变态与健康心理

关于变态与健康心理1第1页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三2第一节关于变态心理学第一单元变态心理学的对象一、变态心理学的概念：以心理与行为（感知、思维、情感、智能、行为、记忆及人格等）异常为研究对象的心理学分支学科。二、变态心理学与精神病学的异同相同点：都以心理异常为研究目标。不同点：前者为心理学分支，侧重研究异常心理的性质特点等；后者为医学分支，侧重异常心理的诊断、治疗、转归等。三、变态心理的分类：目前国际上影响最大且为许多国家采用的有《国际疾病分类》第10版(ICD─10，1993）和美国精神病学会制定的《精神障碍诊断和统计手册》第4版(DSM─Ⅳ)。我国制订了《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第三版（CCMD-3）。第2页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三3精神障碍(CCMD-3)脑与躯体疾病（颅内感染、躯体感染等）所致精神障碍；精神活性物质与非依赖性物质（酒精、鸦片类物质、镇静催眠剂等）所致精神障碍；精神分裂症及偏执性精神病等；情感性精神障碍：躁狂症、抑郁症等；创伤后应激障碍、适应障碍等；神经症（恐怖症、强迫症、神经衰弱等）；与心理因素有关的生理障碍：进食障碍等；人格障碍、意向控制障碍与性变态；精神发育迟滞；儿童少年期精神障碍：儿童孤独症、多动症等。第3页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三4严重精神障碍(“精神病”)又称精神病性精神障碍，有精神病性症状（幻觉、妄想等），无自知力。包括精神分裂症、情感性精神障碍、偏执性精神病、反应性精神病、脑器质性精神病等。轻度精神障碍又称非精神病性精神障碍，无精神病性症状、有自知力。包括各类神经症、人格异常、心身疾病及病情较轻的精神发育迟滞与不够精神病程度的反应状态或情绪反应等。概念的区分神经病：是指N系统任何一个部位发生的炎症、占位性病变、变性、血管病变所引起的感觉、运动异常，使N系统受到不同程度的破坏。精神病：是指个体心理状态的异常。第4页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三5第二单元学科简史一、心理异常的早期理论解释1、古代社会。原始社会的祖先相信万物有灵论,认为异常行为是由上帝、神灵等超自然的力量控制的结果，如星球的运动、神的报复、恶魔的控制等可导致心理失常。治疗方法：驱魔、鞭苔等。2、古希腊朴素的唯物主义观点。希波克拉底认为，脑是心理的器官，脑的活动被破坏可导致心理异常。他提出体液病理学说来解释异常心理，认为心理障碍不是什么神秘的现象，而是体内各种体液发生了变化进入脑内，破坏了脑的活动。抑郁症是由于体内黑胆汁过多，进入脑内而破坏大脑的正常活动所引起。治疗方法：饮食疗法、放血疗法等，促进体液平衡。第5页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三63、中世纪。历史上被称为黑暗的世纪，连年战乱和瘟疫出现了大量心理异常的人，宗教影响了人们的思想和政治。不同的心理异常被看作是不同的魔鬼附体造成的，但魔鬼依附的是正常的身体，故采用拷打、水淹、火烧等破坏患者身体的手段驱魔。精神病人被视为异教徒或女巫。4、文艺复兴时期（15-17世纪）。变态心理学史上精神病人的悲惨年代，对精神病人的残酷治疗达到了极点。欧洲有10万人被作为“巫师”处死，其中多数为精神病人。出现了最早的精神病院，但那时的病人就象犯人，戴手铐、脚镣，关在空气污浊的房里。随着新兴资产阶级的崛起，科学日渐发达，医学逐渐摆脱了神学的束缚，认为心理异常是自然原因造成的，是疾病的表现，需要治疗。世界上最早专门收容精神病人的医院出现在15世纪初的西班牙，随后欧洲许多城市开始出现。第6页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三75、精神病院最著名的改革者是Pussin（1784-1802）,主管巴黎一个大型医院的疗区，病人多为难以治愈的精神病人。

18和19世纪。法国大革命后，Pinel发展了Pussin的改良运动，他认为精神病人不过是由于严重的个人问题而失去理智的普通人，他去掉了精神病人身上的铁链和枷锁，为病人提供阳光、空气、娱乐，花费大量时间和病人交流，倾听病人诉说，给病人以安慰、忠告，使精神病人的收容所状况发生了改变，这种改良具有革命性的意义。在收治病人的同时，开始为每位病人建立个人史资料卡，可了解病人不同阶段特征性的表现，为下一步治疗、分类等奠定了基础。6、现代变态心理学的基础。19世纪后期，随着新型精神病院的开设及药物的使用，对异常心理现象的研究迅速升温，各种理论层出不穷，出现许新的研究和分类，变态心理学作为一门科学的学科便呼之欲出。对变态心理学影响较大的是冯特和他的学生克雷佩林。冯特是科学心理学的创始人，克雷佩林是实验变态心理学的奠基人。1906年，美国精神病医生普林斯创办了世界上第一份专业杂志《变态心理学杂志》，20世纪初，实验变态心理学发展迅猛。第7页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三820世纪后，许多精神病学家分别从大脑解剖学、生理学和心理学等不同角度对精神病的病因、发病机理、临床表现进行了大量的研究和探讨，以期阐明精神现象的实质，形成了精神病学中的各种学派。第8页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三9二、心理异常的现代解释(一)生物学因素1、脑结构与功能异常。2、神经生化因素：神经递质代谢异常可能诱发精神障碍，如抑郁症和躁狂症可能分别与儿茶酚胺机能不足和机能亢进有关。3、遗传：精神分裂症可能与多对基因突变有关；智力低下与染色体变异有关。4、其他生物因素：躯体疾病（如脑部感染）会引起心理异常；某些药物和成瘾物质如毒品、酒精和烟草等能导致精神障碍。(二)心理因素第9页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三101.精神分析学派的观点。强调无意识领域中的心理冲突是造成心理变态的根源。解释心理变态的理论主要是：无意识与压抑理论、人格结构理论、性心理发展理论。（1）无意识与压抑理论。人们可以直接感知的意识层面下面还有潜在的心理活动即无意识，夹在意识和无意识之间的是前意识。意识只是人心理活动的有限的外显部分，而影响人的主要部分是无意识。（2）人格结构理论。本我：处于无意识的最深层部分，是行为动力的源泉，追求直接的满足，遵循快乐原则。自我：意识中的部分，负责调节本我、超我和外界的关系，指导人的行动采取社会允许的方式满足本我的需要。超我：处于无意识和意识各个领域，代表良心或道德力量，对自我起监察作用，不让其有越轨行为，否则就给予惩罚。第10页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三11（3）性心理的发展理论。认为人类有两种本能：性本能和攻击本能。性本能背后有一种潜在力量称“力必多”(libido)，驱使人寻求快感的满足，为人的行为提供动力。性心理的发展过程如不能顺利进行，因溺爱或苛求停滞在某阶段（发生固着）或个体受挫折后从高级阶段倒退到低级阶段（产生退行）就可能导致心理异常。（4）对弗洛伊德理论的评价。开创了无意识研究领域，扩大了心理学的研究范围；指出了正常和异常心理之间存在着连续性；揭示了人类深层心理和整个的人格，对社会科学的广泛领域产生了深刻的影响。源于临床观察，缺乏有力的实验支持；过分依赖推理，主观性较强；研究样本主要是病人，以偏盖全；过分强调无意识的作用，否认了意识的主导作用；宣扬泛性论观点、对人性的看法是消极悲观的等。第11页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三121、行为主义的解释

病态行为和正常行为一样是通过学习获得的，也可以经过再学习，通过对抗性条件作用加以矫正。行为疗法应用于临床并对行为医学的兴起产生影响。巴甫洛夫用高级神经活动学说说明人的异常心理。巴甫洛夫不是从纯心理学和精神病学角度描述异常心理与行为，而是通过“实验性神经症”的模型说明“心理冲突”的神经机制。通过动物实验后，再对临床病人进行观察，用类比的方法来解释人的异常心理现象。*对心理异常提出了全新的理论解释及研究方法。*提供了许多有效的行为疗法，已广泛用于精神疾病和不良行为的矫治中。*但很多行为不是都靠强化获得。*忽视了行为异常可由认识、情感等原因引起。第12页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三133、存在---人本主义心理学的解释

