肾病综合症的诊断和治疗

肾病综合症的诊断和治疗肾征可分原发性与继性，均由肾小起。肾病综合征由以下四个方面的临床表现组成：①大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d；②低蛋白血症（血浆蛋白低于30g/L；③水肿（可轻可重，严重时常液；④高脂血症（血清胆固醇或甘高）前两条断所必需只有①②③、①②④或①②③④齐备时，肾才能成立。大量蛋白尿是导致肾病综合征的基础。白蛋白从尿中丢失，且原尿中蛋白在近端小管上皮中降解(每日达10g),刺激肝脏代偿性增加蛋白合成一代偿合成仍不能补足蛋白及分蛋白并无选择性，白蛋白合成的同时，也增加了脂蛋白的。脂蛋白分子量大不易从尿中丢失而蓄积体内蛋白尿时脂蛋白降解酶的辅因子因分子量小也失使酶下降而脂蛋降解减少双重因素导致了血症。因此准确测定尿蛋白量断肾病综合征的前提尿蛋白定性或尿蛋白半定量不能替代尿蛋白定量检查。原发性肾病综合征的诊断（1）病因（2）刺理检查。常见的继发性肾病综合征主要有：1.过敏性紫癜性肾炎好发于少年儿童。有典型的皮疹，可伴关节痛、腹痛及黑便，常在皮疹后1~4周出现血尿及蛋白尿部分呈现肾病综合征肾组织病理多为系膜增生性肾炎，系膜区有IgA及补体3呈颗粒样沉积。典型皮疹能提示本病诊断，肾检查能进一步帮助诊断。2.狼疮性肾炎好发于青、中年常有发热、皮疹红斑及光过敏、口腔神经等）累表现。化验血清补受体C3，多种身抗体阳性，肾脏受累时部分病人呈肾病综合征临床呈肾病综合狼疮性肾炎理多属IV型（弥漫增生型）或V膜。狼疮性肾炎必须依靠肾穿刺病查分型。3.糖尿病肾病好发于中老年患糖尿病数年才会出现肾损害呈现白蛋白尿，以后逐渐进展成大量蛋白尿，综合征时糖尿病病程已达10病典型病表现为结节性或弥漫性肾小球硬化。由于出现患者已有10多年糖尿病史，故此肾病不易误。4.肾淀粉样变性病因不清，主要侵犯心、肾、消化舌、皮肤经；后者常经常继发于慢性化脓性感染及恶病主要肾及肝脾脏受累时体积增大常出现肾病综合征病确诊需做组织活（牙龈、镜检查可见无序排列的细纤维为病。5.骨髓瘤肾损害好发于中、老年，男多常有下列表现：骨痛，扁骨X片穿凿样空洞清单株球蛋白增蛋白电泳增高，电泳M带，尿凝溶蛋白阳性骨髓致多种肾损当大量轻链积肾小球（轻链蛋白肾病或并发肾脏淀粉样变性病时往往出现肾病综合征依据上述典型表现确诊骨髓瘤不难骨髓瘤病人一旦出现尿异常，即应做肾穿刺明确肾病性质。原发性肾病综合征的病理类型1.微小病变（MCD）好发于少年儿童尤其2~6岁幼儿男多于女。本病起病快，迅速出现大量蛋白尿，而后近乎100%病例呈（15％~20％无持续性高血压及肾功能损（严重水可有一过高血压及血症，利尿后即消退。2.系膜增生性肾炎（MsGN）好发于青少年，男多于女。有前驱感染者（占50％）发病较急，可呈急性肾炎综合征（约占20％~30，否则常隐袭起病。肾病综合征发生率非IgA病高于IgA肾（前者约30％后者约15％而血尿发生率IgA肾病高于非IgA肾（前者近乎100约70；肉眼血尿发生率前者约60后者约30％肾功能不全高血压则随肾脏病变由轻而重逐渐增多此型肾炎在我病极高约占原发性肾小球疾病的一半，其中IgA肾病及非IgA约1/2，我国原发性肾病综合征中约1/3病例系由该型肾炎起。3.系膜毛细血管性肾炎（MCGN）占60％~0占20％~0％否则亦隐袭起病。常呈综合征（约占60％乎100％有血尿，肉眼血尿20％，疾病常持续进不全、高血压及贫血出现早。约50％~％血清补体C3持续下降，对本病诊断有提示意义。4.膜性肾病（MN）（80％，部分病例有镜下血尿（约占40％，但眼血尿。疾病进展缓慢，一般在发病5~10年后才开始肾功能损害及压。