手术室管理质量考核标准

手术室管理

质量考核标准考核标准一、护理人员管理（15%

）二、护士长工作要求（55%）三、手术室环境管理（17%

）四、物品管理（13%

）1、着装整洁、符合规范要求

2、规范服务，病人满意一、护理人员管理（15%

）质量标准

分值

考核方法

1、着装整洁、符合规范要求

6查看护士是否按规范要求着装，帽子口罩佩戴是否符合要求

扣分原因

扣分

（1）刷手服穿着不规范，上衣未扎入裤内，内衣外露

3（2）口罩未遮住口鼻

2（3）手镯外露

1（4）指甲长、涂色，佩戴戒指

2（5）帽子未遮住头发

1一、护理人员管理（15%

）质量标准

分值

考核方法

2、规范服务，病人满意

91、询问病人护士是否耐心解答病人问题2、手术中护士是否离岗3、护士有无讲与手术无关的话或聊天

扣分原因

扣分

（1）无耐心解答病人问题

1（2）护士无故离开手术间

3（3）讲与手术无关的话或聊天

2一、护理人员管理（15%

）1、根据各级各类护士资质能力合理排班，符合要求

2、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、专科疾病护理常规和技术操作规程3、建立质量可追溯机制，实施护理质量持续改进4、认真落实护理不良事件上报制度

5、以病人为中心，构建和谐的护患关系

6、规范教学管理，落实培训计划二、护士长工作要求（55%

）质量标准

分值

考核方法

1、根据各级各类护士资质能力合理排班，符合要求

71、查看排班表是否根据工作情况合理安排人力资源2、护士换班、休假、欠休是否有记录

扣分原因

扣分

（1）护士无执照独立上岗

3（2）无按工作需求弹性排班

2（3）换班无记录

1（4）休假、欠休无记录

1二、护士长工作要求（55%

）质量标准

分值

考核方法

2、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、专科疾病护理常规和技术操作规程

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1、查看各种资料是否完整、规范放置、标识清楚2、岗位职责与实际工作是否相符

扣分原因

扣分

（1）制度不健全

2（2）资料未及时更新

2（3）岗位职责与实际工作不符

2二、护士长工作要求（55%

）质量标准

分值

考核方法

3、建立质量可追溯机制，实施护理质量持续改进

101、查看有无质控检查记录本，有无按规定检查并记录2、岗位职责与实际工作是否相符

扣分原因

扣分

（1）无质控检查记录本

1（2）无按规定检查漏/次

1（3）无整改措施

2（4）无持续改进

2（5）无效果评价

2二、护士长工作要求（55%

）质量标准

分值

考核方法

4、认真落实护理不良事件上报制度

101、检查给药差错、压疮、跌倒、坠床、管路脱落等不良事件是否处理及时，按规定事件上报2、对不良事件有无原因分析、整改措施及处理意见

扣分原因

扣分

（1）无建立护理不良事件上报登记本

1（2）发生不良事件无上报

2（3）记录单填写不完整

1（4）记录无根源分析

1（5）无进行跟踪评价

2二、护士长工作要求（55%

）质量标准

分值

考核方法

5、以病人为中心，构建和谐的护患关系

101、查工休座谈会记录本，有否反馈意见及健康教育内容2、查看护理服务满意度自查情况，有无改进措施

扣分原因

扣分

（1）无会议记录

2（2）无反馈处理意见

2（3）无健康教育内容

3（4）无调查问卷表，无改进措施

3二、护士长工作要求（55%

）质量标准

分值

考核方法

6、规范教学管理，落实培训计划

101、查看教学培训工作计划2、查看带教记录，提问带教老师、学生3、查看科室“三基、三严”培训考核达标情况4、查看护理业务学习情况

二、护士长工作要求（55%

）二、护士长工作要求（55%

）扣分原因

扣分

（1）无工作计划

1（2）带教记录不及时，无反馈内容

1（3）提问带教老师对学生不知晓

1（4）无每月1次业务知识技能考核记录缺1次

1（5）无考核试卷、无批改1次

1（6）考核参加率无100%，缺1次

1（7）无每月2次业务学习记录，缺1次

1（8）护士不知晓学习内容

1（9）参加人数少于1/2

1（10）学习内容无体现专科进展或科室重点

1（11）无每月1次护理查房记录，缺1次

1（12）护理查房无讨论内容

1（13）护士不知晓护理查房内容

11、手术间整洁、物品放置规范2、卫生间整洁、无臭味，保持通畅

三、手术室环境管理（17%

）质量标准

分值

考核方法

1、手术间整洁、物品放置规范

101、随机查看3间手术间，是否安静整洁，地面是否干净2、物品放置是否整齐规范3、仪器设备是否摆放有序扣分原因

扣分

（1）手术室不安静、噪声大

2（2）地面不清洁，有污迹

2（3）仪器设备摆放混乱

2（4）手术间物品摆放不规范

2三、手术室环境管理（17%

）质量标准

分值

考核方法

2、卫生间整洁、无臭味，保持通畅

7查看卫生间有无臭味，地面是否清洁干燥，有无预防跌倒、下水道堵塞的措施

扣分原因

扣分

（1）卫生间地面潮湿、脏

2（2）卫生间有臭味

1（3）卫生间无防滑垫

1（4）卫生间下水道堵塞无处理

1（5）洗漱盆及台面脏

1（6）卫生间用物随意乱挂

1三、手术室环境管理（17%

）1、物品分类放置规范、标识清楚，设无菌物品专柜

2、无菌物品间用物齐全、整洁

3、库房整洁、物品放置有序、按计划领取

四、物品管理（13%

）质量标准

分值

考核方法

1、物品分类放置规范、标识清楚，设无菌物品专柜

81、查看护士站、无菌物品室是否整洁、物品是否摆列规范2、查看无菌物品标识是否清晰，有无过期、变质

扣分原因

扣分

（1）护士站台面脏、乱

1（2）无菌物品室杂乱

1（3）治疗车台面物品放置乱、无整理

1（4）无设置无菌专柜

1（5）标识与橱柜内物品不符

1（6）无菌物品过期/件

1（7）无菌物品包布黑、破、潮湿

1四、物品管理（13%

）质量标准

分值

考核方法

2、无菌物品间用物齐全、整洁

3查看无菌物品间是否整洁，用物是否齐全

扣分原因

扣分

（1）无菌物品间不整洁、乱

1（2）用物缺/件

1（3）使用后无归位放置

1（4）用物标识不清

1四、物品管理（13%

）质量标准

分值

考核