大学医学原发性肝癌

大学医学原发性肝癌教学目的与要求1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症，AFP诊断肝癌的标准，防治原则。2.熟悉本病的鉴别诊断及肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值。3.了解本病的病因、发病机理。肝癌明星——傅彪概述肝癌分原发性和继发性两种，继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。概述原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位，仅次于胃癌和食管癌。本病可发生于任何年龄，以40-49岁为多，男女之比为2—5:1。我国每年死于肝癌者约12万人，占全世界的45%。病因与发病原理尚未确定，可能因素有：病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症其他：酒精中毒；亚硝胺；有机氯农药；华枝睾吸虫；微量元素：铜、锌钼病因及发病机理肝癌患者乙肝病毒标志物阳性>90%、30%有慢性肝炎。肝癌与肝硬化的关系肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生。肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%国际上公认的公式HBV0rHCV肝硬化肝癌病理大体形态分型块状型结节型弥漫型小癌型1979年全国肝癌病理协作会议

孤立的直径≤3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和≤3cm者称为小肝癌

病理

大体形态分型：

块状型：最多见，74%，直径>5cm,>10cm称巨块型，易发生破裂

结节型：较多见，22%，单结节、多结节和融合结节，右叶多见，<5cm，常伴有肝硬化

弥漫型：癌结节较小，米粒至黄豆大小，弥漫分布，最少见，1.2%

小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm肝癌特殊类型－纤维板层型多见于青年，单个发生，生长慢，较少伴肝硬化，预后好病理组织学分型肝细胞型胆管细胞型混合型90％10％肝细胞肝癌胆管上皮癌转移途径肝内转移：肝内转移最早、最常见门静脉、肝静脉、胆管癌栓肝外转移：占50%血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、皮肤肌肉、脑淋巴转移：肝门〔最多〕、主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔

肝脏转移瘤临床表现起病隐匿，一旦出现病症大多已进入中晚期亚临床肝癌：无任何病症和体征，经AFP普查发现自然病程：过去认为3～6月现在认为至少24个月AFP亚临床临床病症晚期死亡10月8月4月2月症状肝区疼痛：多呈持续性胀痛、刺痛或钝痛，可反射至右肩背部；如破裂出血，产生急腹症。机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉

疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速度和所在部位有关肝肿大：为重要体征特点：进展性肿大典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉肝肋下不大－非典型体征早期；癌肿位于膈面临床表现

黄疸—晚期征象

①肝细胞性黄疸；②梗阻性黄疸机制：肝细胞大面积损害癌肿压迫或侵犯肝门胆道癌组织堵塞胆道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张

腹水特点：增长快、血性消化道其他病症常有食欲减退、腹胀，也可有恶心、呕吐、腹泻。恶性肿瘤的全身表现：进展性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征转移灶病症肺：常见，可有咳嗽、咯血、胸痛。胸膜：可有胸水和呼吸困难。骨：可有局部压痛或神经压迫病症。颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现癌栓栓塞肺动脉:可引起肺堵塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛;下腔静脉:可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；肝静脉:可出现Budd-Chiari综合征，亦可出现下肢水肿。脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等临床分期I期：无病症和体征〔亚临床期〕II期：介于I期与III期之间III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者临床分型单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高并发症

出血原因：癌栓引起门V高压致食管胃底V曲张破裂出血；胃肠道粘膜糜烂；凝血功能障碍。占15%肝癌死因肝性脑病消化道出血癌结节破裂继发感染肝癌终末期并发症,占1/3肝癌死因自发或在外力作用下破裂出血，发生率9%～14%，约占肝癌死因的10%如肺炎、败血症、肠道感染等

实验室和其他检查肿瘤标记物的检测1.甲胎蛋白〔α-fetoprotein，AFP〕：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率60～90％。◆广泛用于普查〔早于病症出现前8～11月〕、诊断、疗效判断、预测复发◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法正常值：<20μg/LAFP◆诊断标准：●AFP>500μg/L持续1月以上●AFP>200μg/L持续8周●AFP由低浓度逐渐升高不降●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤◆假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等◆假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤◆甲胎蛋白异质体〔FucAFP)：用扁豆凝集素LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25%根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响2.r-GGT及r-GGTⅡ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%3.异常凝血酶原〔AP〕：放免法，≥250μg/L〔+〕，PHC67%〔+〕，良性肝病、转移性肝癌少数〔+〕，对亚临床肝癌有早期诊断价值4.-L-岩藻糖苷酶〔AFU)：AFP〔－〕及小肝癌〔+〕>70%5.酸性同工铁蛋白〔AIF〕、醛缩酶A〔ALD-A〕、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-〔5`-NPDV〕、碱性磷酸酶同工酶I〔ALP-I〕B型超声波CT平扫+增强MRIX线肝血管造影：数字减影肝动脉造影〔DSA〕核素扫描：单光子发射计算机断层仪〔SPECT〕影像学检查