美国心理学家罗杰斯和马斯洛强调人的价值和意义，认为：人是具有无限潜能的。一个人如果受到重大的生活挫折与否定(如父母说,你不能这样,不能那样)，潜能就不能发挥出来，还可能心理失调；人总是愿意受到尊重,当一个人的行为得到他人肯定时,人格就正常发展;否则就表现出焦虑、抑郁、罪恶感等；心理异常是由于“潜能”趋于完善的特征受到了阻碍，是“自我”无法实现的结果。对心理异常的解释及对心理治疗与咨询提供了一种新的思路和更合乎人性的新的技术路线。理论观点较多地依据推论和设想，缺少实证的支持。第13页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三144、认知心理学的解释。认知是事件和情感、行为的中介。引起情绪和行为问题的原因不是事件本身，而是人们对事件的解释。5、社会文化因素解释心理异常。社会学模式强调社会因素对发生变态心理的作用，认为经济贫困、种族歧视、生活变更、社会压力等，都可能引起变态心理。6、生物一心理一社会观点的整合。随着生物-心理-社会医学模式的影响，人们逐步认识到，任何心理异常现象的产生都是生物、心理和社会文化因素共同作用的结果。第14页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三15第二节正常心理与异常心理及其区分第一单元正常心理与异常心理的概念正常心理具有三大保障功能：顺利地适应环境，健康地生存发展；正常地进行人际交往，承担社会责任；正常地认识、改造客观世界。异常心理则表现为上述三大功能的丧失。第二单元心理正常与心理异常的区分一、常识性区分1、离奇怪异的言谈、思想和行为；2、过度的情绪体验和表现；3、自身社会功能不完整；4、影响他人的正常生活。二、标准化的区分1、医学标准。这种标准较客观，对麻痹性痴呆、癫痫性精神障碍等有效，但对神经症和人格障碍等无能为力。心理障碍的原因除了生物学的原因，还有心理和社会文化的原因。第15页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三162、统计学标准。对普通人群的心理特征测量的结果常呈正态分布，居中的大多数人心理正常，远离中间的两端为异常。统计学标准也存在明显缺陷：智力超常的人是极少数，但很少被认为是病态；有些心理特征和行为不一定成常态分布；心理测量的内容同样受社会文化制约。第16页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三173、内省经验标准病人的主观体验。病人觉得有焦虑、抑郁等来寻求支持和帮助。但某些情况下，没有不舒适感反而可能表示有心理异常，如某些精神分裂症、躁狂症的病人。观察者的内省经验。观察者的经验标准因人而异，主观性大,但由于接受过专业教育及临床实践的经验积累，观察者形成了大致相近的判断标准，但对少数病人可能有分歧。可综合多位专家的意见。4、社会适应标准正常人的行为符合社会准则，能根据社会要求和道德规范行事，是适应性行为。如果由于器质的或功能的缺陷，个体不能按社会认可的方式行事，致使其行为后果对本人或社会不适应的时候，则认为此人有心理异常。局限：社会规范受文化、地域等影响（同性恋）；界定什么是社会适应或不适应行为十分困难；有些心理疾病者仍能遵守社会规范。第17页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三18三、心理学的区分原则1、心理活动的定义心理是客观现实的反映，是脑的机能。2、区分原则

(1)主观世界与客现世界的统一性原则。心理是对客观现实的反映，正常心理活动或行为必须与客观环境保持一致。自知力是对自己实际存在的躯体疾病和心理异常的认知和判断能力。有无自知力是区别精神病和神经症的重要依据。(2)心理活动的内在协调性原则心理活动分认知、情感、意志等，各部分应协调一致，若失去协调性，可能为心理异常。(3)人格的相对稳定性原则

第18页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三19第三节常见异常心理的症状第一单元认知障碍一、感知障碍(一)感觉障碍1.感觉过敏对外界一般强度的刺激感受性增高。如感到阳光特别刺眼，声音特别刺耳，轻微的触摸皮肤感到疼痛难忍等。多见于神经症、更年期综合症等。2.感觉减退对外界一般刺激的感受性减低，感觉阈值增高；对强烈刺激的感觉轻微或完全不能感知（感觉缺失）。见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍。感觉缺失见于癔症，如失明、失聪等。3.内感性不适躯体内部产生的各种不舒适和难以忍受的异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。性质难以描述，没有明确的局部定位，可继发疑病观念。多见于疑病症、精神分裂症、抑郁状态等。第19页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三20(二)知觉障碍1．错觉对客观事物歪曲的知觉。正常人在光线暗淡、恐惧、紧张和期待等状态下可产生错觉，经验证后可认识纠正。2．幻觉没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。幻觉是临床上最常见且重要的精神病性症状，常与妄想合并存在。（1）据感受器官的不同，幻觉可分为:幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和内脏性幻觉。（2）按幻觉体验的来源，可将幻觉分为真性幻觉及假性幻觉。假性幻觉。幻觉形象不够鲜明生动，产生于患者的主观空间如脑内、体内，幻觉不是通过感觉器官获得的。虽然幻觉形象与一般知觉不同，但患者却非常肯定地认为他确是听到了或看到了，对此坚信不疑。真性幻觉。幻觉形象鲜明，存在于外部客观空间，是通过感觉器官而获得的。病人常说是他亲眼看到、亲耳听到的，因而坚信不疑，并对幻觉作出相应的情感与行为反应。第20页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三21（3）按幻觉产生的条件，可分为功能性幻觉、思维鸣响、心因性幻觉等。功能性幻觉。伴随现实刺激而出现的幻觉，即当某感官处于功能活动状态时出现涉及该器官的幻觉。如患者听到脚步声的同时听到议论患者的声音。前者是真实存在的，后者是幻觉，两者互不融合。（功能性幻听）多见于精神分裂症、心因性精神病等。思维鸣响。特殊类型的幻听，幻听的内容是病人当时所想的事。如想喝水即出现“喝水！喝水！”的声音。思维鸣响不是思维障碍，多见于精神分裂症。心因性幻觉。强烈的精神刺激引发的幻觉，幻觉内容与精神刺激有密切联系，见于应激相关障碍、癔症等（正常人偶尔也能出现）。(三)感知综合障碍患者对客观事物（包括病人躯体本身）能感知，但对某些个别属性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知。视物变形症。患者感到周围的人或物体在大小、形状、体积等发生了变化。看到物体的形象比实际增大为视物显大症，或看到物体的形象比实际缩小为视物显小症。第21页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三22非真实感。患者感到周围事物和环境发生了变化，变得不真实，视物如隔一层帷幔，周围的房屋、树木等象是纸板糊的，毫无生气；周围的人似没有生命的木偶等。见于精神分裂症、人格解体神经症、抑郁症等。体形障碍。认为自己面孔或体形改变了形状、模样发生了变化，一日内不断地照镜子（窥镜症），看到自己的两只眼不一样大，鼻子和嘴都斜到一边，耳朵大得象猪耳。见于精神分裂症、脑器质性精神障碍等。二、思维障碍思维障碍临床表现多种多样，主要包括思维形式障碍和思维内容障碍。(一)思维形式障碍。包括联想障碍和思维逻辑障碍。思维奔逸。联想速度加快、数量增多、内容丰富生动。患者说话口若悬河、出口成章，诉脑子反应快，主题极易随环境而改变。多见于躁狂症。思维迟缓。联想速度减慢、数量减少和困难。患者表现言语缓慢、语量减少，语声甚低，反应迟缓。患者自觉“脑子不灵了”、“脑子迟钝了”。多见于抑郁症。思维贫乏。联想数量减少，概念与词汇贫乏。患者表现为沉默少语，言语空洞单调，回答简单。严重者什么问题都回答不知道。语速不减慢。见于精神分裂症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。第22页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三23思维散漫。联想松弛，内容散漫，缺乏主题。说话东拉西扯，对问话的回答不切题，以致检查者感到交谈困难。破裂性思维。意识清楚的情况下，概念之间联想的断裂。表现为患者的言语或书写内容有结构完整的句子，但各句含意互不相关，变成语句堆积，整段内容令人不能理解。见于精神分裂症，为该病的特征性思维障碍。思维不连贯。严重的意识障碍情况下，病人的言语较破裂性思维更为杂乱，语句片断，毫无主题可言。思维中断。患者无意识障碍和外界干扰等原因，思维过程突然出现中断。表现为患者说话时突然停顿，片刻后又重新说话，但所说内容不是原来的话题。为诊断精神分裂症的重要症状。思维插入和思维被夺。前者思考时突然出现与主题无关的联想，患者认为是别人强加给他的，不受其意志支配。后者思考过程中突然认为自己的一些思想（如灵感等）被外界力量掠夺走了。多见于精神分裂症。思维云集（强制性思维）。患者体验到强制性地涌现大量无现实意义的联想。症状突然出现，迅速消失。多见于精神分裂症、流行性脑炎和颅脑损伤伴发的精神障碍。第23页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三24病理性赘述联想枝节过多，做不必要的过分详尽的描述，无法使他讲得扼要一点，一定要按他原来的方式讲完。讲了很多完全可以省略的内容后，终于讲出了其本次谈话的主题。见于癫痫、脑器质性及老年性精神障碍。病理性象征性思维以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解。正常人可有象征性思维，如以鸽子象征和平，但正常人的象征以传统和习惯为基础，彼此能理解，而且不会把象征当作现实的东西。病理性象征性思维常见于精神分裂症。语词新作患者自创一些新的符号、图形、文字或语言并赋予特殊的概念。如“犭市”代表狼心狗肺；“％”代表离婚。多见于精神分裂症青春型。逻辑倒错性思维推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解，但患者却坚持己见，不可说服。多见于精神分裂症。

