胆道肿瘤诊治指南

胆道良性肿瘤发病率胆囊良性肿瘤少见，占胆道手术的0.004-8.570-8030-40%的患者伴有胆囊炎、胆石症。肝外胆管的良性肿瘤罕见，多见于中老年，男女的发病率几乎相等。部位依次为胆总管、Vater的局限性肿块，临床上并不少见。随着B超等影像学检查的普及而渐渐增多，它包括多种良性病变和5类：1.胆固醇性息肉。2.炎症性息肉。3.腺瘤性息肉。4.腺肌瘤。5.其他。临床上最多见的为胆固醇性息肉，可达50%。具有意义的是腺瘤性息肉，多为单发，1/3的病人为多发，目前认为此类病患有潜在的恶变倾向，有少数病人其实就是早期的胆囊癌，有人报告占6%。病理胆囊以腺瘤和乳头状瘤多见、瘤体质软，上皮源性肿瘤恶变为胆囊原位癌的发生率为6-22%，特别是瘤体直径>1cm时更具有恶变倾向。胆管以源于上皮的乳头状瘤最多见，其次为腺瘤、常为单发，亦可多发，质软，广基或带蒂。瘤、粘液瘤及黄色瘤等，很少见。临床表现胆囊良性肿瘤多无病症，常在B超检查时才被觉察。有病症者都与慢性胆囊炎、胆石症相像，主要表现为上腹部不适、苦痛。胆管良性肿瘤主要表现为胆道梗阻病症，约有90%患者消灭梗阻性黄疸，有腹痛或绞痛病史者占80%。由于梗阻而常伴有继发性感染，表现为寒战、发热、恶心、呕吐，患者常有胃纳减退，亦有发生胆道出血者。诊断BB超和CT增加后有强化。ERCP和PTC对胆道梗阻部位有定位诊断价值，但仅靠影像学检查难以与胆管癌区分，甚至手术中亦难以确诊病变性质，而只能依靠冰冻切片检查。治疗道转流手术和胆道内支架等。关系，直径在10mm11-15mm15mm因此对直径〉10mm3mm或5mm的无病症腺瘤已有癌变，其他需要考虑的因素有：有临床病症，年龄〉50岁，合并胆囊结石，随访中疑者马上送病理。一旦证明为癌，应马上将胆囊床纤维组织，胆囊三角区的肝十二指肠韧带内脂肪淋巴组织切除。胆管良性肿瘤的常用手术治疗方法是胆管局部切除和胆管断端对端吻合术，外加“T”管支架。Roux-Yoddi氏括约肌行肿瘤局部切除术。当肿瘤位于胆管胰腺段内时，则只能行胰十二指肠切除术，如病理上能确诊为良行，亦可旷置肿瘤，行胆肠吻合以解除黄疸。胆管良性肿瘤局部切除后的复发率较高，Burhan8822%；另外胆管乳头状瘤和腺瘤有癌变倾向，因此对胆管良性肿瘤应实行乐观的态度。胆道恶性肿瘤发病率胆囊癌是胆系恶性肿瘤中最常见的肿瘤，近年来其发病率上升较快，占全部尸解的0.2-1%，恶2-50.81-3.3%。好发于中老年，据统计505-8%，500.3-0.71：2-5。外胆管癌，是指从左右肝管至胆总管下端的癌肿。0.262%，0.550-70岁中老年人，男：女1.3-1.5：1。病因胆囊炎、胆石症胆囊癌患者的80-90%伴有胆结石，一般认为胆结石引起的慢性感染长期刺激12.5-61%。胆汁中的致癌因子 有人将少量甲基胆蒽methylcholanthren，植入6只猫的胆囊内，结果有5只猫诱发了胆囊癌。胆汁中的胆固醇和胆酸盐，在梭形芽孢杆菌等厌氧菌作用下，可将其演化成化学构造与甲基胆嗯相像的化学物质，故认为胆汁中含有的这些致癌因子与胆囊癌的发生有关。返流入胆囊而引起慢性刺激，使胆囊粘膜上皮变性、化生，最终发生癌变。亦有人认为胆囊癌的发生是饮食因素、细菌和寄生虫感染、胆结石等多种因素作用的结果。胆管癌亦与胆结石关系亲热，据报道胆管癌合并有胆结石者占64-100%，但亦有认为胆管癌与胆性胆总管囊肿约有18较低进展缓慢的胆管癌。病理1.侵润型最多见，约占60-70%。早期癌只限于壁内，以后广泛侵润，胆囊壁呈布满型增厚、变硬，并常侵害四周组织与脏器。