第十章-淋巴瘤

第十章淋巴瘤吉林医药(yīyào)学院姚秀宇第一页，共七十五页。精选ppt淋巴瘤概述(ɡàishù)是免疫系统的恶性肿瘤。以实体瘤形式(xíngshì)生长于淋巴组织丰富的组织器官中(淋巴结、扁桃体、脾及骨髓)累及血液及骨髓时可形成淋巴细胞白血病，累及皮肤时可表现蕈样肉芽肿病或红皮病

第二页，共七十五页。精选ppt霍奇金病(HL)非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)发病年龄20一40岁为多见(约占50％左右)我国淋巴瘤的死亡率居恶性肿瘤死亡的第11—13位。城市的发病率高于农村。HD仅占淋巴瘤的8％一11％分类(fēnlèi)第三页，共七十五页。精选ppt病因(bìngyīn)和发病机制

EB病毒：（DNA疱疹病毒）逆转录病毒：人类T细胞(xìbāo)白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-Ⅰ)HTLV-Ⅱ与T细胞(xìbāo)皮肤淋巴瘤蕈样肉芽肿病的发病有关。幽门螺杆菌病毒－胃粘膜淋巴瘤免疫功能：遗传性或获得性免疫缺陷患者、器官移植后长期应用免疫抑制剂、干燥综合征淋巴瘤发率高第四页，共七十五页。精选ppt病理(bìnglǐ)和分类

一、霍奇金病(HodgkindiseaseHL)：在多形性、炎症浸润性背景上找到R-S细胞为特征，伴毛细血管增生(zēngshēng)和不同程度纤维化。二、非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkinlymphomaNHL)：第五页，共七十五页。精选ppt病理变化部位:早期(zǎoqī)颈部和锁骨上淋巴结最为常见,其次为纵隔和腹膜后、主动脉旁淋巴结，晚期可累及脾、肝、骨髓。肉眼观:病变淋巴结肿大，早期无粘连，可活动。随着病情的发展，相邻的淋巴结相互粘连，有时，直径可达10cm以上，不易推动，随着纤维化的增加，肿块由软变硬。肿块往往呈结节状，切面灰白色呈鱼肉状，可有黄色的灶性坏死。镜下观:肿瘤(zhǒngliú)成分反应(fǎnyìng)成分（如图）第六页，共七十五页。精选ppt第七页，共七十五页。精选ppt第八页，共七十五页。精选ppt霍奇金淋巴瘤的组成(zǔchénɡ)成分肿瘤(zhǒngliú)细胞成分----R-S细胞。反应成分----淋巴细胞，嗜酸性粒细胞，组织细胞等。第九页，共七十五页。精选ppt肿瘤(zhǒngliú)细胞(R-S细胞)典型R-S细胞:

瘤细胞呈椭圆形，直径20~50μm,胞浆丰富,细胞核圆形或椭圆形,呈双叶或多叶状，似双核或多核细胞.染色质粗糙，沿核膜聚集呈块状，核膜厚而清楚(qīngchu)，核内有一非常大的、嗜酸性的中位核仁，周围有空晕.第十页，共七十五页。精选ppt1、镜影细胞第十一页，共七十五页。精选ppt镜影细胞第十二页，共七十五页。精选ppt2、单核R—S细胞核分裂核分裂第十三页，共七十五页。精选ppt单核R—S细胞(xìbāo)及干尸细胞(xìbāo)单核R-S细胞(xìbāo)干尸(ɡànshī)细胞单个核双核仁淋巴细胞第十四页，共七十五页。精选ppt3.变异(biànyì)R-S细胞腔隙型细胞（陷窝细胞）：40-50um，胞浆丰富空亮，核多叶而皱折，染色质稀疏，核仁多个(duōɡè)，较典型的R-S细胞小。“爆米花细胞”：为多核细胞，细胞核皱折形成(xíngchéng)多叶状，染色质细，核仁小，多个，胞浆淡染。多形性或未分化的R-S细胞：瘤细胞体积及核体积都较大，大小不规则，核内染色质粗，有明显大核仁。核分裂相多见。第十五页，共七十五页。精选ppt腔隙细胞（陷窝细胞(xìbāo)）第十六页，共七十五页。精选ppt爆米花细胞多倍体型R-S细胞。胞浆嗜碱性，核呈分叶状。第十七页，共七十五页。精选ppt炎性细胞(xìbāo)淋巴细胞，浆细胞嗜中性粒细胞嗜酸性(suānxìnɡ)粒细胞组织细胞，上皮样细胞随病情进展逐渐(zhújiàn)减少纤维间质纤维组织嗜酸性无定型物质随病情进展逐渐增多

