颅内动脉瘤介入栓塞术的麻醉管理

颅内动脉瘤介入栓塞术

的麻醉管理

2016-9-26本文档共20页；当前第1页；编辑于星期二\21点59分病例行CTA示大脑前交通动脉瘤。经对症支持治疗近20天，病情稳定，拟全麻下行介入栓塞术。本文档共20页；当前第2页；编辑于星期二\21点59分

入室印象：神清，应答切题。口唇干燥，心肺（-）。四肢活动可，双下肢不肿。术前ECG、实验室检查无殊。

手术麻醉过程：准备：常规心电、SpO2、IBP监测诱导：快诱导气管内插管顺利维持：静吸复合，循环较稳定近术毕，Bp不明原因病例本文档共20页；当前第3页；编辑于星期二\21点59分

苏醒：略呛咳予拔管，病人睁眼，呼吸、血压平稳，但呼之不应，疼痛刺激有痛苦表情，四肢肌张力高。予纳洛酮、甘露醇无明显好转。病例Why?本文档共20页；当前第4页；编辑于星期二\21点59分1.术前评估重点内容？

2.如何诱导、维持？麻醉深度？

3.气道管理方法--插管/喉罩？

4.围术期严重并发症的识别与处理？问题本文档共20页；当前第5页；编辑于星期二\21点59分颅内动脉瘤--概述颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，80%发生于Willis环前半部。是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的最常见原因。发病年龄以40-60y常见。动脉瘤破裂居脑血管意外第三位，起病急，致残率、死亡率高，约1/3直接死亡，1/3死在医院，仅1/3经治疗得以幸存。本文档共20页；当前第6页；编辑于星期二\21点59分颅内动脉瘤--病因、分类分类本文档共20页；当前第7页；编辑于星期二\21点59分颅内动脉瘤--临床表现1.小而未破常无症状。(<4mm)2.出血症状破裂后常导致SAH，可伴脑内出血。表现为突发剧烈头痛，如霹雳样；颅内压增高，可有不同程度意识障碍，重者脑疝危及生命。3.占位效应

(>7mm)巨型动脉瘤对临近组织产生压迫，可发生视野障碍、癫痫发作等。常与颅内肿瘤相混淆。本文档共20页；当前第8页；编辑于星期二\21点59分动脉瘤破裂致SAH病理生理SAH血液凝固，阻塞CSF回流刺激痛觉敏感结构颅内压增高血细胞崩解CA、炎性介质释放头痛脑积水

CVS下丘脑功能紊乱发热、Glu↑、心肌损伤、心律失常脑梗无菌性脑膜炎本文档共20页；当前第9页；编辑于星期二\21点59分颅内动脉瘤--诊断与治疗诊断：CT、MRA有参考价值。数字减影血管照影（DSA）为金标准，对判断动脉瘤的位置、大小、数目和确定手术方案等十分重要。治疗：1.非手术治疗

防治再出血、防治脑血管痉挛2.手术治疗a.开颅夹闭术b.介入栓塞术c.瘤壁加固、近端结扎术本文档共20页；当前第10页；编辑于星期二\21点59分创伤小，疼痛轻，但其操作精细，要求患者有较高的配合条件，以保证提供高质量、静止的径路图。

并发症：术中破裂、脑缺血。介入栓塞术特点本文档共20页；当前第11页；编辑于星期二\21点59分1.术前评估2.麻醉管理3.严重并发症预防与处理麻醉方法多选择全麻

麻醉管理目标：维持循环稳定

主要风险：破裂出血麻醉方案本文档共20页；当前第12页；编辑于星期二\21点59分1.术前评估a.心血管：高血压、心律失常、心肌损伤b.肺部：神经源性肺水肿、坠积性肺炎c.电解质紊乱：利尿剂、呕吐、脑耗盐综合征d.神经系统：Glasgow昏迷评分、Hunt和Hess分级Hunt和Hess分级I级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直II级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他

神经功能缺失Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质

强直及自主神经系统功能障碍V级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。本文档共20页；当前第13页；编辑于星期二\21点59分2.麻醉管理a.监测ECG、IBP、SPO2、PETCO2、体温等b.气道

喉罩可用于Hunt-Hess分级I～II级需要早期拔管行神经功能评估的患者，余以气管内插管为妥。c.通气维持正常通气水平，PETCO230～35mmHg。本文档共20页；当前第14页；编辑于星期二\21点59分2.麻醉管理避免插管拔管期间波动，术中MAP60mmHg降压：尼卡地平、艾洛，不用硝普钠、硝甘升压：去氧、去甲、多巴胺维持正常血容量，不推荐3H疗法（高血压、高血容量和血液稀释），NS有助于改善低钠血症维持足够的麻醉深度和肌肉松弛，栓塞期间确保患者无呛咳、体动d.循环f.深度e.液体本文档共20页；当前第15页；编辑于星期二\21点59分3.严重并发症预防与处理a.术中破裂出血原因与患者血管条件、血压波动明显、导管导丝操作、过度填塞等有关。表现为血压急剧升高，造影剂外渗。处理：立即中和肝素；控制血压，保持生命体征平稳；迅速填塞，少用造影剂；甘露醇、速尿等降颅压。术后复查CT决定是否手术清除血肿。预防：麻醉深度足够，无呛咳、体动；操作轻柔，警惕危险易破动脉瘤。本文档共20页；当前第16页；编辑于星期二\21点59分3.严重并发症预防与处理b.脑缺血--脑梗死

血栓形成或原有血栓脱落、弹簧圈到位不正确导致正常血管栓塞、CVS等。预防：对所有动脉瘤患者，推荐使用尼莫地平缓解脑血管痉挛。处理：溶栓或取栓术；取出逃逸的弹簧圈；尼莫地平全程足量使用。本文档共20页；当前第17页；编辑于星期二\21点59分本文档共20页；当前第18页；编辑于星期二\21点59分熟悉动脉瘤相关病理生理维持循环稳定关注手术进度及严重并发症的识别