2.20%，为乳头状物，瘤质较软，向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤3.胶质型约占8%，4.混合型较少见。此外，当肿瘤布满胆囊时可呈布满型。病变广泛累及肝脏未能分清胆囊壁者，则成巨块性。这些均为晚期表现。巨检时，肝外胆管癌分为结节性，乳头型和硬化型。目前国际上尚无统一的肉眼分类标准。胆囊癌以腺癌最多见，约占60-906-10。鳞状细胞癌3-6〕和腺鳞癌5〕较少见。腺癌大多数是硬化型，其余是乳头状、管状、粘液性和印戒细胞癌。胆囊癌按其分化程度不同有高分化G1、中分化G、低分化〔G(G4)之分。各组织类型中未分化癌及粘液腺癌恶性最高，发生转移快。乳头状腺癌恶性度最低，较少发生转移，预后好。80〔肝管集合部〔sclerosingcarcinom，其分化较好，伴有粘液分泌和大量的纤维间质，与胆总管肿瘤相比，其以临床病程长，高度分化的组织形态和广泛的纤维化为特点，因此在临床上和病理上不易于硬化型胆管炎相区分。临床分期分型胆囊癌的分期是基于肿瘤局部侵润和淋巴转移的病理特征。其中最常见的是Nevin分期：NevinⅠ期：癌组织仅位于粘膜内即粘膜内癌或原位癌；NevinⅡ期：癌组织仅位于粘膜及肌层内；NevinⅢ期：癌组织累及胆囊壁全层——粘膜层、肌层及浆膜层；NevinⅣ期：癌组织累及胆囊壁全层并有胆囊淋巴结转移；NevinⅤ期：癌组织累及肝脏或有胆囊邻近的脏器转移或远处转移。这一分期可反映手术方式和病期、生存率间的亲热相关性，曾被很多国家沿用至今。此分期的Ⅰ、Ⅱ期承受单纯胆囊切除，一般效果良好，多数病人可存活五年以上，甚至治愈。Ⅲ、Ⅳ期病例假设行根治50%以上。Ⅴ期不管承受何种术式，无一生存率大于五年。其它分期有TNM分期和日本胆道外科协会分期，使用不多。胆管癌按其发生部位可分为：上段胆管癌：其又称高位胆管癌、肝门胆管癌、肿瘤位于胆总管、左右肝管及其集合部，位于后者部位的肿瘤又称Klatskin中段胆管瘤：肿瘤位于胆囊管水平以下、十二指肠上缘以上的胆总管。下段胆管癌：肿瘤位于十二指肠上缘以下、乏特壶腹〔Vaterampulla〕以上的胆总管。其中以上段胆管癌最为好发，占胆管癌的43.4-75.2%.Bismuth1975Bismuth4重要意义：BismuthⅠ型：肿瘤位于肝总管，未侵害集合部；BismuthⅡ型：肿瘤已累及集合部,但未侵害左右肝管；BismuthⅢaBismuthⅢbBismuthⅣ型：肿瘤已侵害左右肝管。播散途径直接集中胆囊癌易侵害四周脏器，在确诊时仅10%的病人病变仅限于胆囊壁。69-83%的病人肿瘤直接侵入胆囊窝处肝脏Ⅳ、Ⅴ段，40%的病人有十二指肠、胃或横结肠侵润，57%的病人有肝外胆道侵润。淋巴转移约45-80%的胆囊癌手术及尸检可觉察伴有区域淋巴结转移，其途径主要是循胆囊淋巴回流，首先经胆囊肌层和浆膜下层转移至胆囊淋巴结〔又称哨兵淋巴结〕再至胆总管四周淋巴结，后分两路：一路流至胰十二指肠淋巴结，腹腔动脉四周淋巴结和腹主动脉旁淋巴结;另一路流至胰后淋巴结，肠系膜上血管四周淋巴结。常见的血行转移部位为肝、肺、骨等。腹腔种植转移，少见。肝门部胆管癌较易侵润肝脏，并可二指肠，淋巴转移则向胰十二指肠后，上淋巴结，肠系膜上动脉四周和腹腔动脉四周转移，晚期者可发生肝内转移，腹膜种植以及肺脑肾骨等远处转移。临床表现胆囊癌的发病比较隐蔽，早期常无明显的固定病症和体征，临床上易无视，至病症明显时已属晚期。主要病症有右上腹苦痛，不适，嗳气，食欲减退，体重减轻，低热和腹部包块，与慢性胆囊炎和胆石症的病症相像，后期如肿瘤侵及肝门胆管则消灭黄疸，如侵及幽门，十二指肠或结肠时可表现为消化道梗阻病症。