第三十二章急性阑尾炎

第三十二章阑尾炎本文档共44页；当前第1页；编辑于星期三\9点50分目的1．了解阑尾的解剖生理概要及急性阑尾炎的病理和临床类型。2．掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断和治疗。3．熟悉急性阑尾炎的鉴别诊断。4．了解特殊类型阑尾炎的临床特点和处理原则。5．了解慢性阑尾炎的临床表现、诊断和治疗。本文档共44页；当前第2页；编辑于星期三\9点50分概述

（1）阑尾的解剖与生理（2）病因（3）病理类型（4）临床表现（5）诊断与鉴别诊断（6）并发症（7）治疗与手术并发症（8）特殊类型阑尾炎的诊断和治疗本文档共44页；当前第3页；编辑于星期三\9点50分（一）阑尾的解剖和生理1.解剖（重点关注与外科密切相关的）1）盲管，长5～10cm，直径0.5～0.7cm，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，内腔开口于回盲瓣远侧2～3cm处。本文档共44页；当前第4页；编辑于星期三\9点50分2）体表投影：

常在右髂前上棘与脐连线的中外1/3处，称麦氏（McBurney）点。是阑尾手术切口的标志点。位置变异很大，最常见（2/3）盲肠内侧。阑尾尖端指向：①回肠前位；②回肠后位；③盲肠外侧位；④盲肠后位；⑤盲肠下位；⑥盆位。本文档共44页；当前第5页；编辑于星期三\9点50分3）阑尾神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10、11胸节，当急性阑尾炎发作时——脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）；当炎症累及腹膜时——躯体感觉性痛（敏感、定位准确）。临床表现为转移性右下腹痛。本文档共44页；当前第6页；编辑于星期三\9点50分4）阑尾动脉：

无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死。5）阑尾静脉：最终汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓子脱落时，引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。本文档共44页；当前第7页；编辑于星期三\9点50分6）其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，因其较短，常使阑尾远端弯曲而成半月形。本文档共44页；当前第8页；编辑于星期三\9点50分2.阑尾的生理阑尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。阑尾壁内有丰富淋巴组织。本文档共44页；当前第9页；编辑于星期三\9点50分（二）病因和病理类型1.病因（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等。（2）细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌。（3）胃肠道疾病影响。本文档共44页；当前第10页；编辑于星期三\9点50分

2.病理类型本文档共44页；当前第11页；编辑于星期三\9点50分（三）临床表现1.症状（1）腹痛：70%～80%具有典型转移性腹痛。起于脐周部和上腹部，6～8小时后转移并固定在右下腹部，呈持续性加重。本文档共44页；当前第12页；编辑于星期三\9点50分（2）其它胃肠道症状：

恶心、呕吐：很早发生，但较轻。并发弥漫性腹膜炎：致麻痹性肠梗阻。盆位阑尾炎：炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛。本文档共44页；当前第13页；编辑于星期三\9点50分（3）全身症状：早期：乏力、头痛等。炎症加重时：出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。阑尾穿孔，或并发门静脉炎：可出现畏寒、高热或轻度黄疸。本文档共44页；当前第14页；编辑于星期三\9点50分

2.体征（1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。（2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。（3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。本文档共44页；当前第15页；编辑于星期三\9点50分（4）其他可协助诊断的体征：

①结肠充气试验：病人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。本文档共44页；当前第16页；编辑于星期三\9点50分②腰大肌试验：病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性——提示：阑尾位置较深，炎症波及腰大肌。③闭孔内肌试验：病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲，然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛者为阳性——说明阑尾靠近闭孔内肌——较低。本文档共44页；当前第17页；编辑于星期三\9点50分④直肠指诊：

盆腔阑尾炎症——直肠右前壁有压痛。若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。本文档共44页；当前第18页；编辑于星期三\9点50分汇总阑尾炎特殊体格检查本文档共44页；当前第19页；编辑于星期三\9点50分

3.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高；逐渐升高有诊断价值。（2）尿常规：若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现少量红细胞；若明显血尿——泌尿系结石。本文档共44页；当前第20页；编辑于星期三\9点50分（四）诊断与鉴别诊断1.诊断转移性右下腹痛+右下腹局限性压痛+白细胞升高；