第24页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三25(二)思维内容障碍。妄想、强迫观念、超价观念。1．妄想。脱离现实的病理性思维，特点：推理前提毫无根据；对荒唐的结论坚信不移。（1）按妄想的主要内容：关系妄想、被害妄想、嫉妒妄想等。关系妄想把一些与他无关的现象都认为与他本人有关。例如：某病人坚信别人咳嗽、吐痰、关门、谈笑以及收音机的广播、报上的文章，都是别有用心地针对他的。常与被害妄想伴随出现。主要见于精神分裂症。被害妄想病人无中生有地坚信周围某些人或集团对他进行打击、陷害、破坏。如饭里放毒、跟踪监视或策划某种阴谋等。往往以怀疑开始，进而出现关系妄想，发展为被害妄想。常见于精神分裂症及偏执狂。嫉妒妄想无中生有地坚信自己的配偶有外遇，为此跟踪监视配偶的日常活动或拆阅别人写给配偶的信件，检查配偶的衣服等日常生活用品，以寻觅私通情人的证据。见于精神分裂症、更年期精神障碍。第25页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三26（2）按起源及妄想与其他精神症状的关系：原发性妄想和继发性妄想。原发性妄想。是突然发生的，内容不可理解，与既往经历、当前处境无关，也不是起源于其他精神异常的病态信念。包括突发性妄想；妄想知觉（突然对正常知觉体验赋以妄想性意义）；妄想心境或妄想气氛（感到他所熟悉的环境突然变得使他迷惑不解，而且对他具有特殊意义或不祥预兆，但很快即发展为被害妄想）。原发性妄想是精神分裂症的特征性症状。继发性妄想。以错觉、幻觉、逻辑推理障碍、情感高涨或低落等精神异常为基础所产生的妄想，或在某些妄想的基础上产生另一种妄想。2．强迫观念（强迫思维）脑中反复出现某一概念或相同内容的思维，明知没有必要但又无法摆脱。可表现为反复回忆（强迫回忆）、反复思索无意义的问题（强迫性穷思竭虑）、脑中总出现一些对立的思想（强迫性对立思维）、总是怀疑自己的行动是否正确（强迫性怀疑）。强迫性思维常伴强迫动作。见于强迫症。强迫回忆。老是回想刚过去的事，如上街一趟回家，就老想：从家里是怎么出门的，出去都做了些什么，是怎么上电车的等。如果想的时候被人打断了，就必须从头再想一遍。第26页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三273．超价观念(类妄想观念)。在意识中占主导地位的错误观念，此种观念是片面的，带有强烈的情感色彩，明显地影响患者的行为及其他心理活动，有一定的性格基础和现实基础，没有逻辑推理错误。与妄想的区别在于其形成有性格与现实基础。多见于人格障碍和心因性障碍。三、注意、记忆与智能障碍(一)注意障碍。主要包括：注意增强。为主动注意的增强。如有妄想观念的患者，对环境保持高度警惕，过分地注意别人的一举一动是针对他的；有疑病观念的患者注意增强，指向身体的各种细微变化，过分地注意自己的健康状态。见于神经症、偏执型精神分裂症、更年期抑郁症等。注意涣散。为主动注意的不易集中，注意稳定性降低所致。多见于神经衰弱、精神分裂症和儿童多动综合征。注意减退。主动及被动注意兴奋性减弱。注意的广度缩小，注意的稳定性也显著下降。多见于神经衰弱、脑器质性精神障碍及伴有意识障碍时。注意转移。主动注意不能持久，注意稳定性降低，很容易受外界环境的影响而注意的对象不断转换。可见于躁狂症。注意狭窄。注意范围的显著缩小，当注意集中于某一事物时，不能再注意与之有关的其他事物。见于意识障碍或智能障碍患者。

第27页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三28(二)记忆障碍。包括：记忆增强。病理的记忆增强，表现为病前不能记忆且不重要的事都回忆得起来。有一抑郁症病人，认定他的罪行是八岁时将一个小孩摔倒，但他痊愈后，就再也不能回忆起这些经过。记忆减退。记忆的四个基本过程普遍减退。轻者表现为回忆的减弱，如记不住刚见过面的人、刚吃过的饭。严重时远记忆力也减退，如回忆不起个人经历等。见于较严重的痴呆和神经衰弱患者，也可见于正常老年人。遗忘。局限于某一事件或某一时期内经历的遗忘。分顺行性遗忘和逆行性遗忘。顺行性遗忘。回忆不起疾病发生后一段时间内所经历的事。例如，脑震荡的病人对受伤后如何受伤、如何住院等不能回忆。逆行性遗忘。回忆不起疾病发生前某一阶段的事，如回忆不起受伤前在什么地方、在做什么。心因性遗忘。对生活中某一特定阶段的经历完全遗忘，遗忘的内容只限定于与某些痛苦体验有关的事。见于癔症，又称为癔症性遗忘。第28页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三29错构。是记忆的错误，对过去曾经历过的事件，在发生的地点、情节、特别是在时间上出现错误回忆，并坚信不移。多见于老年性、动脉硬化性、脑外伤性痴呆和酒精中毒性精神障碍。虚构。指由于遗忘，患者以未曾亲身经历过的事件来填补自身经历的记忆缺损。虚构患者常有严重的记忆障碍，因而虚构的内容自己也记不住，所以叙述的内容常变化且易受暗示的影响。多见于各种原因引起的痴呆。同时出现记忆减退、错构、虚构及定向力障碍（对时间、地点、人物及对自己本身的状态的认识能力）时则为柯萨可夫综合征。多见于慢性酒精中毒性精神障碍等。(三)智能障碍。智能障碍分为精神发育迟滞和痴呆。精神发育迟滞。指先天或围产期或在生长发育成熟以前（18岁以前），由于各种致病因素使大脑发育不良或受阻，智能发育停留在一定的阶段。随着年龄增长其智能明显低于正常的同龄人。痴呆。意识清楚情况下后天获得的智能、记忆和人格的全面受损。具有脑器质性病变基础。主要表现为抽象理解、判断推理能力下降，记忆力、计算力下降，后天获得的知识丧失，工作和学习能力下降，甚至生活不能自理，并伴有行为精神症状，如情感淡漠、行为幼稚及本能意向亢进等。