进展性梗阻性黄疸为胆管癌的主要病症，常伴有皮肤搔痒，红茶样尿或陶土便。患者常伴有上腹部苦痛、食欲减退、体重减轻，有时可消灭急性胆管炎病症如寒战、发热、恶心、呕吐等，癌肿位于后期可消灭脾肿大和腹水等门脉高压病症。诊断肝功能检查可了解黄疸程度和肝功能状况。B超检查为首选方法，具有价廉，无创，便利和准确性高的优点，可显示胆管扩张的部位和程度、胆囊内实质性光团、胆囊壁不规章增厚，胆囊正常构造消逝而被肿块代替或有肝侵润表现。CT和MRI具有确诊价值，可准确了解邻近脏器受累状况和淋巴结有无转移，确定治疗方案。对于黄疸病人，PTC和ERCP胆管造影可确定胆道系统狭窄和扩张的部位，对诊断很有帮助，但它们是创伤性检查，可能产生并发症，且有时不肯定能成功。目前应用渐渐削减。高区分的薄层CT扫描可显示引起梗阻的肿瘤部位、肝组织和肝外构造受累的信息。目前值得推举的方法是磁共振胰胆管成像〔MRCP，是目前诊断胆管癌最有价值的检查方法，它能三维显示扩张和狭窄的肝内外胆管和肿瘤位置，胆管的成像质量可媲美PTCERCPX为无创性，不会产生并发症，适合于全部的病人，血管造影可显示门静脉和肝动脉受累状况和肿瘤血供，但意义不大，临床上少用。CA19-9、CEAAFPCA19-9手术治疗一．胆囊癌的手术治疗对NevinⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌病人，手术是其主要治疗手段，部份NevinⅤ期病人如全身状况良好，亦应手术探查，手术方式包括以下几种：单纯胆囊切除术 适用于NevinⅠ、Ⅱ期，其5年生存率为50-100%。但有些学者对这类早期胆囊癌仍建议行根治性胆囊切除术，特别是对病变位于胆囊颈部，胆囊管和胆囊床部位者，推举此激进手术的依据是小局部病人仅行胆囊切除术仍有区域淋巴结复发。根治性胆囊切除术适用于NevinⅢ、Ⅳ期胆囊癌病人，切除范围包括：完整的胆囊切除、胆囊三角区和肝十二指肠韧带骨骼化清扫，楔形切除胆囊床2cm的肝组织。Ouchi报告未超过奖膜下的胆囊癌，行根治行胆囊切除，5100317%。胆囊癌扩大根治切除术适用于NevinⅤ期病人，手术方法包括胆囊和相邻受侵的脏器〔肝、肝外胆管、胰十二指肠、横结肠、门静脉〕整块切除和广泛的淋巴清扫。其中受累肝脏的切除方式有肝楔行切除，Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ段切除、右半肝切除、或右三叶切除。扩大的根治性胆囊切除术并发症和死亡率均较高，预后差，57.5%。应严格把握适应症，仅限于年龄少于754包括三个部位〔1〕〔2〕胆道转流手术；解除黄疸，方法有切开肝外胆管，左右肝管内置入记忆合金支架，或各种肝管空肠吻合术和穿刺置管引流术3〕消化道转流术肿瘤侵害十二指肠引起梗阻时可行胃空肠吻合术。二．胆管癌的手术治疗肝外胆管癌的手术包括根治性切除和姑息性切除，一部份晚期的胆管癌可通过PTC或ERCP放置内支架管而有效地减轻黄疸。肝门部胆管癌的手术方法肝门胆管癌根治性切除术将包括肿瘤在内的局部胆总管、胆囊、肝总管、左右肝管和肝十二指肠韧带内除血管以外的全部组织骨骼化切除，行肝管空肠Roux-Y肝门胆管癌扩大切除术在骨骼化切除同时，同时加行左半肝、右半肝、中肝叶或尾状叶切除。门静脉壁受累时可局部切除或整段切除后重建。肝门胆管癌局部切除、狭窄肝管内记忆合金内支架植入和肝管空肠Roux-Y狭窄的胆管，并延缓肿瘤残留或复发所致的胆管堵塞。空肠吻合术，uPTCDERCP引流术。中段胆管癌手术方法可行胆管部份切除，肝管空肠Roux-Y吻合术，门静脉壁可局部切除或一段切除。