儿科鼻出血诊疗规范与临床路径

鼻出血诊疗规范与临床路径ICD-10编码：定义：鼻出血为一常见的，以鼻部出血为临床表现的病症。病因：其原因甚多，除鼻部病变如鼻外伤、鼻内各种炎症、粘膜溃疡、肿瘤等可引起外，大多数的鼻出血是全身原因，如血液疾病、高血压、动脉硬化、风湿热、传染病、维生素C、K缺乏等引起。入院标准（1）规范治疗鼻出血不能缓解；（2）鼻出血严重，引起休克表现；（3）引起鼻出血的原发病达到相应的入院标准。诊断要点临床症状：单侧或双侧鼻腔出血,可经后鼻孔流至咽部。严重者可合并休克表现。体征：鼻腔内有活动性出血,或已行前鼻孔填塞/前后鼻孔填塞。辅助检查：1、前鼻镜或鼻内镜检查。血液病患者需作相应的血化验，如出、凝血时间测定，血小板计数，凝血因子，凝血酶元时间测定，肝功能检查等。疑有鼻腔新生物时需作新生物活检，必要时CT或MRI检查。鉴别诊断出血部位的鉴别：（1）咯血（2）呕血（3）口腔出血。引起鼻出血原发疾病的鉴别。治疗措施（1）出血程度轻、量少可行局部滴药（呋麻等）并捏鼻止血，并积极治疗原发病（2）可行鼻腔出血点烧灼或前鼻孔填塞;来源于鼻腔后部出血可行后鼻孔填塞。（3）内镜下止血术（4）必要时责任血管结扎或栓塞。（5）出血量多、引起血液动力学该变者需及时补液，达到输血指征者需输血以补充血容量（血色素低于6克应予输血）。预后估计鼻腔出血部位粘膜、血管愈合情况原发疾病的控制情况。预计住院天数：≤7天分级诊治指引病情稳定者（无活动性出血或鼻出血可止）耳鼻咽喉科门诊治疗，原发疾病至相应科室就诊。门诊止血不能缓解（但无血液动力学改变、生命体征稳定、无全身性疾病），耳鼻咽喉科住院治疗；出血量多，有血液动力学改变，引起休克者PICU住院治疗，耳鼻咽喉科随诊；原发疾病达到入院标准，则于对应科室住院治疗，耳鼻咽喉随诊。入院病情评估（功能、营养、疼痛、心理、护理等，建议以表格形式，简明扼要）自理能力评估（>8岁）评估项目分值评估内容进食10自己在合理时间（约10秒吃一口）可用筷子进食5需别人帮忙或只会用汤匙进食0无法自己取食或耗费时间过长个人卫生5可以自行洗手、刷牙、洗脸及梳头0需要他人部分或完全协助上厕所10可自行上下马桶、穿脱衣服、不弄脏衣服、自行使用卫生纸擦拭5需要协助保持姿势的平衡、整理衣服或用卫生纸0无法自己完成洗澡5能独立完成（不论是盆浴或沐浴），不需别人在旁0需别人协助穿脱衣服10能自己穿脱衣服、鞋子、自己扣扣子、上拉链或绑鞋带5在别人协助下，可自己完成一半以上的动作0不会自己做大便控制10不会失禁5偶尔会失禁（每周不超过1次）0失禁，无法自己控制且需要他人处理小便控制10能自己控制不会有失禁5偶尔会失禁（每周不超过1次）或尿急（无法等待放好便盆或及时赶到厕所）0失禁，无法自己控制平地行走15使用或不使用辅助工具，可独立行走50公尺以上10需他人稍微扶持才能行走50公尺以上5无法行走，但可以操作轮椅并可推行轮椅50公尺以上0完全无法自行行走。需别人帮忙推轮椅上下楼梯10可自行上下楼梯，可使用辅助工具5需他人协助才能上下楼梯0无法上下楼梯上下床后或椅子15可独立完成10移动身体时需要稍微协助，给予提醒5可以自行坐起，但从床上坐起或移动身体时需他人协助0不会自己移动得分自理能力评估：0-20分：完全依赖，21-50分：严重依赖，50-80：明显依赖，>80基本或完全自理营养评估评分项目分值评估内容评估结果近3个月饮食量减少2正常1减少0严重减少近3个月体重下降3没下降2下降1-3Kg1不知道0下降>3Kg活动能力2能外出1能下床但不能外出0卧床或轮椅近3个月有应激/急性病2无0有神经精神疾病2无1轻度痴呆0严重痴呆、抑郁BMI3≥24221.25≤BMI<24118.5≤BMI<21.250<18.5得分总分14分，>12分：营养状况良好，<11分：存在营养不良分险，11-12分，应参考生化指标，追踪观察。临床路径时间住院第1天住院第2天住院第3-7天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房及术前评估□完成术前检查与术前评估□根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□签署手术知情同意书，自费用品协议书等□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项□上级医生查房□□注意病情变化□注意观察生命体征□注意观察出血情况等□若鼻腔停止出血，可予出院□完成出院记录、出院证明书向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□耳鼻咽喉科护理常规□二级/三级护理□普食/其他饮食□患者既往基础用药□休克者予配血，输血□低血容量者予补液临时医嘱：□血常规、尿常规□肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）□胸片、心电图□输血相关检查（必要时）□凝血因子相关检查（必要时）□鼻窦CT扫描（必要时）术前医嘱：□拟急诊/明日在全身麻醉或局麻下行鼻止血手术□术前禁食水□术前抗菌药物□酌情使用止血药物其他特殊医嘱长期医嘱：□全麻/局麻后常规护理□鼻止血术*后护理常规□一级护理□半流饮食□抗菌药物临时医嘱：□标本送病理检查（必要时）□酌情心电监护□酌情吸氧□酌情使用止血药物□其他特殊医嘱长期医嘱：□二级护理/三级护理□半流食/普食□其他特殊医嘱□可停用抗菌药物临时医嘱：□换药□其他特殊医嘱出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□随时观察患者情况□术后心理与生活护理□注意出血情况□注意血压及其他生命体征□随时观察患者情况□术后心理与生活护理□注意出血情况□□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名特殊危重指征（进出PICU标准）：失血性休克，如正规治疗鼻出血不能止，Hb进行性下降，心率增快，血压不稳需转入PICU。原发疾病不能控制，达到入PICU标准。无活动性出血表现，原发疾病控制，生命体征稳定可转入普通病房。会诊标准有原发全身性疾病者需相应科室会诊；有休克表现需请PICU会诊。并发症及处理急性出血时予补液对症支持治疗，规范治疗仍不能止血者需手术治疗；病情告知要点（必须交待、告知的项目）若为鼻腔局部疾病引起鼻出血者需积极治疗鼻腔局部疾病，若为全身性疾病引起出血者需控制相应疾病；出血严重时可能需行输血；常规治疗出血不能止者，手术止血的必要性；出院标准：（1）鼻腔出血停止。（2）没有需要住院处理的并发症和/或合并症出院指导饮食指导；鼻腔护理鼻部局部疾病的治疗随访原发全身性疾病的治疗随访门急诊标准流程出血量少、生命体征平稳至门诊就诊；出血量多、生命体征不稳至急诊内科就诊，耳鼻咽喉科、PICU会诊耳鼻咽喉科就诊怀疑有全身性疾病者可请相应科室急诊会诊。住院标准流程病情稳定，无严重全身性疾病住耳鼻咽喉科，若无床予重症留观观察；有严重全身性疾病引起者需住相应科室病房；生命体征不稳定者就地处理，同时请PICU会诊后，由绿