第二十三章-抗心绞痛药(七年制)

第二十三章抗心绞痛药物(yàowù)

(anti-anginaldrugsordrugsusedfortreatmentofanginapectoris;P249-259)第一页，共五十一页。编辑课件第一节概述

一、心绞痛

(anginapectoris)

是缺血性心脏病的常见症状；是由冠状动脉供血(供氧)

不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征。冠状动脉(dòngmài)供血不足最常见病因是冠状动脉(dòngmài)粥样硬化或痉挛。

二、心绞痛产生的原因心肌血氧供给≠心肌血氧需求，需求＞供给，代谢物积聚。第二页，共五十一页。编辑课件第三页，共五十一页。编辑课件

三、心绞痛分型

(classificationofangina)

1.

稳定型心绞痛(stableangina)

诱发原因多为冠状动脉内斑块；常在劳累或情绪激动时发作(fāzuò)。

2.

变异型心绞痛

(angiospasticorvariantangina)

常由冠状动脉痉挛所诱发；常在夜间或休息时发作。第四页，共五十一页。编辑课件

3.

不稳定型心绞痛(unstableangina)

冠状动脉粥样硬化斑块改变、冠状动脉血管张力升高和血小板聚集与血栓形成是其常见诱因；不定时发作(fāzuò)；可恶化导致心肌梗死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。

第五页，共五十一页。编辑课件四、决定(juédìng)心肌耗氧量的因素

心室(xīnshì)壁张力1

心率(xīnlǜ)2

心肌收缩力3

三项乘积4第六页，共五十一页。编辑课件第七页，共五十一页。编辑课件

五、防治途径

1.

治疗

↓心肌氧耗；↑心肌血供、氧供。

2.

预防预防动脉(dòngmài)粥样硬化；预防血栓栓塞形成。第八页，共五十一页。编辑课件

六、抗心绞痛药发挥疗效的环节(huánjié)

1.

舒张冠状动脉

解除冠状动脉痉挛或促进侧支循环形成而增加心肌供血、供氧；

2.

舒张小动脉、小静脉减轻心脏前、后负荷，↓室壁张力而↓心肌耗氧量；第九页，共五十一页。编辑课件

3.阻断1-R

↓HR、抑制心肌收缩力而降低心肌对氧的需求。

4.

促进脂代谢转化(zhuǎnhuà)为糖代谢而改善心肌代谢

5.

抗血小板、抗血栓第十页，共五十一页。编辑课件冠脉供血不足(bùzú)心肌耗氧增加心肌缺血缺氧(quēyǎnɡ)无氧代谢产物乳酸(rǔsuān)、丙酮酸、组胺、K+

等聚积，刺激神经末梢心绞痛冠脉痉挛冠脉粥样硬化或血栓心室壁张力心肌收缩力心率第十一页，共五十一页。编辑课件扩张(kuòzhāng)冠脉耗氧量心率(xīnlǜ)心室(xīnshì)壁张力心肌收缩力供需钙通道阻滞药

-R

阻断药硝酸酯类第十二页，共五十一页。编辑课件七、常用(chánɡyònɡ)药物硝酸酯类(nitrateesters)β-R

阻断药钙通道阻滞药第十三页，共五十一页。编辑课件第二节硝酸酯类(nitrateesters)

硝酸甘油(nitroglycerin;三硝酸甘油酯)

硝酸异山梨酯(isosorbidedinitrate;硝酸异山梨醇；硝酸脱水(tuōshuǐ)山梨醇酯；消心痛)

单硝酸异山梨酯

(isosorbidemononitrate;

鲁南欣康；异乐定；安心脉)

戊四硝酯(pentaerythrityltetranitrate;硝酸戊四醇酯；硝酸季四醇；长效硝酸甘油)第十四页，共五十一页。编辑课件

其中(qízhōng)硝酸甘油最常用，戊四硝酯及供吸入用的亚硝酸异戊酯已少用。

第十五页，共五十一页。编辑课件【chemistryandhistory】InChina,theoldfolkremedyforchestpainsincludesadministrationofgunfirepowderandsoilonthesurfaceofoldwalls.Weknowthattheycontainnitrates.Nitroglycerinwasfirstsynthesizedin1846andstillwidelyusedintreatmentofanginapectoris.Now,thisgroupdrugsincludenitroglycerin,isosorbidenitrate,amylnitrite,etc.第十六页，共五十一页。编辑课件

