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手外科医院杨少芬

2013-3-22医疗保险政策及常见问题

12政策解读深圳社会保险常见问题政策解读

深圳市现行社会保险的险种

参保范围

基金筹集和管理

医疗保险待遇重点药品管理参保人管理大型设备管理一、深圳市现行社会保险的险种

基本医疗保险养老保险失业保险工伤保险生育保险

本市实行多层次社会医疗保险制度。建立：基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。

基本医疗保险：包含综合医疗保险、住院医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医保、农民工医疗保险）医保形式。综合医保住院医保农民工医保医疗保险的形式综合医疗保险适用于下列人员：（一）具有本市户籍的在职人员；（二）退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；（三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加本市医疗保险的退休人员；（四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；（五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；（六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；（七）市政府规定的其他人员。鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。二、参保范围住院医疗保险适用于下列人员：（一）非本市户籍的城镇户籍在职人员；（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；（三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；（四）具有本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；（五）与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；（六）市政府规定的其他人员。未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员非从业居民或未达法定退休年龄的本市户籍低收入居民，可申请参加住院医疗保险。

农民工医疗保险适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。

经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。三、基金筹集本人工资总额的9％（含地补、生育），其中单位7％，个人2％

综合医保市上年度城镇职工月平均工资的1％（含地补、生育），其中单位交0.8％，个人交0.2％住院医保每人每月12元，其中单位8元，个人4元农民工医保

市社会保险机构为综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：（一）参保人为未退休人员的，不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户，45周岁以上的人员按缴费基数的5.6%计入个人账户；（二）参保人为退休人员的，按缴费基数的8.05%计入个人账户。

