肠肝循环，静注20min后约有97％从血中排除(ICG试验最好在早晨空腹时进行，如果无法做到也应该让患者安静卧床30分钟以上，且应该在不同的日期重复检查几次）

吲哚菁绿试验（ICG）：反映肝脏血液灌注、代谢功能、白蛋白合成、尿素合成等，主要反映肝脏的合成功能<10%10%~20%20%~30%>30%ICG15分钟排泄率可切除2个以上肝段或30%以上肝组织切除一个肝段，风险也较大，TACE治疗应慎重仅能切除一个肝段或最多15%的肝组织禁忌TACE治疗或肝切除吲哚氰绿（ICG）

排泄试验预防评价指标2、动态检验——评估模型(2.2)2.2.1肝功能Child-Pugh分级

是评价肝脏储备功能的一种半定量方法和肝硬化程度的良好指标，并一直用作手术方法选择和预后评估的依据。由白蛋白、腹水、肝性脑病分期、总胆红素以及血浆PT五项指标组成。总和最低分为5分，最高分为15分，根据总分和多少将肝脏储备功能分为A、B、C三级，分数越高，肝脏储备功能越差，分级越高，病情越重1分2分3分肝性脑病（级）无1～2度3～4度腹水无轻度中重度总胆红（umol/L）<3434-51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28PT延长（秒）<44-6>6分级：A级5～6分，B级7～9分，C级10～15分Child-Pugh分级PA、CHE和TBA联合Child－Pugh分级有助于临床肝硬化病情的判断，可作为早期肝脏损伤检测的灵敏指标，值得临床重视和应用评价指标评价指标Child-PughA级：肝脏功能代偿肝切除Child-PughB级：肝脏功能失代偿，改善病人情况后能耐受25%的肝切除术肝切除Child-PughC级：肝脏功能严重失代偿，术后发生肝功能衰竭的风险较大不适合任何术式的肝切除BechmannLP,JochumC,KocabayogluP.Cytokeratin18-basedmodificationoftheMELDscoreimprovespredictionofspontaneoussurvivalafteracuteliverinjury[J].JHepatol,2010,53:639-647.Child-Pugh分级的最大优点在于采用评分法估计肝功能的状况，使原来独立的指标得以全面考虑，从而不至于受一个指标过大的影响适应证慎重禁忌证评价指标2.2.2终末期肝病评估模型（MELD）评分系统：

MELD评分包括血清胆红素、血清肌酐、INR（凝血酶原时间国际标准化比值）3个客观指标，还有肝硬化的病因。MELD评分能够很好地反应肝功能贮备功能，已被广泛应用于评估肝硬化病人的预后和肝移植病人术前的筛选计算公式：MELD计分=9.57×In(血清肌酐)+3.78×In(血清胆红素)+11.2×In(INR)+6.43×(肝硬化之病因：酒精性、胆汁淤积性为0，其余为1)评分<18分者术后并发症少，预后良好评分≧18分者术后并发症多评分>12应列入肝移植名单，评分越高手术的紧迫性越高(肝移植的金标准）评价指标MELD和Child-Pugh分级两种评分系统对在剔除食道静脉曲张大出血死亡的风险后，对肝硬化患者病情及预后的预测准确性提高，其短期内生存(3个月)预测准确性更高。评价指标2.2.3急性生理功能和慢性健康状况评分（APACHE）：APACHE评分到2006年已经发展到了第4版，APACHEⅡ已广泛用于肝功能评估和指导手术治疗，可较好地预测肝移植病人在ICU停留时间。与Child-Pugh分级、MELD评分比较，APACHEⅡ预测原位肝移植的早期病死率最有效评价指标2、动态检验——影像学评估（2.3）通过B超､CT､MRI检查显示的肝脏形态特征､肝脏脉管结构､门腔侧支循环及肝脏血流改变等影像学表现可判断肝实质病变的性质和程度,并间接推断肝脏储备功能及肝脏手术的安全性B超､CT､MRI等影像学检查显示重度肝硬化､脂肪肝､门腔侧支循环显著扩张､门静脉向肝血流量减低或呈逆肝血流，提示患者肝脏储备功能低下，应慎重评估其肝脏手术的安全性2.3.1B超：

可以进行门静脉血流动力学检测，观察有无门静脉高压情况。B超在肝硬化失代偿期主要症状为肝功能损害及门脉高压症，表现为门静脉脾静脉增宽及脾大和(或)腹水。门静脉主干内径>1.3cm,脾静脉内径>0.9cm为门脉高压判定指标，食管静脉曲张程度与Child分级呈正相关，肝功能分级越差,食管静脉曲张程度越重评价指标在组织内产生剪切波测量它的传播速度VS组织硬度

E∝VS22.3.2.瞬时弹性成像(FibroScan，FS)

--肝纤维化程度是一种无创的可重复性的测量肝组织纤维化程度的新方法。对肝脏的硬度进行检测应用瞬时弹性剪切波软组织的硬度值与弹性剪切波在组织中的传播速度有关

组织硬度越大，剪切波的传播速度越快.