第29页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三30第二单元情感障碍一、以程度变化为主的情感障碍。可表现为躁狂、抑郁、焦虑和恐惧等。正常人在一定的处境下也可表现上述情感反应，只有当此种反应不能用其处境及心境来解释时方可作为精神症状。情感高涨。讲话时眉飞色舞，表情丰富、生动，对任何事都感兴趣，自负自信，可有夸大妄想。易激惹。病人感到无比幸福，其乐观情绪与环境协调，易引起周围人共鸣。常见于躁狂症。情感低落。患者表情忧愁、唉声叹气、心境苦闷，觉得自己前途灰黯，严重时悲观绝望而出现自杀观念及企图。常伴有思维迟缓、动作减少及某些生理功能的抑制，如食欲不振、闭经等。抑郁症的主要症状。焦虑。缺乏相应的客观因素情况下，表现为顾虑重重、紧张恐惧，搓手顿足，惶惶不可终日，伴有心悸、出汗、手抖等自主神经功能紊乱症状。严重的急性焦虑发作，常体验到濒死感、失控感，伴呼吸困难、心跳加快等症状，一般发作持续数分钟至半小时。多见于焦虑症、恐怖症及更年期精神障碍。恐怖。面临不利的或危险处境时出现的情绪反应。表现为紧张、害怕、提心吊胆，伴自主神经功能紊乱症状，如心悸、气急、四肢发抖、大小便失禁等。脱离这种环境或事物，紧张恐惧的心情随即消失。多见于恐怖症、儿童情绪障碍及其他精神疾病。第30页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三31二、以性质改变为主的情感障碍。包括：情感迟钝。对一般情况下能引起明显情感反应的事反应平淡。其特征表现为荣誉感、责任感、义务感等受损，变得对亲属不体贴、对同志不关心、对工作不认真等。见于精神分裂症早期及脑器质性精神障碍。情感淡漠。对外界任何刺激均缺乏相应情感反应，即使能引起极大悲伤或高度愉快的事件，如生离死别、久别重逢等也无动于衷。常见于精神分裂症晚期和严重的器质性痴呆。情感倒错。情感表现与其内心体验或处境不相协调。如听到令人高兴的事时，反而表现伤感；在描述他自己遭受迫害时，却表现为愉快的表情。多见于精神分裂症。三、脑器质性损害的情感障碍。包括：易激惹。表现为极易因小事而引起较强烈的情感反应，持续时间一般较短暂。常见于疲劳状态、人格障碍、神经症或偏执型精神病患者。情感脆弱。常因细小或无关重要的事而伤心落泪或兴奋激动，无法克制。常见于脑动脉硬化性精神障碍、神经衰弱等。强制性哭笑。没有任何外界因素的影响下，突然出现不能控制的、没有丝毫感染力的哭或笑。病人说不出为什么这样哭和笑。常见于脑器质性精神障碍。第31页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三32欣快。病人常乐呵呵的，但由于智能障碍，面部表情呆傻、单调刻板，难以引起别人共鸣，病人自己也说不清高兴的原因。常见于脑动脉硬化性精神病、老年性痴呆及麻痹性痴呆等。第三单元意志行为障碍一、意志增强。指意志活动增多。在病态情感或妄想的支配下，患者可以持续坚持某些行为，表现出极大的顽固性。有嫉妒妄想的患者坚信配偶有外遇，长期对配偶进行跟踪、监视、检查；有疑病妄想的患者到处求医；在夸大妄想的支配下，日以继夜地从事发明创造。二、意志减退。指意志活动的减少。常与情感淡漠或情感低落有关，缺乏积极主动性及进取心，对周围一切事物无兴趣，不愿活动，严重时日常生活都懒于料理。工作学习感到非常吃力，即使开始做某事也不能坚持到底，甚至不能工作，整日呆坐或卧床不起。常见于抑郁症及慢性精神分裂症。第32页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三33三、意志缺乏对任何活动都缺乏动机、要求，生活处于被动状态，处处需要别人督促和管理。严重时连自卫、摄食及性的本能的要求也没有，行为孤僻、退缩，伴有情感淡漠和思维贫乏。多见于精神分裂症晚期及痴呆。四、精神运动性兴奋动作和行为增加，分协调性和不协调性精神运动兴奋。协调性：动作和行为的增加与思维、情感活动协调一致，并和环境密切配合。患者的行为是有目的的，可理解的，整个精神活动协调，多见于躁狂症。不协调性：言语动作增多与思维、情感不协调。动作无动机及目的，使人难以理解，与外界环境不配合。如紧张型精神分裂症的兴奋等。五、精神运动性抑制。指行为动作和言语活动的减少。临床上包括：木僵。严重木僵的患者不言、不动、不食、面部表情固定，大小便潴留，对刺激缺乏反应。轻度木僵称亚木僵状态，表现为问之不答、唤之不动、表情呆滞，但在无人时能自动进食，能自动大小便。严重木僵见于精神分裂症紧张型，较轻的木僵见于严重抑郁症、反应性精神障碍及脑器质性精神障碍。第33页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三34违拗。患者对要求他做的动作不但不执行反而表现抗拒及相反的行为。若患者的行为与医生的要求完全相反称主动违拗，如要求患者张口他反而闭口；若患者对医生的要求都加以拒绝称被动违拗。多见于精神分裂症紧张型。蜡样屈曲。木僵严重时，肢体任人摆布，即使被放在很不舒服的姿势也可长时间像蜡塑一样维持不动。多见于精神分裂症紧张型。缄默。患者缄默不语，也不回答问题，但有时可用手势或点头、摇头示意，或通过写字与别人进行交流。多见于精神分裂症紧张型和癔症患者。被动性服从。患者被动地服从他人的命令和要求，即使所要求的动作对他不利也绝对服从。例如，患者已经历过舌体被针刺的痛苦，再次让其伸舌时，患者还是被动服从。见于精神分裂症紧张型。刻板动作。患者机械刻板地反复重复某一单调的动作，常与刻板言语同时出现。多见于精神分裂症紧张型。模仿动作。患者无目的地模仿别人的动作，常与模仿言语同时出现。多见于精神分裂症紧张型。

第34页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三35紧张性木僵症候群。以木僵为主要临床表现，同时有违拗、蜡样屈曲、缄默、被动性服从、刻板言语、刻板动作、模仿言语、模仿动作等精神症状中的几个症状，就构成紧张性木僵症候群。意向倒错。意向活动与一般常情相违背，导致患者的行为活动无法为他人所理解。例如，患者吃粪便、喝尿、喝痰盂里的脏水等。多见于精神分裂症青春型。作态。患者做出幼稚愚蠢、古怪做作的姿势、动作、步态与表情（做怪相、扮鬼脸等）。多见于精神分裂症青春型。第35页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三36第四节常见精神障碍第一单元精神分裂症及其它精神病性障碍

一、精神分裂症病因未明；具有感知、思维、情感、意志、行为等障碍，以精神活动的不协调或脱离现实为特征；意识清晰，智能尚好；多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，部分病人可痊愈或基本痊愈。精神分裂症临床类型。偏执型：占50%以上青春型：占12.5%紧张型：占11%单纯型：占比例为1-4%第36页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三37偏执型临床表现最常见类型。青少年期开始，起病缓慢，病初大多敏感多疑，逐渐发展成妄想，情感和行为常受幻觉或妄想支配，出现自伤和他伤行为；病程发展慢,在相当长的时期内能维持正常学习和生活；自发缓解者少，疗效较好。李某，男，42岁，一年前因生意失败，回北京借居在父母家。入院半年前的一个深夜，患者发现对面楼里有灯光照到自己的房间。此后渐渐发现街坊邻里常常“话里有话”，内容多涉及患者的隐私，开始怀疑自己的房间被人录音、摄像。入院前三个月，患者听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，声称他已成为“全国一号嫌犯”，正在对他实施全面监控。后又出现一个自称是“老书记”的女声为患者辩解，说患者是一个好同志。“少校”与“书记”在许多方面都发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。入院前半个月，患者多次走访各个政府部门，要求“澄清事实”、“洗脱罪名”，并计划给世界各大报写信，申诉自己“受人迫害”的经过。