综合医疗保险基本医疗保险费的其余部分进入大病统筹基金。

市社会保险机构对住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金，从每个参保人的医疗保险费中划出6元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用；划出1元作为调剂金，用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。除进入社区门诊统筹基金和调剂金以外的其余部分进入大病统筹基金。基金的管理一、顾门诊帖待遇（一饱）综说合医拐保：悦在深存圳市粒所有榜定点燥医院秩均可雅门诊虾记帐惯看病门诊结记帐它：三扎个目引录（屠药品别目录沃、诊监疗项杨目目击录、现服务缝设施研目录盈）的刚项目层均可滑用个滚人帐厨户刷近卡记捐帐。“十缘瑞大检泼查”签：记狂帐80谷%输血剥记帐俊：90吉%门诊串统筹闲：个较人帐蚕户金贵额用向完，拜并现畜金自洒付了市上絮年度克在岗帜职工败平均挤工资5%(2顷01溉2年7月—2蚀01狸3年6月为27纺57元)以上挪部分，70岁以咳下参翠保人牛报销70血%，70岁以蚀上参伞保人暮报销80匹%。3种特阶病(恶性番肿瘤振化疗宣、放警疗、岭介入带和核名素治后疗，拔肾衰情腹透目、血况透，跨器官吹移植盖后抗灭排斥)：记唤帐90稳%社康章中心饮就诊业：药鬼品目掩录内各药品界费30偷%基金郑记帐绪，70迎%个人敞帐户闲支付替，扩大铃个人它帐户尚记帐浪范围登：帐台户余号额超援过上移年度较在岗面职工1个月信工资袍的(2炎01愉2年7月—2阳01逐3年6月为45湖95元)，其危超出薪部分腿可以礼：①本人坟及其建已参析加本弯市社爹会医浓疗保词险的慨父母锅、配朴偶及眉子女坛的健亿康体嫁检、裕预防梦接种脉费用②定凭点药俯店购兆买药警品目冈录内哗的非草处方绢药③定谨点医直院就甜诊时同自付鹿的基撤本医饺疗费肆用④支臭付其父母朴、配市偶及馆子女就诊洞时自旗付的基本盛医疗唯费用鼓、地淘方补桃充医特疗费恐用退休宪人员莫：个桐人帐醉户一荒次性臂补助50箱0元，底并每立月补绵助20元。四、含医疗纱保险躬待遇吹重点（二垒）住虎院医芳保和花农民威工医浓保：血就近降选定暂社康左中心疑门诊药品前费用归：甲肢类和因乙类念药品善分别侦记帐80龟%和60射%诊疗诵项目赢和医则用材学料：示单价12低0元以巡寿下的重：记调帐90玩%；12惹0元以足上的叫，记责帐12择0元；门诊营输血送：记蜘帐70兴%3种特被病(恶性跌肿瘤墓化疗平、放塌疗、皱介入勉和核邪素治示疗，器肾衰燥腹透到、血较透，围器官钢移植卡后抗绢排斥)：记奖帐90异%每年俗门诊正费用吊不超框过80雹0元经原必结算返医院夺批准斤到其依它定孙点医类院门赔诊或饭在非怀结算骑医院羽发生筐的急喇诊费捡用按松上述1、2条支末付90选%。二、然住院沙待遇（一熔）综励合医卡保：三个勇目录交内的晌在职障记帐90院%，退拉休记简帐95娃%住院掀起付迫线：锡每次问住院屈一、险二、寨三级乏、市宵外医虾院分摇别为10那0、20搜0、30棋0、40织0元千元体以上乒医用脉材料连：国庙产记只帐90退%，进匪口记艇帐60财%，也哗有最武高限桂额床位盏费：我最高60元/床日（二慈）住配院医半保：薄同综袖合医哥保，残只是秧没有船退休煤记帐棉的以上对参保许人地阅方补酿充医悬疗保泊险连灶续参娱保6年以为上不乘设最烟高支奏付限绵额。（三是）农静民工向医保年：住院火起付显线：与同综乞合和味住院贪医保千元沟以上游医用允材料步：同址综合馆和住元院医骨保床位舱费：梳最高37元/床日起付占线以载上住舌院费撞用：蛙按医窄院级师别支主付不侦同比搭例：餐一、堂二、谜三、撑市外雄医院定分别小为95滴%、90渠%、80娇%、70考%。三、可家属岔统筹死和少滤儿医页保（一珍）家赵属统霉筹：门诊具看病皆：三瞒个目钩录内剥的，葛十大篇检查直，80替%记账粪，20辟%现金热自付住院蜡治疗壳：不逗设起惜付线剩，符厘合医帝保规累定的侨记帐90字%，每喜年最扎高记末帐12万元（二还）少沸儿医育保：父母趁帐户核支付瞒门诊舍费用丢：可楼用其盆参加辛综合己医保降的父嫩母帐票户超辉过上亩年度1个月亿工资舰余额油支付贸门诊患费用施。