B超、CT不是必需的，当诊断不确定时可选。本文档共44页；当前第21页；编辑于星期三\9点50分2.鉴别诊断--重要本文档共44页；当前第22页；编辑于星期三\9点50分（五）并发症1.腹腔脓肿——阑尾炎未及时治疗所致。应穿刺或置管引流，治愈3个月后行阑尾切除术。2.内、外瘘形成——阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成内、外瘘，脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。3.门静脉炎——阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉导致，可发展成细菌性肝脓肿。本文档共44页；当前第23页；编辑于星期三\9点50分（六）治疗与手术并发症1.手术治疗——早期手术。（1）急性单纯性阑尾炎：阑尾切除术，切口一期缝合。（2）急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎：阑尾切除术。本文档共44页；当前第24页；编辑于星期三\9点50分（3）阑尾周围脓肿——注意细节！①尚未破溃穿孔——切除阑尾。②已局限在右下腹，病情平稳——不必强求做阑尾切除术。可给予抗生素，加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。③无局限趋势——切开引流术。本文档共44页；当前第25页；编辑于星期三\9点50分2.手术并发症——5（注意与阑尾炎并发症区别）（1）切口感染：最常见。（2）出血：阑尾系膜的结扎线松脱——腹腔内大出血；阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧——出血流入盲肠肠管内——下消化道大出血。（3）粘连性肠梗阻。（4）阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时易发。（5）粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤等造成。本文档共44页；当前第26页；编辑于星期三\9点50分（七）特殊类型阑尾炎本文档共44页；当前第27页；编辑于星期三\9点50分本文档共44页；当前第28页；编辑于星期三\9点50分本文档共44页；当前第29页；编辑于星期三\9点50分【慢性阑尾炎】（纲无材有，了解）1.诊断特点①曾有急性阑尾炎发作史；②右下腹疼痛反复发作；③剧烈运动及饮食不当可诱发；④局限、固定的麦氏点压痛；⑤钡灌肠——阑尾不显影或显影不全、阑尾腔不规则。72小时后阑尾腔内仍有钡剂残留。2.治疗——手术切除。本文档共44页；当前第30页；编辑于星期三\9点50分1.支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和A.内脏小神经B.第10胸神经C.第12胸神经D.内脏大神经E.第1腰神经本文档共44页；当前第31页；编辑于星期三\9点50分2.阑尾易发生坏死的解剖因素是A.阑尾腔狭细B.阑尾为盲端器官C.阑尾动脉为无侧支终末血管D.阑尾腔内细菌含量大E.阑尾扭曲本文档共44页；当前第32页；编辑于星期三\9点50分3.急性阑尾炎常见的典型临床表现A.阵发性右下腹痛B.腰大肌试验阳性C.发热D.转移性腹痛E.恶心、呕吐本文档共44页；当前第33页；编辑于星期三\9点50分4.关于小儿急性阑尾炎，错误的是A.病情发展快且重B.右下腹体征明显C.穿孔率高D.并发症及死亡率较高E.宜早期手术本文档共44页；当前第34页；编辑于星期三\9点50分5.老年急性阑尾炎的临床特点是A.阑尾容易缺血、坏死B.腹痛、恶心明显C.常有寒战、高热D.右下腹压痛明显E.显著腹肌紧张本文档共44页；当前第35页；编辑于星期三\9点50分6.女，27岁，妊娠4个月，因转移性右下腹痛2h就诊。经检查诊断为急性阑尾炎，其治疗措施错误的是A.行阑尾切除术B.围手术期加用黄体酮C.手术切口应偏低D.尽量不用腹腔引流E.可应用广谱抗生素本文档共44页；当前第36页；编辑于星期三\9点50分7.阑尾切除术后最常见的并发症A.粪瘘B.腹腔出血C.切口感染D.阑尾残株炎E.粘连性肠梗阻本文档共44页；当前第37页；编辑于星期三\9点50分（8～10共用题干）女，45岁，右下腹持续性疼痛5天，伴恶心、呕吐，呕出物为胃内容物。体温38.5℃。体检发现右下腹5cm×5.5cm大小肿块，触痛明显8.首先考虑的诊断是A.粪块所致肠梗阻B.急性化脓性阑尾炎C.盲肠肿瘤D.阑尾周围脓肿E.盲肠扭转本文档共44页；当前第38页；编辑于星期三\9点50分9.此时最佳的处理措施是A.急诊行阑尾切除术B.X线钡灌肠C.肠道准备后行右半结肠切除术D.急诊手术脓肿引流E.暂不手术，保守治疗本文档共44页；当前第39页；编辑于星期三\9点50分10.如果急诊手术，最佳的手术方式是A.脓肿引流B.切除肿块C.一期肠吻合D.右半结肠切除E.常规切除阑尾本文档共44页；当前第40页；编辑于星期三\9点50分（11～13共用题干）女性，28岁。转移性右下腹痛伴发热36小时入院，诊断为急性阑尾炎。11.医生查体时，让病人仰卧，使右髋和右大腿屈曲，然后医生向内旋其下肢，引起病人右下腹疼痛，提示其阑尾位置为A.位于右上腹部B.靠近脐部C.靠近闭孔内肌D.位于腰大肌前方E.在右下腹麦氏点深面本文档共44页；当前第41页；编辑于星期三\9点50分12.入院后腹痛加重，伴有寒战，体温40℃，巩膜轻度黄染，剑突下压痛，右下腹肌紧张，右下腹明显压痛、反跳痛，应考虑A.急性