肝脏移植供体的脂肪变程度与原发性移植无功能密切相关肝脏切除术脂肪变性是术后并发症和死亡的风险因子CAP测量在肝脏手术术前的潜在应用[1]LeeSH,JooDJ,KimSU,eta1.Graftfunctionmeasuredbytransientelastographyinlivingdonorlivertransplantation:preliminary[J].TransplantProc,2013,45(8):3028—3031．，优点

①无创无痛无需采血，无需肝穿，无痛便能检测出肝脏纤维化程度，减少肝穿的次数。②快速简便全过程只需要5分钟，检查结果立即显示。③易重复可根据需要反复进行，对身体无副作用。④安全使用各类人群。⑤准确相对于传统的肝穿来说，该仪器对同一部位测量10次，取中位数。⑥即时检测完毕后就能得到结果，快速量化肝脏硬度。评价指标2.3.3CTCT能测定肝脏容积，但CT报告的仅仅是体积而非功能，这也是利用CT技术评价肝功能的瓶颈所在。虽然CT肝脏体积测量仍是常规检查项目，但实际中的肝功能仍需依赖临床医师的个人经验或其他评估方式。

肝硬化CT分级与Child-Pugh分级具有互补性，肝硬化CT分级越高,生存时间越短,可以作为临床肝癌术前评估肝储备功能和判断预后的重要指标之一。

肝硬化CT分级方法:I级:肝脏形态正常或轻度变形,脾不大,亦无其他门静脉高压征;II级:肝容积略缩小,肝局部有萎缩,脾轻度增大,或有2-3项轻度门静脉高

压征；III级:肝实质密度不均,呈结节状,肝边缘不光整,肝裂增宽,肝形态失常,

肝容积缩小,有3-4项门静脉高压征并有少量腹腔积液;Ⅳ级:肝实质密度不均,可见明显结节,肝边缘不光整,呈“锯齿”状,肝

裂明显增宽>2cm,肝容积明显缩小,有明显的门静脉高压征(4项

以上)并有大量腹腔积液。评价指标超薄层CT扫描和虚拟肝切除软件可以获得真实的肝脏三维重建图像。有利于评估病灶的解剖部位及其与肝内外大血管、大胆

管的关系；可以准确计算预期肝切除后的剩余肝体积，制定合理的

手术切除范围。对于正常肝脏，剩余肝体积占全肝体积的百分比≥25%；

而对于肝硬化的肝脏，剩余肝体积占全肝体积的百分比

应≥50%。评价指标0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工，但不能从事较重的体力活动

2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半日间时间可以起床活动3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅

4分:

卧床不起，生活不能自理5分:

死亡3.全身状态评估——PS评分活动状态是从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力的指标。3.2心血管系统评估：超声心动图

肝功能不全患者常伴有高血流动力循环状态，血管活性物质缺乏，动静脉分流和组织缺氧相关3.3呼吸系统的评估：

呼吸系统障碍会导致低氧血症，造成肝脏缺氧性血管收缩反应，会导致肝功能损害，影响术后患者预后3.4凝血系统评估：

术前补充维生素K对凝血异常患者有重要意义，必要时输注新鲜冰冻血浆(FFP)5～8ml/kg预防三、处理好可能导致肝损伤的合并疾病糖尿病（肝功能衰竭时，肝脏糖原储备不足，加上糖异生障碍，容易发生低血糖）活动性肝炎肝血吸虫病四、合理进行术前辅助治疗梗阻性黄疸术前减黄（ENBD\PTCD)选择性门静脉栓塞(ALPPS)预防

五、术中：5.1麻醉：维持围术期的血流动力学稳定是重要环节

麻醉期间加强监测，保持循环稳定和重要器官的灌流，控制通气期间防止低氧血症、酸中毒和过度通气围手术期应尽量停用对肝脏有损害作用的药物对于肝功能障碍病人，尽量选择对肝功能影响小的麻醉药物肝功能处于代偿期的病人，可以应用标准剂量药物预防肝功能异常注意麻醉药的量5.2.手术操作：5.2.1手术方式：制定合理的手术方案，尽可能保留残余肝

组织，缩短手术时间，减少术中出血，减轻机体损害，避

免不必要的手术探查预防精准肝切除：是一种全新的外科理念和技术体系一系列现代技术现代科学理论和技术的整合应用与集成创新追求1.最小肝脏侵袭2.最大肝脏保护3.最佳康复效果5.2.2维持术中正常范围体温：手术床附加保温毯，头部红外线辐射(37—42℃)加温处理大部分液体和部分血制品通过输液加温器升温后输入用温水冲洗腹腔，注意控制体温呼吸道采用管内管式呼吸螺纹回路和湿化过滤器预防。5.2.3

若凝血功能异常，须及时应用新鲜血浆或补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物等改善凝血功能目前临床已广泛采用肝门血流阻断或称入肝血流阻断(PTC)，

可明显减少肝切除期间出血在肝硬化门脉高压患者的肝切除期间，可以采用低中心静

脉压(LCVP)技术，控制中心静脉压2～5mmHg，可减少

术中出血效果5.2.4应充分有效引流，以防术后创面感染预防预防六、营养支持，保护全身脏器：

术前糖耐量异常患者可术前考虑静脉营养考虑术后患者肠蠕动功能低下残留在大肠内容物产氨导致肝脏代谢负荷增加，所以术前2-3天给予乳果糖口服，术前一晚未充分排便者给予清洁灌肠预防六、营养支持，保护全身脏器：胃肠道结构和功能允许，优先考虑术后早期肠内营养以

利于恢复病人的营养和免疫状态当肠内营养无法实施时，可以使用肠外营养，或两者联

合应用以满足病人的营养需求长期行肠外营养，可引起胆汁淤积综合征。围手术期肠外营养持续时间不宜过长，发现胆汁淤积综合征，必须立即停用预防营养支持的基本原则：重度营养不良,大型择期手术的病人术前应给予7～10d的

营养支持营养支持治疗应当避开应激高峰期（术后1-3d）,并注意

对脏器的保护肠内营养和肠外营养的实施应当建立在合理的输入通路基

础之上注意选择合适的营养制剂,逐渐增加营养液的浓度(从1