不能切除者，则在其梗阻上方行胆道旁路内引流或外引流术。下段胆管癌的手术方法 标准的术式为胰十二指肠切除术54010%或更低。局部复发是死亡的主要5年生存率可28%。肝内胆管癌小的四周型肝内胆管癌可行肝切除后而获长期生存544%，巨大型肝内胆管难以切除，预后很差。无淋巴结转移和肝内外大血管侵害的病人可行肝移植，553%。放射治疗适应症为：肿瘤不能切除、切缘阳性、姑息性切除者、减黄术后和肿瘤复发的病人。由于胆管周可削减局部复发率。胆囊癌手术根治切除率较低，行扩大根治术后复发率较高，且是导致死亡的主要缘由，故主见手术合并放射治疗。胆囊癌对放疗有肯定敏感性，手术加放疗可延长生命，改善生活质量。Todoroki310．1％040～50GY。术中放射即在切除病灶后，承受盘旋产生的电子束，给20～30GY30～50Gy,共3～4周进展。照耀范围为肿瘤原发部位和肝门四周。对于不能手术切除的胆囊癌病人，Wahobo主见赐予大剂量放疗，用量70Gy，7～8B超检查病变较前进展，即认为放射治疗无效，应终止照耀。肝门胆管癌切除术后行肝门部补充放疗，γ刀放疗亦是近年来渐渐兴起的方法，据报导副损伤更小。也可承受术中放疗和经PTCD或ERCP、T形管U型管将小型放射源送入胆管腔内或胆道支架内进展内照耀治疗。化学治疗胆道肿瘤对化疗药物的敏感性低，化疗的价值仍未得到充分确定，可试用于局部患者。用于胆道肿瘤的化疗药物有：尿嘧啶类5-FCapecitabinS1Gemcitabine,铂类cisplatin,Oxaliplati,VP-16,MMC，ADM等，联合方案通常以尿嘧啶类或Gemcitabine为根底。〔一〕全身性化疗报道，显示术后关心化疗可提高胆囊癌患者的生存率，而对胆管癌患者无好处。晚期胆道肿瘤的临床争论相继开展，但多为小样本、非随机比照的Ⅱ期临床争论。单药化疗的有效率10-30%，中位总生存期〔OS〕6-815-35%，中位OS6-12个月。推举对于一般状况良好〔ECOGPS0-1分〕的患者，可选择Gemcitabine、尿嘧啶类、铂类中的两种药物联合化疗，对于ECOGPS2分的患者，可承受单药化疗，ECOGPS3-4分者予最正确支持治疗。适应证：①胆囊癌术后、有高危复发风险者的关心治疗；②局部晚期或转移性胆道肿瘤的姑息治疗；③局限性胆道肿瘤放射治疗的增敏剂；④一般状况良好，骨髓储藏及脏器功能正常。常用的化疗方案单药：CF200mg/m2,继以5-Fu500mg/㎡ivgtt,d1-5,3-4周重复；Capcitabine1000mg/m2,bid,po,d1-14,3周重复；Gemcitabine1000mg/m2，ivgtt,d1,8,15,4周重复。联合方案：GemOx方案：Gemcitabine1000mg/m2，d1,Oxaliplatin100mg/m2,d1d2,2周重复；CapGem：Gemcitabine1000mg/m2，d1，8，Capcitabine850mg/m2,bid,po,d1-14,3周重复；CapOx：Capcitabine1000mg/m2,bid,po,d1-14,Oxaliplatin130mg/m2,d1,3周重复；GP:Gemcitabine1000mg/m2，d1，8，DDP25mg/m2,d1-3,3周重复；其它方案如Gem+5-Fu,FOLFOX,5-Fu+DDP也可承受。〔二〕介入化疗晚期胆囊癌除向囊外进展直接侵害肝脏外，并通过淋巴管向肝门区淋巴结和肝十二指肠韧带内淋巴结转移，也可经血道向肝内和远处脏器转移。这些不能手术的晚期胆囊癌患者，实行综合措施，行选择性动脉灌注化疗或栓塞，可以缓解病情，少数人或许可制造Ⅱ期手