第37页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三38青春型临床表现。青春期发病，起病较急，进展快，多在2周内达到高峰。情感肤浅、不协调，有时面带微笑却给人傻气的感觉；有时态度高傲，不可一世；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧，不分场合与对象，开一些幼稚的玩笑；思维破裂、松散，有时伴幻觉、妄想；行为不可预测，缺乏目的；病情进展迅速，预后欠佳。张某，女，23岁，男友父母反对他们来往，张女忍痛断绝关系，此后心情郁闷，沉默少言，不愿出门交友。3个月之后，突然变得好打扮起来，每月工资领来没几天就用完，买了好多书籍却又不看。对父母经常讲些莫名其妙的话，有时会突然大笑，在家跳跳蹦蹦，显得活泼非常。动辄发脾气，与顾客争吵。下了班不及时回家，甚至半夜才归，家长发觉其精神活动已不像正常人，如发现她经常外出乱走，看见异性笑，更荒唐的是穿了内衣裤就外出，口里讲些下流活。饮食饥饱不知，几顿不食，或一吃上几碗。还发现她在写些什么，其母有一次偷看竟是一封封情书，肉麻地写“某郎：天上一朵云，鹊桥牛郎织女，我们永远幸福，光明天使一对，哈哈，我看见你了……”。（行为目的缺乏，没有羞耻感，暴食暴饮，表现出现异性的好感，花痴）第38页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三39紧张型临床表现可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋（行为冲动）。典型表现是出现紧张综合征。某女,19岁,突发失眠、不语、不食、发呆和低热1月。患者自小性格温顺,内向少语。曾因“散发性脑炎”住院治疗,出院后又因精神病症状住院,患者意识不清,呆滞,自语,多问少答,在室中站立,拒食。按脑炎治疗,痊愈出院。1月停药后,性格突然变化,稍不如意就撒娇哭脸,有时半晚站在房中发呆,不吃,少动,月经也不会料理。患者自言自语,说耳边有人对她讲:“你得过神经病”,有时傻笑,有时半夜起床说外面有人叫她。后来又住进精神病院,理解和判断力差,有情感倒错现象,笑容满面地告诉别人自己罪恶累累,有人在背后作弄她。经5次电休克治疗,症状突然消失,像从梦中醒来一样,清醒8天,又突然转入亚木僵状态,卧床不起,不吃、不动,说别人讲她的坏话,十分生气,撕衣服和被单。第39页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三40单纯型临床表现起病缓慢，持续发展。早期类似“神经衰弱”症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交贫乏、生活毫无目的；病初常不被重视，易误认为“不求上进”、“性格不开朗”等，往往多年后才就诊；疗效差。佟某，男，29岁，生性内向腼腆，胆小。25岁后因无女友，屡次要求父母介绍对象。前后见过17位姑娘。最初约会时，很注重自己的仪表，并事先买好不少小吃。后患者只穿工作服会客，见面时低头看地，不发一言。工作能力逐渐下降，从较有技术的钳工调至车工、保洁员、门卫，最后病休在家。入院检查时患者多低头呆坐，对大多数问话无反应，偶尔以点头、摇头表达意见。在病房内多独处一隅，基本不与他人交往。

第40页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三41二、偏执性精神障碍以系统妄想为突出表现的精神病性障碍。病因不明。起病年龄一般在30岁以后，女性偏多，未婚者多见。病前性格多具固执、敏感、猜疑、好强等。妄想常有系统化倾向，内容有一定的现实性，个别可有幻觉但历时短暂而不突出。有时人格可保持完整，有一定工作及社会适应能力。病例：男，57岁，教师。个性倔强。大学二年级因信仰共产主义曾被国民党逮捕。解放后入北京某大学学习，开始感到精神紧张，怀疑周围有特务监视，向学校党委反映。经领导调查并非事实，进行说服无效。病人坚信有特务陷害，认为学校某教授是幕后人（该教授为国民党留用人员），因此向法院控告，未予受理。从此，他印发传单，到处控诉，因扰乱社会秩序而入院。智能良好，记忆情感无异常。主动与医生接触，流露出系统化被害妄想，牵连到有关人物，如法院不受理，则认为法院有坏人。否认有病，拒绝治疗。对其无根据的被害妄想坚信不疑。他被迫住院，认为法院等单位侵犯他的人身自由，这些单位受隐蔽的敌人利用。病人出院后仍到处控诉，声称坚决奋斗，直至头发白，牙齿掉，不获胜利决不罢休。如谈及与此无关的事，一般正常。第41页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三42三、急性短暂性精神障碍包括一组障碍，共同特点是：(1)起病前有相应心因；(2)两周内急性起病；(3)以精神病性症状为主，包括片断妄想，片断幻觉或多种妄想、多种幻觉，言语紊乱，行为紊乱或紧张症。(4)在2-3个月内痊愈。急性短暂性精神病案例。刘某，女，58岁，退休教师。半年前女儿因涉嫌贪污被拘捕，2周前被判刑，女婿同时提出离婚。１周前患者出现夜间不眠，常掀开窗帘向外窥视，讲话低声细语，称不能让公安局监视的人抓住把柄。逐渐不讲话，以写纸条、打手势表示意思。近3天来不进饮食，不断开、关门，大声对楼道叫骂，声称在回击。有时大声哭泣，流露出轻生观念。有时又化妆，穿新衣，说不能让人看笑话。入院后有时卧床不语，有时围着桌子转圈，口中念念有词。第42页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三43第二单元心境障碍（情感性精神障碍）是明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，伴相应的思维和行为改变。可有精神病性症状；单独出现情绪高涨现象，为躁狂症；单独出现情绪低落现象，为抑郁症；两种交替出现为双相情感精神障碍（躁郁症）。一、躁狂症临床表现【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：(1)注意力不集中或随境转移；(2)语量增多；(3)思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；(4)自我评价过高或夸大；(5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静或不断改变计划和活动；(6)鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；(7)睡眠需要减少；(8)性欲亢进。第43页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三44【严重标准】严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续1周。【排除标准】排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质致躁狂。躁狂症典型病例。某女，19岁，两周来异常兴奋，挥霍乱花钱而住院。