反应性成分组成的背景可反映机体对肿瘤的免疫状态，与本病的分型和预后有十分密切的关系。非肿瘤成分第十八页，共七十五页。精选ppt霍奇金淋巴瘤的非肿瘤(zhǒngliú)成分嗜酸性(suānxìnɡ)粒细胞淋巴细胞第十九页，共七十五页。精选ppt组织学分类(fēnlèi)1、结节硬化型—以腔隙细胞为主，有少量典型R-S细胞2、淋巴细胞为主型—以爆米花细胞为主，少见(shǎojiàn)典型R-S细胞3、混合细胞型—有各种霍奇金细胞和相当多典型的R-S细胞4、淋巴细胞减少型—有少量R-S细胞和变异的多形性R-S细胞淋巴细胞为主型混合(hùnhé)细胞型结节硬化型淋巴细胞减少型第二十页，共七十五页。精选ppt1.结节(jiéjié)硬化型此型晚期肿大的淋巴结被宽大的胶原束（偏光(piānɡuānɡ)显微镜下呈双折光性）分割成境界清楚的结节.在硬化结节内，有较多的腔隙细胞和少量典型的R-S细胞。早期，纤维化不明显，在富于淋巴细胞的背景中可见散在的腔隙型细胞，称细胞期。第二十一页，共七十五页。精选ppt结节(jiéjié)硬化型宽大(kuāndà)的胶原束第二十二页，共七十五页。精选ppt结节(jiéjié)硬化型双折光(zhéguāng)性第二十三页，共七十五页。精选ppt霍奇金淋巴瘤的非肿瘤(zhǒngliú)成分嗜酸性(suānxìnɡ)粒细胞淋巴细胞第二十四页，共七十五页。精选ppt结节(jiéjié)硬化型嗜酸性无定性(dìngxìng)物质腔隙细胞(xìbāo)嗜中性白细胞第二十五页，共七十五页。精选ppt2.混合(hùnhé)细胞型可见散在的霍奇金细胞与数量相当多的典型的R-S细胞。可有嗜酸性无定型物质沉积(chénjī)，有灶性坏死，坏死周围有纤维化，但不呈双折光性。有时可见众多的上皮样细胞团。第二十六页，共七十五页。精选ppt第二十七页，共七十五页。精选ppt3.淋巴细胞减少(jiǎnshǎo)型:

淋巴细胞的数量减少,而R-S细胞或其变异型的多形性R-S细胞相对较多。弥漫纤维化型

不规则的非双折光性网状纤维增加，无定形蛋白物质沉积。常有坏死，有少数诊断性R-S细胞。网状细胞型

细胞丰富，由多数多形性R-S细胞和少量诊断性R-S细胞组成，甚至可见到梭性肿瘤细胞。背景(bèijǐng)细胞减少，坏死区广泛。第二十八页，共七十五页。精选ppt淋巴细胞减少(jiǎnshǎo)型多形性未分化(fēnhuà)细胞不规则非双折光(zhéguāng)性网状纤维