但本病极易发生血栓栓塞并发症，文献报道肾静脉血栓发生率高达30％~0。5.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）好发于青少多于女。隐袭起病，肾病综发生率高（约占50%~75％血尿发生率也很（约75％可见肉眼血（约20％。本病确诊时常功能减退及高血压此外本常出现肾性糖尿等近端肾小管功能障碍。由于肾小球疾病有下列特点：一种病理类型可呈现多种临床表现，而一种临床表来自多种病理类型二者之间广泛存在着联现推断病理类型的最高准确性也只有60％~70出原发性肾病综合础诊断，仍必须穿刺病理检查。治疗1.利尿消肿由于低蛋白血症导致水肿有效利尿,静脉补充胶体液是重要措施之血浆胶体渗透压，注意：①选低分子制剂（分子量2-4万道尔顿）以兼顾容及渗透性利尿②应用含糖而制剂，以免氯化钠影响利尿疗效；③当尿量<400m/d时应禁用此类药物此时药物易滞留及堵塞肾小管成“渗透性肾病”诱发急衰竭。若无心障碍时可每次静脉输注500ml,隔日1次输注结束刻应用袢利尿剂，以最佳利尿效。现在不主张输注血浆或其制品白蛋白）来提高胶体渗透压。于小时内经肾从如此将加重肾小球高滤过时损伤肾小球脏层上皮细胞导致“白负荷肾病”，而且滤过的蛋白将端肾小管上皮重吸过度重吸收将损伤肾小管上胞变性脱落血浆及其制品作为营养药频繁输注来提高病人血浆蛋白水平则更错误试验已证明输注血浆或白蛋白后将反馈抑肝脏蛋白合成，只有弊而无利。利尿效果不佳时检查病人是格限制食盐入利尿效果差的严重水肿病人可辅助应用超滤脱水果差的严重腹水需下降为宜。2.抗免疫抗炎症导致原发性肾病综合征的肾小病几乎都是免疫介导性疾病而且多为免疫炎症，故其主要治疗必为抗及抗炎症治疗。合理应用各种治疗药物3.类固醇激素一般均遵循足量、慢减、长期维持的用药原则。①开始用量要足：以泼尼松为例，起始剂量需达到每日1mg/kg（不过，多数国内医师主张最大量不超过60mg/d，足量（≥40mg/d药12周。②减撤药要慢：有效病例每2-3周减原用量的1/10，当减至20mg/d左右时疾病尤易反跳，更应谨慎。③维持用药要久：常以隔日20mg至1或量足于诱导疾病缓解减量慢及维持用药久可预防疾病复发。某些难治性原发性肾病综合其少数病理为微变或轻膜增生性肾炎者）可以试用甲泼尼龙冲击治疗，0.5-1.0g于5％葡萄日1共3水钠潴留及消化道出血等副作用。4.细胞毒药物，它们常与激素配伍应用。应及局部刺激，临床现已少用，或二线药物（环磷酰胺疗效不佳时注量g/渐至5mg/次，每周注射两次，直至累积量达80-100mg。现在临床最常用环磷酰胺每日10g口服或200mg静脉注射，累积量达6-8g停药该药具有髓抑作用胃肠反应远比盐酸氮芥轻，此中毒性肝炎、性（主要为男性、脱发及出血性膀胱炎等副作用，均环磷酰胺冲击疗法（每次0.75/2体表面积，或每次1g溶于5％葡萄糖静脉点滴，每月1，共6对于原发性肾病综合征未必有特殊。苯丁酸氮芥也可用于原发性肾病综合征治疗，常用量为每日服达停药。该药副作用与环磷酰胺相似，但比环磷。5.霉酚酸酯为新型的免疫抑制剂该药选择性作用于TB淋巴细胞抑制免疫，贫血或白细胞减少霉酚酸酯也常与激素全用，量1-2g/d，分两次空腹口服，需持续服药1年以。有人认为此对膜性肾病(包括I期膜性肾病)疗效远较其它细胞毒药物良好。6.环孢素A选择性地作用于T淋巴细胞抑制免疫反应，临床常与激素合用，起始用量常为5mg/kg.d2~3半年6~12个月。服药期间定期监测药物血浓度，以保持其在10~0g/ml性作以及多毛症等，故一般只线用药。7.