但评十大崭检查贿不可狗用父搭母帐废户。住院姻起付坚线：倾与住如院医具保相乖同千元骄以上靠医用康材料狮：国武产记钻帐90六%。进弦口记麦帐60监%七种想特材还：按电原医械保政铜策的内设最革高限苦额。门诊谦大病章：白腾血病费、血蹄友病肌、再陶生障某碍性吐贫血中、恶辱性肿剩瘤、疫肾衰沙透析稿、器氧官移麻植后贝的抗胁排斥弹费用冒，经推市社阿会保狼险机僵构核其准，拳可以竹享受糕大病亦门诊搅医疗偿保险页待遇馋。1、医剥疗服售务类彼：挂惩号费开、特森诊诊段金费搬、门功诊及箩住院垒病历瓜工本刺费；利院外宝会诊对费、脂门诊沉煎药谊费。2、治齐疗项钢目类棉医疗汗费用（1）各军种器持官或期组织恼移植高时，颂其购欧买器齐官源南或组镰织源疲费用骆；（2）除夫心脏津瓣膜鞭、人累工晶肆体、惹人工迅关节把之外稀的人浓工器绘官安续装和吴置换巡寿的费赔用；（3）除犯肾脏辉、心丝式脏瓣睁膜、骗角膜堵、骨青、皮雹肤、首血管协、骨粗髓移诱植以但外的发器官酱和组歪织移尘植费出用。名器官描和组雀织移喘植时鞠供体厅的所蚁有检域查和到治疗辛费；（4）近紫视和絮斜视攻矫形毕术费移用；（5）戒笨烟、密戒毒航的费拴用；（6）气消功疗秧法、枕音乐断疗法波（住例院精竹神病恳人除敢外）逗、平脑衡医露学疗笑法、李营养吓疗法穷和各寇种磁办疗等秒辅助命性治参疗项蔽目费丽用；（7）人陡工肝目治疗抱；（8）抗县肿瘤畅细胞炸免疫策疗法※（如LA朵KE细胞爹治疗铺等）延，体角液免纳疫治衔疗、掌基因档治疗。医保尖住院剧不予轨偿付颗的医疗绑服务境类、治疗事费用票和其手它费召用2、其就他医端疗费委用（1）各射种不功孕（虚育）晚症、灰性功兼能障左碍、呀变性其手术运的诊童疗项的目费扛用；（2）违恨反计母划生药育的摔一切报医疗嘴费用谢，以责及未贞婚患纠者的负流产烟、引寄产、榆保胎脑、宫抓外孕业、分弱娩等析费用辫；（3）住环院期揉间使趋用不遮属于覆基本抽医疗约保险栽政策顿范围销内的逮自费街药品图、自禁费诊狭疗项壮目和忧自费剥材料精的费蓬用；筒以及妇挂名吐住院鬼、冒彩名住怠院、方不符巾合入蔑院标旋准等沾其他曾违反兔基本补医疗修保险乌规定凶所发尾生的芽医疗集费用贫；（4）住伶院病隙人应廉当出炊院而乒拒不度出院蹲，经蓬医疗尘保险洋专家瞧委员冤会鉴滥定后互确定商应当格出院表的，穴从确犯定出羞院之鸽日起吩发生赠的一阶切医忙疗费彼用；激或患仆者住虎院应塑由定润点医蚕疗机宏构记连账而番不记分账，逼然后牲拿费色用单消据要绑求报扒销的皆费用微；（5）因糟自杀底、故橡意自谜伤、广自残标（精目神病苏除外厨）、吴打架唉、斗讲殴、慎酗酒较、吸肾毒及扩其他碧违法纷乱纪胸等行仿为引剂起的疯一切距费用屋；（6）因圈他人讨侵害宅行为猫造成视伤害劫的医唇疗费霉用；（7）由势于工挖伤、嘉交通屑事故清、医哈疗事界故以喷及其椒他责称任事吊故引炎发的喊诊疗杏项目苍费用遮；（8）由值上述返第（赔五）绞、（吨六）时、（斥七）游项原脾因引秆起的爽一切竭后续斑治疗光费用连；（9）不迷符合肾市大乱型医氧疗设阶备检材查和兴治疗昌项目歇管理茂办法盲规定茄的费揪用；（10）各祖种教忧学性拍、科拦研性资和临汁床验北证性旋的诊温疗项损目费股用；（11）未句经广舱东省尘或深候圳市禾卫生名厅（狭局）烧、物蓄价厅悄（局驾）、顾财政扬厅（仁局）冬正式出批准仅的诊围疗项奸目费顺用；（12）未成向市纳社会凝保险键机构施办理莫申报济手续握，或机已申疗报但床未得抵到市掉社会局保险所机构即核准朽使用懂的各五种检抄查治斧疗项药目及涛医院烛自制鞭药品亭的费饱用；（13）职潮工社殃会保甩险证扮生效组之前殃或遗狠失但帅未挂皂失期宝间所捕发生则的一选切医齿疗费刮用；（14）国鼓家、检省、圈市社腐会保偏险机鸽构和幼卫生阀主管猜部门葛有具扮体规箱定不震列入临报销云范围朝的其熊他费矩用。12医保队病人注原则将上使驰用医痛保目制录内涝药品规，严格旬按药禁品说你明书忆适应弱症用沉药，傻不超掩范围显用药防；严格兄执行俩限制彻性药第品的倍使用选规定玻，不超废限用枕药，厘做到合理督用药滨。使灯用医惊保目配录外悲药品徐时，僻病人缘瑞必须啦签字不同意缠，否编则出撞现纠逮纷的纤费用况由责罪任人致负责施。3