近两周来情绪异常愉悦，整天兴高采烈，忙东忙西，自我感觉良好，喜欢逛街购物，乱花钱，买些不实用的东西，打扮花俏一改以往。话多，滔滔不绝。精力旺盛，晚上忙忙碌碌到后半夜。进入病房后丝毫不当成是住院，说是来疗养的。蹦蹦跳跳地跑来跑去，很热情的与医生、护士打招呼。说话幽默，不时引起其他围观病友哈哈大笑。二、抑郁发作的诊断标准【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项：(1)兴趣丧失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；第44页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三45(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退。【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续2周。【排除标准】排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质致抑郁。了抑郁症典型病例。某女，30岁，话少流泪，整天唉声叹气三月。木讷，说话渐少，活动比以前减少，不愿出门，在家唉声叹气，有时独自流泪，家人问及时偶尔低声回答，说脑子没用了，想事情想不出来了，病治不好了，自己做错事，有罪，应该死。以前喜欢看的电视连续剧也不感兴趣了。称胃口差，每天只吃一顿，体重明显下降，睡眠减少，早上3～4点钟即醒来。就诊时，由家人搀扶入室，低着头，愁眉不展，问多答少，声音低沉缓慢，或点头、摇头示意。谈到病情时，流着泪说：“我该死，我不应该拿国家的钱，我应该死”。第45页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三46三、双相情感障碍反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力减退和活动减少（抑郁），发作间期通常完全缓解。(符合躁狂或抑郁的标准)某男，教师。1958年与领导意见分歧后开始精神失常，闷闷不乐，唉声叹气，坐卧不安，说活着没意思，脑子迟钝、无用，连做家务也很困难，感到处境艰难，度日如年。晨起情绪特别坏，晚上、稍好。不愿见人，不愿讲话，不参加任何活动，成天无精打采，饭量锐减但不觉饥饿。日益消瘦，对性生活无要求。入睡难，早醒。无幻觉妄想表现。家人不以为是病，以为是“闹情绪”。以上表现持续到1959年5月，病人一改以往情形，变得无原由的欢乐，话多，说自己脑子灵活好使，浑身有力气，见人就打招呼，谈个没完，喜欢结交朋友，慷慨招待，吹嘘自己。成天忙碌，走东家串西家，骑着新车穿着新衣到处逛，晚上仅睡3-4小时，天不亮就起床，一事没完又去做另一件事。至1959年10月上述表现消失，一切如常。第46页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三47四、持续性心境障碍持续并常有起伏的心境障碍，每次发作一般不符合轻躁狂或轻抑郁标准。包括：环性心境障碍情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。轻度躁狂发作时，十分愉悦、活跃和积极，在社会生活中会作出一些承诺；转变为抑郁时，不再乐观自信而成为痛苦的“失败者”。随后，可能回到情绪相对正常的时期或又变为轻度的情绪高涨。主要特征是持续性心境不稳定，心境波动与生活应激无关，与人格特征有关，过去有人称为“环性人格”。恶劣心境（抑郁性神经症）在我国CCMD-2-R中没有这一类型，而称之为“抑郁性神经症”归入神经症中。但在CCMD-3中恶劣心境已列为心境障碍的一个亚型。多数时间心情沉重、沮丧；对工作无兴趣，缺乏信心，感觉能力低；对未来悲观失望，常感精神不振、疲乏等；抑郁重时有轻生念头；工作、学习和社会功能无明显受损；常有自知力，知道心情不好，主动要求治疗；抑郁常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解常伴焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。第47页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三48抑郁性神经症与抑郁症的区别：抑郁症属重性精神障碍，抑郁性神经症属轻性精神障碍。抑郁症性神经症有情绪低落、兴趣减退等，但无语言和动作减少、思维迟缓等抑制表现，有想死念头但一般不付诸行动，生活能自理，有主动求治的愿望，病程较长。抑郁症病人抑制性症状突出，如情绪低落、思维迟钝、呆滞少动等，严重时可出现自杀行为和幻觉、妄想等，症状晨重夜轻。呈发作性，经过治疗，多数在数月内能缓解，且基本恢复正常。混合状态躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现，每次发作不符合轻躁狂或轻抑郁的标准。*一个躁狂发作的患者突然转为抑郁，几小时后又再发躁狂。*一个活动明显增多，讲话滔滔不绝的患者，同时有严重的消极想法。*有抑郁心境的患者可有言语和动作的增多。第48页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三49第三单元神经症各类神经症共同的临床特征；起病常与心理社会因素有关；患病前常有一定的易患素质和人格基础；症状没有相应的器质性病变为基础；社会功能相对完好；一般没有明显或持续的精神病性症状；一般自知力完整，有求治要求。一、恐怖性神经症（一）场所恐怖症（广场恐怖症、旷野恐怖症）：最常见类型，女性多于男性。表现为对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境等。患者害怕离家或独处，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具，因为担心在这些场所出现恐惧感得不到帮助，回避这些环境，甚至不敢出门。恐惧发作时还常伴抑郁、强迫、人格解体等症状。第49页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三50（二）社交恐怖症女性多于男性。主要特点是害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐在前面。常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚夫（妻）的父母亲等。男，中学生。三年前因近视配了眼镜，配后不敢戴，怕别人笑话。某日上课时，看不清老师写的字而戴了眼镜，这时老师正好转身，无意中看了他一眼，在与老师目光相对的一瞬间，突感内心莫明莫妙的恐惧，赶快低头，心跳不已。此后再也不敢与老师对视。为了回避老师的目光，由前排调到后排，仍不敢抬头看黑板。不久，扩大到怕见其他老师、同学的目光，后发展到怕与电视、电影上的人相视。偶尔真的与别人目光对视了，就紧张害怕到浑身发抖，面部肌肉抽搐，他痛苦不已，曾想弄瞎自己的双眼，也曾想轻生，却下不了决心。（三）单一恐怖症对某物件、动物等的不合理的恐惧。常见为对蛇、狗、猫、鼠、鸟、蜘蛛等的恐惧；有些患者害怕鲜血或尖锐锋利的物品；有些对黑暗、风、雷电等自然现象恐惧；症状较恒定，多只限于某一特殊对象；常起始于童年，女性多见。第50页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三51二、焦虑性神经症一种以焦虑情绪为主的神经症，临床分广泛性焦虑障碍与惊恐障碍两种主要形式。焦虑的表现。是没有确定的客观对象和具体固定的内容的提心吊胆和恐惧。（漂浮焦虑或无名焦虑）精神运动性不安：坐立不安、来回走动、奔跑喊叫、不自主的震颤或发抖。植物神经功能障碍：出汗、心悸、呼吸困难等。广泛性焦虑障碍焦虑的情绪体验：漂浮焦虑；植物神经功能紊乱症状：心慌、胸闷、出汗等；运动性不安(走来走去，坐立不安)。惊恐障碍发作性，无特殊诱因，不可预测，发作的间歇可以没有任何症状，有严重的植物神经功能障碍：剧烈心跳、胸痛、窒息感、呼吸浅快等，有强烈恐怖感，害怕自己会发疯或死亡。发作持续10-20分钟，间歇期对发作过程记忆清晰。第51页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三52三、强迫性神经症以强迫症状为主要临床相的一类神经症。其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦，但无法摆脱。（一）强迫观念强迫思想：反复想一些词或短句，这些词或句子常是病人所厌恶的。如一个笃信宗教的人，脑中反复想一些淫猥或渎神的词句。强迫性穷思竭虑：对一些常见的事情、概念或现象反复思考，如反复思考“究竟是先有鸡还是先有蛋？”强迫怀疑：对自己做过的事的可靠性表示怀疑，需要反复检查、核对。如门窗是否关好，钱物是否点清等。强迫联想：脑子里出现一个观念或一句话，便不由自主地想起另一个观念或词句，且大多是对立性质的，如想起“和平”，就联想到战争。强迫回忆：意识中不由自主的反复呈现经历过的事情。强迫意向：病人体会到强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事，但一般不会转变为行动，因患者知道这种冲动是非理性的，故努力克制，但内心冲动无法摆脱。如看到电插头就想去摸等。第52页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三53（二）强迫动作强迫检查：为减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的措施，如反复检查门窗、煤气是否关好，电插头是否拔掉等。强迫洗涤：源于怕受污染而反复洗手、洗衣物、消毒家具等。强迫性仪式动作：为对抗强迫观念引起的焦虑而发展起来的。如一位学生出现强迫观念时摇头对抗有效，但好景不长，于是增加拍桌子动作，开始有效但效力逐渐下降，于是又增加跺脚动作。最后：先摇几下头，接着拍几下桌子，然后跺脚……。强迫询问：强迫症患者常不相信自己，为了消除疑虑或穷思竭虑给自己带来的焦虑，常反复询问他人以获得解释与保证。四、躯体形式障碍一种持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。本病女性多见，起病年龄多在30岁以前。包括：（一）躯体形式障碍各种躯体不适，但没有相应的躯体疾病或与疾病的严重程度不相称；或表现为对身体健康状况的过分担心；反复就医，各种检查阴性和医生的解释不能打消其疑虑；病人否认心理因素的存在。第53页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三54（二）躯体化障碍存在多种多样、反复出现、查无实据的躯体症状至少两年（疼痛、打嗝、返酸、气短、胸痛、瘙痒、烧灼、刺痛等）；拒绝多名医生关于其症状没有躯体解释的忠告；注意集中于症状本身及影响，过度使用消除症状的药物；社会和家庭功能受损。疑病性神经症。担心或相信患严重躯体疾病；对通常的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想；牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想；反复就医。疑病症。担心患有严重疾病，不适感相对次要。相对单一、固定；牢固的疑病观念；更多的检查；焦虑抑郁相对较轻；病程至少已3个月。躯体形式的植物神经紊乱。自主神经支配的器官系统发生躯体障碍所致的神经症样综合征。病人在自主神经兴奋症状的基础上，又发生了非特异的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感等，经检查无有关器官系统的病变。病人坚持将症状归于某特定器官或系统。最常见的是累及心血管系统、呼吸系统和胃肠系统。躯体形式的疼痛障碍。不能用生理或躯体障碍予以合理解释的持续而严重的疼痛；医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化；病程常迁延，持续6个月以上；发病高峰年龄为30岁～50岁，女性多见；常以疼痛为主诉反复就医，服用多种药物，有的甚至导致镇静止痛药物依赖，并伴有焦虑、抑郁和失眠。第54页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三55五、神经衰弱。以脑和躯体功能衰弱为主的神经症。临床表现：精神疲乏，回忆、联想增多，注意不集中，对声光刺激敏感，易烦恼、易激惹，紧张性疼痛、入睡困难、多梦易醒、睡眠节律紊乱等生理功能紊乱症状。第四单元应激相关障碍（反应性精神障碍）指一组主要由心理、社会、环境因素（严重生活事件或自然灾害、战争场面等）引起异常心理反应而导致的精神障碍。包括：一、急性应激障碍。急剧严重的精神打击后数分钟或数小时发病，主要表现为意识范围减小，定向障碍，言语缺乏条理，对周围事物感知迟钝，有强烈恐惧，精神运动性兴奋或精神运动性抑制。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。病例：男，26岁，未婚。入院前五天，小妹因车祸死亡。患者得知噩耗，顿时浑身发抖，嚎啕大哭。少顷，不认识亲人，并喊“妹妹！你不能死……这是什么地方……”，言语不连贯。次日表情茫然，双目直视，无任何情绪反应，生活需人协助。入院后精神不振，定向力障碍，多卧床或呆坐，检查欠合作，难以正常交谈，有时对答不切题，不知来医院目的。生活自理差，需人帮助。经对症治疗，四天后意识基本清晰，定向力恢复，接触较好。结合心理治疗，劝告如何对待妹妹的意外事件。住院两周，精神状态恢复正常，对住院前后过程大部不能回忆。第55页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三56二、创伤后应激障碍。遭受强烈精神创伤事件（战争、严重事故、地震、被强暴、受酷刑等）后，数月至半年出现精神障碍。主要表现为创伤性体验病理性重现；反复出现有创伤性内容的噩梦；目睹死者遗物、旧地重游等情况下感到异常痛苦和产生明显的生理反应如心悸、出汗等；持续的警觉性增高；对与刺激相似或有关的情景的回避。三、适应障碍。明显的生活或环境变化时产生的短期的、轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等，但不出现精神病性症状。典型的生活事件有居丧、离婚、失业或变换岗位、迁居、转学、患重病、经济危机、退休等。多在应激生活事件发生后的1～3个月内出现，临床表现多种多样，包括抑郁心境、焦虑或烦恼，感到不能应对当前的生活或无从计划未来，应激相关的躯体功能障碍（头疼、腹部不适、胸闷、心慌），社会功能受损。有些患者可出现暴力行为，儿童表现为尿床、吮手指等。某女，大学生，自幼受父母宠爱，想吃什么父母就买什么，但在学习和行为上严格要求，到了中学父母不让她做任何家务，整天看书。考入大学，父母陪同入学，安排好宿舍后，父母欲回家，病人不想让父母回家，经父母再三安慰后同意父母回家。开始只是生活自理能力差，临近期中考试，病人忙于学习，经常吃不到饭，衣服也不洗，有时不梳头就去上课，成绩也不理想，受到父母批评。渐出现情绪低落，不愿与同学交往，常独自一人唉声叹气、哭泣，觉得自己没能力，对父母说不想读书，想退学。第56页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三57第五单元人格及性心理障碍人格是在先天生物学差异的基础上，在社会文化环境的影响下，通过不断的社会内化过程逐渐形成的。如果先天素质不健全，后天社会文化环境不良，就易出现人格异常，称为原发性人格异常；如果是神经精神疾病引起的人格改变，称为继发性人格异常。一、人格障碍。又称病态人格，是一组以人格结构和人格特征偏离正常为主的障碍，患者形成特有的行为模式，对环境适应不良，明显影响社会和职业功能，患者感到痛苦，障碍开始于童年或青少年时期并持续到成年或终生。（一）反社会性人格障碍。最多见的人格障碍，主要是行为不符合社会规范，情绪具有爆发性，行为冲动，对社会对他人冷酷和仇视，缺乏好感与同情心，缺乏责任心和羞愧悔改之心，目无法纪，不能从挫折和惩罚中吸取教训，与大多数人不同的是焦虑感和罪恶感缺乏。（二）分裂样人格障碍。患者的观念和行为表现奇特,与众不同，对人情感淡漠,缺乏亲密、信任的人际关系,无知心朋友，孤僻,总是单独活动，行为古怪,不修边幅,对别人的赞扬和批评无动于衷，性生活冷淡。约有半数的精神分裂症病前是分裂样人格。