1、超声显像

B型超声显像可显示肿瘤实质性暗区或光团。可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。如下图为5×10cm低回声肿块小肿瘤常表现为高回声区伴低回声边缘随肿瘤增大，即表现为低回声区域高回声团块：原发性肝癌２、电子计算机Ｘ线体层扫描〔ＣＴ〕

分辨率高，可检出直径约1厘米的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。其价值：①、了解病灶位置、大小、数目及其与血管的关系。②、有助提高病变性质相。③、指导外放射治疗定位。④、了解肝癌是否向周围组织器官侵犯

CT进展碘油CT：经肝动脉注射碘油2～3周后进展CT扫描，可发现小至0.5cm的肝癌病灶。CT血管成像〔CTA〕：将造影剂注入肝动脉，当肝动脉成像时进展扫描。经动脉CT门脉成像〔CTAP〕：多排螺旋CT：对检出直径小于1cm的微小肝癌大有帮助巨块型３、磁共振显像〔ＭＲＩ〕

诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。特点：①、为三维图像。②、对软组织的分辨率较高。③、无放射线损害。④、对血管瘤的鉴别较佳。

4、X线肝血管造影：对血管丰富的癌肿，肝动脉造影有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。其他检查肝穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确诊意义，目前多采用在B型超声和CT引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。腹腔镜检查剖腹探查：适用于疑为肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否认，且患者情况许可时，以争取早期诊断和手术治疗。诊断肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进展性肝肿大者，应作AFP测定和其他检查，争取早期诊断肝癌高危人群〔肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上〕的定期随访:AFP结合超声显像检查每年1～2次AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现肝脏进展性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP≥500μg/L持续1个月或AFP≥200μg/L持续8周，则可确诊鉴别诊断继发性肝癌：肝硬化活动性肝病肝脓肿：肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等鉴别诊断－继发性肝癌国外发生率为原发性肝癌的20倍以上，我国为1.2倍，以消化道恶性肿瘤最常见90％可找到原发癌灶病情开展缓慢，病症较轻常无肝病背景，HBsAg和AFP多为阴性影像学检查常示肝内有多个散在结节鉴别诊断－活动型肝炎、肝硬化监测AFP和ALT动态水平：：AFP和ALT动态曲线平衡，多支持活动肝病；AFP和ALT曲线别离，多支持肝癌检测AFP异质体和其他肝癌标志物影像学检查：B超、CT、MRI鉴别诊断－肝脓肿急性细菌性肝脓肿常有发热、白细胞升高、肝肿大触痛、右上腹肌紧张等表现B超可见液性暗区，肝穿刺可抽得脓液增强CT或MRI有诊断价值诊断性抗感染治疗阿米巴肝脓肿多有痢疾病史，粪便查见包囊或原虫，补体结合试验阳性鉴别诊断－其他AFP阳性的恶性肿瘤生殖腺胚胎性肿瘤：多无肝硬化背景，HBsAg阴性，睾丸和妇科检查可排除胃癌、胰腺癌：出现AFP升高的几率是1％，B超、CT和胃肠道内镜检查可明确诊断肝癌的治疗原则1、早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情开展阶段进展综合治疗，是提高疗效的关键。2、早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。3、对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进展栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。治疗手术治疗：根治原发性肝癌的最好方法，适应证：诊断明确，病变局限于一叶或半肝肝功能代偿良好，PT>正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移心、肺、肾功能良好非手术治疗肝动脉栓塞化疗〔TACE〕：疗效好，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法适应症：不可手术切除的原发性和继发性肝癌，术后复发性肿瘤。禁忌症：肝癌体积大于70%肝实质，门静脉主干癌栓阻塞，严重肝硬变，肝功能失代偿期，有明显凝血机制障碍伴出血倾向及全身衰竭者。TACE示意图导管股动脉腹主动脉腹腔干肝癌物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗中医中药综合治疗并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染

无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。肝癌的治疗肝癌的治疗冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除