淋巴细胞减少，有双核、多核R-S细胞，后者体积大，形状不规则，胞浆丰富。核多，核仁清楚，但非红染。分裂相典型R-S细胞第二十九页，共七十五页。精选ppt结节亚型

病灶(bìngzào)呈模糊的大而深染的结节分布。结节内淋巴细胞背景上分布着散在的上皮样细胞和“爆米花”细胞。典型的R-S细胞少见。弥漫亚型

由结节亚型转变而来，细胞成分相同，临床特点相似，但无结节状生长；是早期的混合细胞型，镜下见霍奇金细胞以及少量的诊断(zhěnduàn)性R-S细胞散在分布于小淋巴细胞或组织细胞为主的背景中。4.淋巴细胞为主型第三十页，共七十五页。精选ppt淋巴细胞为主型淋巴细胞爆米花细胞(xìbāo)单核R-S细胞(xìbāo)上皮样细胞(xìbāo)第三十一页，共七十五页。精选ppt结节硬化型：细胞期—结节形成(xíngchéng)—融合—纤维化发展,不转变为其它类型,预后相对较好。淋巴细胞为主型:病变局限,预后最好。混合细胞型:有播散倾向,预后相对较差。淋巴细胞减少型:可进展为非霍奇金淋巴瘤和白血病,预后差。5.各组织学亚型之间的转变(zhuǎnbiàn)第三十二页，共七十五页。精选ppt是淋巴组织原发性肿瘤，起源于一个或一组淋巴结，然后(ránhòu)扩散至相临的淋巴结。大多数病例的肿瘤细胞属于B淋巴细胞。(一)霍奇金淋巴瘤(p237)（Hodgkinlymphoma,HL)第三十三页，共七十五页。精选ppt霍奇金淋巴瘤基本(jīběn)特点基本(jīběn)特点1.临床上病变往往从一个或一组淋巴结开始,逐渐由邻近的淋巴结向远处(yuǎnchǔ)扩散.2.原发于结外的霍奇金淋巴瘤极少见.3.瘤细胞成分多样,含有一种独特的瘤巨细胞即Reed-Sternberg细胞(R-S细胞).4.常有多量的反应细胞浸润和纤维化.第三十四页，共七十五页。精选ppt霍奇金淋巴瘤患儿第三十五页，共七十五页。精选ppt第三十六页，共七十五页。精选ppt特点：淋巴(línbā)结其切面外观呈鱼肉样.镜下正常淋巴(línbā)结结构破坏，淋巴(línbā)滤泡和淋巴(línbā)窦可消失，排列紧密，大部分为Ｂ细胞性。增生或浸润的瘤细胞成分单一。非霍奇金淋巴瘤第三十七页，共七十五页。精选ppt恶性(èxìng)淋巴瘤NHL第三十八页，共七十五页。精选pptNHL淋巴结构(jiégòu)紊乱，以形态均一、中等分化的淋巴瘤细胞增生为主。

第三十九页，共七十五页。精选ppt第四十页，共七十五页。精选ppt低度恶性中度恶性高度恶性A.小淋巴细胞型D.滤泡性大细胞型H.免疫母细胞型B.滤泡性E.弥漫性I.淋巴母细胞型小裂细胞型小裂细胞型J.小无裂细胞型C.滤泡性小裂细胞F.弥漫性小细胞（Burkitt‘s）与大细胞混合与大细胞混合型G.弥漫性大细胞型非霍奇金淋巴瘤（NHL）

1982年美国国立(ɡuólì)癌症研究所制定了NHL国际工作分型(IWF)第四十一页，共七十五页。精选ppt非霍奇金淋巴瘤（NHL）

2000年WHO提出了淋巴组织分型方案。该方案考虑了形态学特点，也反映了应用单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学等新技术，对淋巴瘤的新认识，和确定(quèdìng)的新病种。方法是按照Ｂ、Ｔ及ＮＫ细胞进行分类第四十二页，共七十五页。精选ppt以下是WHO(2000)分型方案(fāngàn)中较常见的淋巴瘤亚型

(1)边缘带淋巴瘤(2)皮肤T细胞淋巴瘤，Sézary综合征(3)外套细胞淋巴瘤(4)周围性T细胞淋巴瘤(5)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(6)血管中心性淋巴瘤(7)小肠(xiǎocháng)T细胞性淋巴瘤(8)间变性大细胞型淋巴瘤(9)成人T细胞白血病／淋巴瘤第四十三页，共七十五页。精选ppt第四十四页，共七十五页。精选pptSézarySézary细胞大小不等，一个(yīɡè)小型Sézary细胞核凹陷、深染，胞浆量少，相当于小淋巴细胞大小。两个大型Sézary细胞，胞核呈分叶状，核染色质较细致。