第57页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三58（三）偏执性人格障碍。特点是敏感、多疑、固执己见，对别人无意的、中性的或友好的行为常猜疑,误解为敌意,是在蔑视自己，对极小的侮辱、伤害不能宽恕,耿耿于怀，对挫折和遭人拒绝过于敏感,过分自尊,追求权利,自我评价太高,认为自己一贯正确，忌妒心强,常猜疑周围人在利用他,对他搞阴谋，多疑和固执很难被人说服。易发展成偏执性精神病。（四）冲动性人格障碍。对事物往往作出爆发性反应，稍不如意就火冒三丈，易于爆发激情，行为无计划，不可预测，不考虑后果，行为爆发时不可遏制，心境反复无常，易与他人冲突和争吵，不能维持任何没有即刻奖励的行为，经常变换职业和酗酒。（五）表演（癔症）性人格障碍。表情和动作有些做作和夸张,富于显示和表演色彩，思维、情绪和行为都易受别人暗示的影响，以自我为中心,吸引别人的注意,渴望他人的同情和赞扬，喜欢要挟、操纵、挑逗和依赖他人，好幻想,以想象代替事实,任性,不习惯于逻辑思维。（六）强迫性人格障碍。做事犹豫不决,思虑甚多，要求十全十美,反复核对,注意细节而忽视全局，过于严肃认真,缺乏幽默感，循规蹈矩,缺少创新与冒险精神，坚持己见,要求别人按他的规矩办事，焦虑和悔恨的情绪多,愉快满意的情绪少。第58页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三59（七）焦虑性（回避性）人格障碍。自幼懦弱胆小，容易惊怒，有持续广泛的紧张、忧虑，敏感羞涩,对任何事情都表现不安，有自卑感，不断追求受人欢迎和被人接受,对排斥和批评过分敏感，日常生活中惯于夸大潜在的危险，以回避某些活动，与他人建立关系缺乏勇气。（八）依赖型人格障碍。缺乏独立性，感到自己无助、无能和缺乏精力,怕被人遗弃，将自己的需求依附别人,过分顺从别人意志，要求和容忍他人安排自己的生活，当与他人的亲密关系终结时有被毁灭的体验，有一种将责任推给他人来对付逆境的倾向。二、性心理障碍（性变态）指性冲动障碍和性对象的歪曲，即寻求性欲满足的对象与性行为的方式与常人不同，违反社会习俗而获得性欲满足的行为。（一）易性癖。最常见的性身份障碍。患者从心理上认定自己的性别与解剖生理特征相反,强烈希望借助医学手段改变自己的性器官外形和体态。性爱对象为纯粹的同性恋,易性手术后才能称为异性恋。此癖男多于女。（二）恋物癖。以接触异性穿戴物品的方式引起性兴奋，通过抚弄、嗅、咬某些异性物品而获得性的满足。患者大多是成年男子，性功能低下，对性生活胆怯。为了获得异性物品，不惜偷盗，以致触犯刑律，遭到逮捕或惩罚，但过后又会重犯。他们往往感到痛苦。第59页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三60（三）异装癖。指异性恋者反复出现穿戴异性服饰的强烈欲望,并付诸实施,通过穿戴异性服饰引起性的兴奋。多见于男性。最心爱的异性服装最能引起患者的性兴奋。多数患者已结婚,有正常的异性性爱。少数患者发展成易性癖。（四）裸露癖。以显露自己的生殖器而求得性欲满足。大多数是男性。常出没于昏暗的街道角落，公园僻静处或田野小径上，遇到女性则迅速显露其生殖器或手淫，从对方的惊叫、逃跑或厌恶反应中获得性满足。通常无进一步的侵犯行为，但对社会风尚造成危害，常受到严厉惩罚。（五）窥阴癖。以偷看别人的性活动或异性裸露的身体为唯一方式而取得性兴奋快感的一种性变态。多数患者比较胆小，性生活能力不足，也不采用暴力来满足自己性欲要求。除了偏爱有关性的电影镜头或裸体女性形象外，常冒被捕的危险，不择手段去偷看女性洗浴或排便，多伴有手淫。虽经严厉惩戒，但恶习难改。(六)摩擦癖。指在拥挤场合或乘对方不备之际,伺机以身体某一部位摩擦或接触异性身体的某一部分,以达到性兴奋的目的,仅见于男性。（七）施虐狂和受虐狂。施虐狂指通过在异性或配偶身上造成痛楚或屈辱以获得性欲满足的性变态。受虐狂以乐意接受异性施加的痛楚或屈辱而获得性欲满足为特征。（八）同性恋。以同性为满足性欲的对象称为同性恋，多见于未婚青少年，尤其是男性。第60页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三61第六单元心理生理障碍一组在病因方面以心理社会因素为主，临床方面以生理障碍为主的疾病，包括进食障碍、睡眠障碍及性功能障碍。一、进食障碍（一）神经性厌食1、病因与发病机制。心理因素：发病前某些生活事件影响情绪；一些患者存在某些人格弱点如轻微的强迫人格等。生物学因素：遗传及神经递质去甲肾上腺素、5-羟色胺等代谢紊乱。社会文化因素：审美意识。2、临床表现。病人故意限制饮食，尤其排斥高能量饮食；体重降到明显低于正常仍强烈地认为自己太胖；为避免发胖常主动采用一些方式故意减轻体重；常有营养不良，继发性内分泌和代谢紊乱；可有间歇发作性暴饮暴食。第61页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三62（二）神经性贪食有反复发作的不可抗拒的摄食欲望及暴食行为，进食后又担心发胖而采用各种方法减轻体重，使得体重变化并不明显的一种疾病。发病人群主要是女性，发病年龄多在18～20岁。多数病人是神经性厌食的延续者。临床表现：一次进食大量食物，吃得又多又快；喜欢食用高热量的松软甜食，如蛋糕等；有不能控制的饮食感觉；过分关注自己的体重和体形，存在担心发胖的心理；反复采用自我诱发呕吐、滥用泻药等；长时间持续可造成水电解质紊乱，常见的有低血钾、低血钠、心律失常、胃肠道损害等；常伴有情绪低落。（三）神经性呕吐自发或故意诱发反复呕吐；呕吐几乎每天发生并至少持续1个月；呕吐不影响下次进食的食欲；常与心情不愉快等有关，无器质性病变；可有怕胖和减轻体重的想法，但由于进食量不减少，所以体重无明显减轻；排除躯体疾病导致的呕吐、癔症或神经症。第62页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三63二、睡眠障碍通常可分为四大类：睡眠的发动与维持困难（失眠）、白天过度睡眠（嗜睡）、24小时睡眠觉醒周期紊乱（睡眠觉醒节律障碍）、睡眠中的异常活动和行为（睡行症、夜惊、梦魇）。（一）失眠症。指睡眠的始发和维持发生障碍致使睡眠的质和量不能满足个体正常需要的一种状况。失眠有多种形式，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦早醒、醒后不易再睡、醒后不适感等。失眠可引起病人焦虑、抑郁或恐怖心理，并妨碍社会功能。（二）嗜睡症。白天睡眠过多，不分场合出现不可抗拒的入睡；无发作性睡病的症状（如猝倒症、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、醒前幻觉等）；不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病或神经衰弱等引起；感到痛苦，影响社会功能；几乎每天发生，并至少1个月。（三）睡行症。反复发作的睡眠中起床行走；发作时表情茫然、目光呆滞，对干涉行为缺乏反应；发作后自动回到床上或躺在地上继续睡觉；发作后清醒初期可有短暂意识和定向障碍，但几分钟后可恢复常态，醒来完全遗忘；男孩多见，可伴有夜惊症及遗尿症；社会功能正常；无癫痫的典型脑电图改变。第63页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三64（四）夜惊。常见于儿童的睡眠障碍；通常发生在入睡后15～30分钟；反复发作地惊叫一声从睡眠中醒来，伴强烈的焦虑及植物神经功能亢进（如心动过速、呼吸急促等）；对别人平息夜惊发作的活动缺乏反应；事后遗忘；排除器质性疾病（如痴呆、脑瘤、癫癎等）导致的继发性夜惊发作。（五）梦魇1、病因。儿童白天听恐怖故事、看恐怖影片；成人在应激事件后，如遭遇抢劫等；睡眠姿势不当，如睡眠时手臂压迫胸部；某些药物如镇静催眠剂等；突然停用镇静安眠药物。2、临床表现。梦魇的梦境多是处于危险境地；一旦醒来就清醒，对梦境中的恐怖内容能清晰回忆并仍处于惊恐之中；通常在夜间睡眠的后期发作。三、性功能障碍一组与心理社会因素密切相关的性生理功能障碍。性功能障碍的症状是持续或反复存在的，不能进行自己所希望的性生活，对日常生活或社会功能造成影响，病人感到痛苦。不包括各种器质性病因、躯体因素及衰老所致的性功能障碍。包括性欲减退、阳痿、早泄、性高潮缺乏等。第64页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三65第七单元癔症（分离转换性障碍）癔症是由心理因素如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组病症。表现为癔症性精神障碍（分离症状）和癔症性躯体障碍（转换症状），这些症状没有可证实的器质性病变为基础。症状有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示消失，有反复发作的倾向。一、癔症性精神障碍（一）意识障碍。对环境的意识障碍主要指意识范围的狭窄，以朦胧状态或昏睡多见，严重者可出现癔症性木僵，有的患者表现为癔症性神游。对自我的意识障碍又称癔症性身份障碍，包括交替人格、双重人格、多重人格等。癔症性漫游。患者突然出走到外地旅行，此时患者意识范围缩小，但日常的基本生活（如饮食起居）能力和简单的社交接触（如购票、乘车、问路等）依然保持；有的患者忘了自己既往的经历而以新的身份出现，他人不能看出其言行和外表有明显异常；历时几十分钟到几天，清醒之后对病中经过不能回忆。