【药理作用】2改变心脏血液重新分布，有利于缺血区灌注1扩张血管，降低心肌耗氧量第十七页，共五十一页。编辑课件舒张静脉血管，降低心脏前负荷舒张动脉血管，降低心脏后负荷心室容积(róngjī)缩小心室壁张力下降耗氧量下降血压(xuèyā)下降心率(xīnlǜ)加快第十八页，共五十一页。编辑课件改变心肌(xīnjī)血液重分布，有利于缺血区灌注1选择性舒张冠脉输送血管2增加心内膜下区血液灌注3刺激侧支循环开放，增加缺血区的灌注第十九页，共五十一页。编辑课件第二十页，共五十一页。编辑课件【抗心绞痛机制】

硝酸酯类作为NO供体，在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出

NO。NO的受体是鸟苷酸环化酶(GC)

活性中心的Fe2+;二者结合后激活(jīhuó)

GC,↑平滑肌细胞内cGMP含量。

cGMP→激活依赖于cGMP的蛋白激酶，使细胞内Ca2+↓,

促使肌球蛋白轻链去磷酸化→引起血管舒张。第二十一页，共五十一页。编辑课件

硝酸酯类的作用机制与血管内皮细胞释放的扩血管物质-血管内皮舒张因子

(endothelium-derivedrelaxingfactor,EDRF)

相同，但硝酸酯类药物本身即是NO的供体，无需借助血管内皮细胞即可产生扩血管作用，对病变血管仍可产生扩张作用。另外，硝酸酯类和

NO均能抑制血小板聚集和粘附，具有(jùyǒu)抗血栓形成作用，有利于由冠状动脉粥样硬化所引起的心绞痛的治疗。第二十二页，共五十一页。编辑课件Ca2+

MLCK-MLCKP血管(xuèguǎn)平滑肌舒张NOcGMP

依赖(yīlài)的PKGC

cGMP

硝酸(xiāosuān)酯类药物MLCK:肌球蛋白轻链激酶第二十三页，共五十一页。编辑课件【pharmacokinetics】

首过消除(xiāochú)舌下含服

1~2min

起效，血浆半期为1~4min.第二十四页，共五十一页。编辑课件

【临床应用】

是缓解心绞痛最常用的药物，适用于各型心绞痛防治。对稳定型心绞痛为首选药。另外，也用于急性心肌梗死、心衰。释放的

NO兼有抑制血小板聚集(jùjí)作用。第二十五页，共五十一页。编辑课件【不良反应及耐受性】

机制可能与细胞内生成NO过程中造成-SH

耗竭有关(yǒuguān)。停药后敏感性逐渐恢复。搏动(bódòng)性头痛皮肤(pífū)潮红直立性低血压耐受性第二十六页，共五十一页。编辑课件其他(qítā)硝酸酯类的临床应用硝酸(xiāosuān)异山梨酯单硝酸异山梨(shānlí)酯戊四硝酯预防心绞痛发作第二十七页，共五十一页。编辑课件第三节-R

阻断剂普萘洛尔(propranolol)

美托洛尔(metoprolol)

阿替洛尔(atenolol)

拉贝洛尔(labetalol)第二十八页，共五十一页。编辑课件【抗心绞痛机制(jīzhì)】1234↓心肌(xīnjī)耗氧量改善(gǎishàn)缺血区血液供应改善心肌代谢增加组织供血第二十九页，共五十一页。编辑课件

-R

心肌收缩力

耗氧;

HR

耗氧;

舒张(shūzhāng)期延长

心内膜下区供血.第三十页，共五十一页。编辑课件1稳定型心绞痛2不稳定型心绞痛3变异型心绞痛:不宜应用【临床(línchuánɡ)应用】

阻断(zǔduàn)

1-R→α-R占优势→冠状动脉收缩→↓心肌供血。第三十一页，共五十一页。编辑课件【不良反应】

1.

心脏抑制(yìzhì)

2.久用骤停引起心绞痛加剧或心梗

3.

诱发和加重哮喘

第三十二页，共五十一页。编辑课件

硝酸酯类与β-R阻断药合用治疗心绞痛的效应

作用硝酸酯类β受体阻断药硝酸酯类+β受体阻断药动脉压↓↓↓↓心率↑↓↓心肌收缩力↑↓抑制或不变射血时间(shíjiān)缩短延长不变舒张期灌流时间

缩短延长延长左室舒张末压↓↑不变或降低心脏容积↓↑不变或缩小第三十三页，共五十一页。编辑课件硝酸酯类(N)

及β-R

阻断药(B)

对缺血心脏及外周循环的作用(zuòyòng)

↑=增加，↓=降低，→=不变，↓↑=不定第三十四页，共五十一页。编辑课件第四节钙通道阻滞(zǔzhì)药

硝苯地平

(nifedipine;心痛定)

维拉帕米

(verapamil;异搏定或异搏停)

地尔硫卓(diltiazem;硫氮卓酮)

普尼拉明

(prenylamine;心可定)

哌克昔林

(perhexiline;