雷公藤物碱等30多种化学成分，中某些成分主要为雷公藤多甙，故临床现用雷公藤多甙治疗原发性肾病综合症（30-60mg/d分3次服用，也多与激素配伍雷公藤多甙也定副作用，如性制（男性精子生成减少，女性月经紊乱、肝脏损害及外周血白细胞减少等，但比环磷酰胺轻，雷公藤可导致衰竭，需注意。8.个体化治疗（1）微小病变及轻度系膜增生性肾炎所致的原发病综合征治减佳有15％呈难治性肾病综合征，这些病人（尤其对激素依赖者）可试用环孢素A。（2）膜性肾病所致原发性肾病合征膜性肾病治疗应该激素及细胞物（常选环磷酰胺或苯丁酸氮素A疗为的血栓栓塞并发症，应注意进行防治。（3）重度系膜增生性肾炎及局灶节段性肾小化所的原发性肾病综合征作用，激素足量用药时间要更长（甚至6个月，减药速度要更慢，维持治疗要更久。无效病例（尤其依赖者，可试用环孢素A。（4）系膜毛细血管性肾炎所致的原发性肾病综合征不此病理类肾病综合征考上述重度膜增生性肾及局灶节段性肾化的治疗方案进行不提倡用环孢素A已证实无效者主型肾炎病人应长用抗血小板药（双密达莫300mg/d或阿司匹林100mg/d）及血管紧张素转换酶抑制剂，认为对延缓肾损害进展有益。并发症防治1.感染感染是肾病综合征的常见并发症包括细菌病毒及霉菌感，其中以血行播核及深部霉菌感染最严重可威胁生命防治原则：①不给激素及药物治疗的病人并用抗生素预防”感染不但不能防止细播菌感染，反易导致霉菌感染发生。②出现感染即应尽快选用敏感强无肾毒性的药物进行治（如血行播散性用异烟肼乙胺丁醇嗪酰胺联治疗深部霉菌感染用氟康唑静脉点滴治疗等，并加强支持疗法。③反复感染以免疫增强剂（如胸腺肽肌射、丙种球蛋白5g静脉点滴）治减少感染发。2.血栓及栓塞血栓及栓肾病综合征的另一常发症膜病尤易发生此并发症重在预防，主要措施是：①抗血小板治疗（双密达莫300mg/d或阿司匹林100m/d；②血浆蛋白低于20g/L钙50mgq12h皮下注射1吸故注两，或肝素钠25mg,q6h皮下注射一次（肝内吸收代谢快，4~h常2；③血栓栓塞一旦发生，尽快进疗（6h内最佳3日内仍可望有效：临床常用尿激酶20万单d静脉点滴，近年基因重组（可试用现血栓栓塞的病人还续抗凝半年以上以防新血栓栓塞再发，此口服抗凝药服用（如华法令它双香豆素类制剂，需保持凝血酶原时间达正常的2倍。3.高脂血症只要估计NS解（如激素抵抗或激素依赖性肾病综合征，谢紊乱要持续较长，降脂治疗就应尽始。降脂治及肾脏损害）发生。以血清胆固醇增高为主者首选羟甲基二酰辅酶（HMG-GoA）还原酶剂治疗以血清甘油三酯增高为主者应首选纤维酸类衍类药物抗凝作用加以并用时双香豆物酌情减量。药物治疗必须配合饮食治疗才得最佳效果人少含饱和、玉米胚油和芝麻油富含η6系脂肪酸，深海鱼油富含3系脂肪酸）物（燕麦、谷类麸皮。4.低蛋白血症主要治节如下：①供给适当蛋白饮食。保证患者每日食物总热量30~35cal/kg，要注意饮食蛋白的量和质高蛋白饮加尿蛋白排泄及损害肾脏主张每日蛋白入量以0.8~1.0g/kg饮食蛋白组（氨基酸成份也影响尿蛋白排泄倡肾病综合征宜多进蛋白为主的素食而不宜多动物蛋白。②促进肝脏合成蛋白北科大学肾脏病研究所年研究推荐用中药当归30g芪60g煎剂每日一剂广用。用ACE低肾小球内高压高灌注及滤过善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋（可减少30％~50%血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的治疗作用在某些方面与ACEI相似，亦有良好应用前景。肾病综合征由于体内金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白随尿丢失，