第四十五页，共七十五页。精选ppt神经(shénjīng)母细胞淋巴瘤片中可见几个细胞胞浆融合在一起。该细胞核较大，染色质致密(zhìmì)，边缘不太整齐；浆浅蓝，界限不清核浆上均有空泡。

第四十六页，共七十五页。精选ppt占淋巴瘤80-90%成人：弥漫性大BC淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、慢性LC性白血病、外周T淋巴瘤儿童、青少年：急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤结外淋巴瘤：粘膜相关淋巴瘤：胃肠道、涎腺、肺NK/T细胞(xìbāo)淋巴瘤：中线面部二、非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma，NHL）第四十七页，共七十五页。精选ppt霍奇金淋巴瘤基本(jīběn)特点基本(jīběn)特点1.临床上病变常累及结外淋巴(línbā)组织，往往跳跃性播散2.越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移，为侵袭性，发展迅速。3.瘤细胞成分单一。排列紧密4正常淋巴结结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦可消失第四十八页，共七十五页。精选ppt临床表现(HD)

多见于青年．儿童少见无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大(60-80％)，左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。触诊有软骨样感觉，如淋巴结压迫神经、邻近器官，引起相应(xiāngyīng)压迫症状原因不明的持续或周期性发热（30-50％)年龄稍大．男性较多，病变较为弥散第四十九页，共七十五页。精选ppt局部及全身皮肤痉痒：年轻(niánqīng)、女性侵犯各系统或器官：如脾大、肝实质受侵、肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏、及脊髓压迫症等饮酒后引起淋巴结疼痛，这是HD特有的带状疮疹好发于HD，约占5-16％：

第五十页，共七十五页。精选ppt临床表现(NHL)可见于各年龄，随年龄增长发病增多，男>女无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，易侵犯纵隔；相应压迫症状。发热、消瘦、盗汗等全身症状：晚期或弥散者一般发展迅速(xùnsù)，易发生远处播散：第五十一页，共七十五页。精选ppt咽淋巴环病变：10-15％．软腭、扁桃体、鼻腔及鼻窦、吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结大。结外侵犯倾向：胃肠道、骨髓、中枢神经系统(xìtǒng)、肝、脾、肺门及纵膈、肺部浸润或(和)胸腔积液、心包及心脏、骨骼、皮肤、肾脏第五十二页，共七十五页。精选ppt第五十三页，共七十五页。精选pptBurkitt‘s淋巴瘤52岁男性右下颌(xiàhé)肿物第五十四页，共七十五页。精选ppt第五十五页，共七十五页。精选pptSézary皮肤组织中有Sézary细胞浸润，可见(kějiàn)Pautrier微脓肿。

第五十六页，共七十五页。精选ppt实验室检查(jiǎnchá)(HD)

血象：常有轻、中等贫血．少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。约l／5患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓被广泛浸润(jìnrùn)或发生脾功能亢进时、可有全血细胞减少第五十七页，共七十五页。精选ppt骨髓大多为非特异性,找到R-S细胞对诊断有助R-S细胞大小不一，多数较大，形态极不规则,胞浆嗜双色性，核外形不规则，可呈“镜影”状，也可多叶或多核，偶有单核，核染质粗细不等、核仁可大达核的1/3。结节硬化型R-S细胞由于变形、浆浓缩(nónɡsuō)，两细胞核间似有空隙，称为腔隙型R-S细胞骨髓穿刺涂片阳性率仅3％，但活检法可提高至9-22％。第五十八页，共七十五页。精选ppt其他化验疾病活动期有血沉增速，血清乳酸脱氢酶活力增高(zēnggāo)升高提示预后不良当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加．提示骨髓累及。第五十九页，共七十五页。精选ppt实验室检查(jiǎnchá)(NHL)血液和骨髓