双环己哌啶)

第三十五页，共五十一页。编辑课件【抗心绞痛机制】

降低心肌耗氧量;

扩张冠脉，开放侧支循环(xúnhuán);

保护缺血心肌细胞.第三十六页，共五十一页。编辑课件与β-R阻断(zǔduàn)药比较钙通道阻滞药的优点

①松弛支气管平滑肌，对伴有哮喘的心绞痛有效;

②

舒张冠脉，增加心肌供血;

③抑制心肌作用弱、舒张外周血管，增强心脏泵血功能;

④适用于伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者.第三十七页，共五十一页。编辑课件【临床应用】

各型心绞痛均有效(yǒuxiào)，尤其适用于冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛；因其有显著解除冠状动脉痉挛的作用。与-R

阻断剂合用效果显著。第三十八页，共五十一页。编辑课件第五节其他(qítā)抗心绞痛药物

双嘧达莫(dipyridamole;潘生丁)

尼可地尔(nicorandil)

吗多明(molsidomine)

地拉卓(dilazep)ACEI第三十九页，共五十一页。编辑课件

双嘧达莫(dipyridamole)

能抑制心肌细胞对腺苷的摄取，并减少磷酸二酯酶对

cAMP

的降解，二者的共同作用使冠脉扩张，且主要扩张冠脉的小阻力血管。心肌缺血时，处于缺血区的阻力血管由于(yóuyú)缺氧已呈现代偿性的扩张状态，故此时应用本药只能扩张非缺血区的阻力血管，造成“窃血”现象，减少了缺血区的血液供应，不利于心绞痛的治疗。第四十页，共五十一页。编辑课件第四十一页，共五十一页。编辑课件尼可地尔(nicorandil)

是一新型血管扩张药。通过增加细胞内

cGMP

的生成和钾通道激活作用，较强地扩张冠脉的输送血管，无“窃血”现象。临床适用于缓解冠脉痉挛(jìnɡluán)引起的心绞痛，不易产生耐受性。较大剂量时能显著扩张外周动脉，可用于高血压的治疗。第四十二页，共五十一页。编辑课件

第六节心绞痛的联合用药联合用药是心绞痛治疗(zhìliáo)的重要措施，它可提高疗效，并抵消不良反应。

一、-R

阻断剂和硝酸酯类合用

1.两类药协同降低心肌耗氧量；

2.

-R

阻断剂能对抗硝酸酯类所引起的反射性HR↑和心肌收缩力增强；第四十三页，共五十一页。编辑课件

3.硝酸酯类可降低-R

阻断剂所致的外周血管阻力增加、心室容积扩大和心室射血时间(shíjiān)延长；

4.两类药合用可互相取长补短，合用时用量减少，副作用也减少；

5.合用时宜选用作用时间相近的药物，通常以普萘洛尔与硝酸异山梨酯合用。第四十四页，共五十一页。编辑课件

二、硝酸酯类和钙通道阻滞药合用两类药合用后扩张血管作用↑;硝酸酯类主要作用于静脉(jìngmài)；钙通道阻滞药主要扩张小动脉，且有较强的扩冠脉作用；因此，两类药合用既合理，又有效。注意：硝苯地平可导致反射性心动过速、头痛和皮肤潮红；因此，它与硝酸酯类合用时要慎重。此类联合用药最好选用作用缓和的钙通道阻滞药或新型钙通道阻滞药，如氨氯地平，可取得良好疗效。第四十五页，共五十一页。编辑课件

三、钙通道阻滞药和-R

阻断剂合用

二者合用对降低心肌耗氧量起协同作用；特别是硝苯地平与-R

阻断剂合用更安全。

-R

阻断剂可消除钙通道阻滞药引起的反射性心动过速；钙通道阻滞药可抵消-R

阻断剂的收缩血管(xuèguǎn)作用。临床证明这种联合对心绞痛伴高血压及运动时HR显著加快者最适宜。第四十六页，共五十一页。编辑课件硝酸酯类

-R

阻断剂钙拮抗剂

室壁张力

↓

±

↓

心室容量

↓

↑

±

心室压力

↓

↓

↓

心脏体积

↓

↑

±

HR

↑

↓

±

心肌收缩力

↑

↓

±心内外膜血流比率

↑

↑

↑

侧支血流量

↑

↑

↑

BP

↓

↓

↓

硝酸(xiāosuān)酯类、-R阻断剂和钙通道阻滞剂对心脏的影响第四十七页，共五十一页。编辑课件地尔硫效

应

维拉帕米硝苯地平

地尔硫卓负性肌力作用412负性频率作用515负性传导作用504舒张血管作用453三种(sānzhǒnɡ)钙拮抗药心血管效应