出院带药限医保药品目录内属于治疗本人的药品，一般不超过七日量。（工伤限带药7天）不准带检查和治疗出院。门诊候急性病每迫次用蜘药为掌三天豪量，边慢性而病一跟般不武超过纹七天贪量，邮因病巷情需而要最驳长不浑超过及一个篇月。五、励药品钱管理4代开夏药：必秘须出冲示以泰下资迫料。（1）患漠者以岁前的且就诊嫩病历芬（2）患刘者社桃保卡链（3）代励开药们人的颜身份格证资料香齐全当时，嗓医生级应要腥求代饶开药表人在码处方粗背面贸注明杨代理践人的列身份利证号怠码、牺联系锻电话沿。参保棕人有役以下俘情形命之一狱的，惰市社务会保坑险机点构可问进行嫂调查弓，参兄保人集应予椒以配仪合，调如实涌反映爷情况样，并泄提供宏相关鸦材料院：（一鞭）连苦续3个月天内普抗通门慢诊就会诊次炎数累哪计30次以汉上的从（每4小时监人次移）；（二困）同举一医葡保年芦度内点普通先门诊罗医疗材费用错累计2万元倚以上鼻的；（三福）住欧院保技险参唉保人读在一肚个医彼疗保遇险年测度内辅门诊类费用姨总额奔超过80咸0元；（四困）尿缘瑞毒症罪透析饮月门或诊费仆用大让于1.崭5万元授的；（五规）肾岛移植蜻术后仓抗排丧异治秘疗月恼门诊辨费用帜大于1.棕5万元旨的；（六脂）弄铲虚作虚假参低保的馅；（七栋）将短本人泊的社闹会保丑障卡轨转借成他人纲使用削的，米冒用渠他人梁社会亿保障筒卡的针；（八伤）将抛本人教社会复保障侨卡存香放定浅点医杏疗机归构或瞧定点血零售富药店艇的；（九性）经惑举报涌有违乎反《办法》规定肿行为庭的；（十炎）其恳他违未规情槽形。六、纯参保坑人管零理颅内鼻多普庭勒血贩流图（TC馆D）活动平板心电图（ECG—ETT）动态心电图（HOLTER）X—射线计算机断层成像（CT）单光子发射计算机断层显像（SPECT）核磁共振成像（MRI）体外震波碎石治疗肾、胆结石（ESWL）高压氧舱治疗（HBO）心脏彩超（UCG）45678912310数字减影血管造影（DSA）介入检查治疗七、避大型僵设备芝管理大型亩医疗伍设备惠检查盐和治瞧疗项满目包蹈括：（序我院拘无大轻型设裂备）深圳侍社会好保险巡寿常见赶问题1、深敌圳市鹅现行社会演保险的险种有哪游几种较？答：惜我市隔现行浪社会采保险世包括养老改保险、基本医疗核保险、失业是保险、工伤穿保险和生育兵保险。2、基本克医疗绢保险包含哪几俱种形式田？答：牧包含综合同医疗少保险岭、住灶院医尸疗保痒险、演农民谦工医蜂疗保凶险、面少年截儿童亏住院势及大趣病门上诊医吸疗保默险四项之医疗姨保险抗形式导。3、什押么是胸基本狱医疗场保险快“三个盾目录沟”是指倍什么葵？答：《基本越医疗话保险德药品树目录》、《基本净医疗岸保险帆服务样设施尝目录》、《基本熟医疗挺保险缠诊疗冷项目眨目录》，简臭称为毁“三伶个目立录”正。4、参族保人盈可以恨委托他人叶代开羊药吗？答：杂可以座，需温提供（1）患帜者以渡前的蓄就诊急病历（2）患眼者社辫保卡（3）代克开药聋人的迈身份醒证（灿社保肯卡设犯有密作码者叔可不仍提供翅）资料刘齐全励时，贷医生煮应要泼求代所开药奖人在职处方液背面顽注明子代理未人的去身份史证号浑码、响联系汽电话柏。5、综匀合医碍保个躁