白细胞数多正常．伴有淋巴细胞绝对和相对增多，晚期并发急性淋巴细胞白血病其他可并发抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血。可有多克隆球蛋白增多，少数可出现(chūxiàn)单克隆IgG或IgM染色体易位t(14;18)和t(8;14)最常见第六十页，共七十五页。精选ppt诊断(zhěnduàn)

对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能(kěnéng)，应作淋巴结穿刺物涂片、淋巴结印片及病理切片检查。当有皮肤损害可作皮肤活检及印片、有血细胞减少、血清碱性磷酸酶增高或有骨髓病变时．可作骨髓活检和涂片以寻找B-S细胞或淋巴瘤细胞。第六十一页，共七十五页。精选ppt临床分期(fēnqī)和分组的诊断

浅表肿大淋巴结分布的确定：体检、B超、放射性核素淋巴显象、淋巴结穿刺细胞学检查

纵膈受累的检查：胸部x线、胸部CT腹腔(fùqiāng)、盆腔、淋巴结检查：CT、下肢淋巴造影、B超、

肝脾受累的检查：CT、B超、放射性核素扫描、MRI（两种以上影像诊断同时显示实质性占位）

剖腹探查：必须为诊断及临床分期提供可靠依据时，同时切除脾并作活检。第六十二页，共七十五页。精选ppt临床(línchuánɡ)分期和分组

Ⅰ期：Ⅰ：病变仅限于一个淋巴结区

ⅠE：单个结外器官局跟受累Ⅱ期：Ⅱ：病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区

ⅡE：病变局限侵犯(qīnfàn)淋巴结以外器官横膈同侧一个以上淋巴结区第六十三页，共七十五页。精选pptⅢ期：Ⅲ：横膈上下均有淋巴结病变ⅢS：可伴脾累及)．ⅢE：结外器官局限受累ⅢSE：脾与局限性结外器官受累Ⅳ期：一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯,伴或不伴淋巴结肿大,如肝或骨髓受累，即使局限性也属Ⅳ期；累及的部位可采用下列记录符号(fúhào):E,结外;X,直径10cm以上的巨块;M,骨髓;S,脾;H,肝;O,骨骼;D,皮肤;P,胸膜;L,肺。第六十四页，共七十五页。精选pptA组：无全身症状B组：有全身症状①发热38Cº以上，连续二天(èrtiān)以上，且无感染原因；②6个月内体重减轻10％以上；③盗汗:即入睡后出汗。第六十五页，共七十五页。精选ppt鉴别(jiànbié)诊断

其他淋巴结肿大疾病:结核性淋巴结炎其他发热疾病:结核病、败血症、结缔组织病其他恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)

R-S细胞可见于传染性单核细胞增多症、结缔组织病及其他恶性肿瘤。缺乏其他组织学改变、单独见到R-S细胞．不能确诊第六十六页，共七十五页。精选ppt治疗(zhìliáo)(HD)扩大淋巴结照射法:适应范围:ⅠA、ⅡA膈上斗篷式:两侧从乳突(rǔtū)端至锁骨上下、腋下、肺门、纵隔的淋巴结。要保护肱骨头、喉部及肺部膈下倒“Y”字：从膈下淋巴结到腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。剂量：30-40Gy，疗程：3-4周第六十七页，共七十五页。精选ppt淋巴瘤照射(zhàoshè)野示意图A斗篷(dǒupeng)野B锄形野C盆腔野B+C倒“Y”字野第六十八页，共七十五页。精选ppt联合化疗(huàliáo)+局部照射适应范围：ⅠB、ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ纵隔大肿块、属淋巴细胞消减型方案：MOPP（氮芥.长春新碱.甲基苄肼.泼尼松)COPP(环磷酰胺.长春新碱.甲基苄肼.泼尼松)ABVD(阿霉素.博莱霉素.长春花碱.甲氮咪胺)疗程：至少用6个疗程，或一直用至完全缓解，再额外给2疗程第六十九页，共七十五页。精选ppt治疗(zhìliáo)(NHL)低度恶性组：推迟(tuīchí)化学治疗，密切观察有全身症状：单独给苯丁酸氮芥或环磷酰胺病情有进展或发生并发症者：COP(