第65页，讲稿共86页，2023年5月2日，星期三66癔症性身份识别障碍。患者突然失去对自己往事的全部记忆，对自己原来的身份不能识别，以另一种身份进行日常社会活动，表现为两种或两种以上不同的人格，完全独立，交替出现，互无联系。某一时刻只显示其中一种人格，此时意识不到另一种人格的存在。（二）癔症性遗忘。对自己经历的重大事件突然失去记忆，被遗忘的事件往往与精神创伤有关，并非由于偶然原因而想不起来。（三）情感爆发。常在与人争吵、情绪激动时突然发作，哭啼、叫喊，在地上打滚，捶胸顿足，撕衣毁物，扯头发或以头撞墙，言语行为有尽情发泄内心愤满的特点。在多人围观的场合发作尤为剧烈。历时数十分钟即可安静下来，事后可有部分遗忘。（四）癔症性假性痴呆。在精神创伤后突然出现严重智力障碍，对甚至是最简单的问题不能做出正确回答或给予近似的回答，但无脑器质性病变或其他精神病存在，有别于器质性或抑郁性假性痴呆。（五）癔症性精神病。癔症性精神障碍最严重的形式。通常在意识朦胧或漫游症的背景下出现行为紊乱、思维联想障碍或幻觉妄想及人格解体症状，发作时间较长，但一般不超过3周，缓解后无遗留症状。第66页，讲稿共