高位截瘫病人的护理

高位截瘫及气管切开病人的护理查房呼吸内科赵玲玲本文档共43页；当前第1页；编辑于星期二\23点3分疾病相关知识病史汇报辅助检查护理诊断/措施疾病拓展知识了解（多重耐药菌感染）查房流程本文档共43页；当前第2页；编辑于星期二\23点3分疾病相关知识一、创伤性高位截瘫:是指脊柱由于受外力而导致脊髓损伤部位以下的肢体发生瘫痪的病症。高位截瘫顾名思义，是指横贯性病变发生在脊髓较高水平位上。中国骨与关节研究所的《中国骨与关节杂志》中指出：医学上一般将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫，第三胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫（低位截瘫）。本文档共43页；当前第3页；编辑于星期二\23点3分

脊髓横贯性病变的基本体征为截瘫或四肢瘫、传导束性感觉障碍、尿便障碍和反射改变等

。本文档共43页；当前第4页；编辑于星期二\23点3分疾病相关知识分类：完全性截瘫高位截瘫一般都会出现四肢瘫痪，预后多不良，脊柱椎骨或附件骨折，移位的椎体或突入椎管的骨片，可能压迫脊髓或马尾神经，受伤脊髓横断平面以下，肢体的感觉运动、反射完全消失，膀胱、肛门括约肌功能完全丧失的，称完全性截瘫不完全性截瘫脊髓损伤平面以下感觉或运动或括约肌功能不完全丧失，脊髓最低位即骶段脊髓支配区感觉和运动功能部分保留，包括骶段感觉、肛门黏膜和皮肤连接处的感觉以及肛门外括约肌的自主收缩部分保留

本文档共43页；当前第5页；编辑于星期二\23点3分疾病相关知识病因及常见疾病：1外伤型多由脊椎外伤、骨折和脊髓损伤而成。脊柱骨折或骨折脱位伤及脊髓或马尾神经，这是外伤导致的高位截瘫，可见于颈部开放性损伤。此外，椎管内肿瘤所致的高位截瘫，一般多见于椎体血管瘤、椎体巨细胞瘤。2.脊髓病变（1）脊髓压迫型：骨质压迫所致有骨质增生，椎管狭窄，椎间盘突出手术致伤等。（2）脊髓变性型：包括脊髓软化、空洞、萎缩多由炎症及压迫型转化所致。本文档共43页；当前第6页；编辑于星期二\23点3分疾病相关知识病因及常见疾病：3.先天性疾病先天或早发性疾病同样是导致高位截瘫的原因之一。由于先天发育异常，随着年龄的增长，逐渐呈现脊髓的损害。或在外伤的诱发下而发生的急性脊髓损伤，最终导致截瘫的发生。如脑瘫、遗传性痉挛性截瘫、小儿遗传性痉挛性截瘫等。

本文档共43页；当前第7页；编辑于星期二\23点3分疾病相关知识二、气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。本文档共43页；当前第8页；编辑于星期二\23点3分疾病相关知识气管切开的方法：①气管切开术；②经皮气管切开术；③环甲膜切开术；④微创气管切开术。

目的：保持呼吸道通畅，保证有效通气。本文档共43页；当前第9页；编辑于星期二\23点3分疾病相关知识本文档共43页；当前第10页；编辑于星期二\23点3分疾病相关知识气管切开术的适应症

1.喉梗阻

2.下呼吸道分泌物堵塞

3.需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者

4.预防性气管切开

5.其他：某些需要气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经喉取出者本文档共43页；当前第11页；编辑于星期二\23点3分疾病相关知识术中并发症

1.出血

2.心跳呼吸停止：原因可能是迷走神经反射，也可因不能迅速建立起通畅的气道等

3.气胸和纵隔气肿：可由于胸膜的直接损伤，空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔，或肺大泡破裂造成术后并发症

/lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=7982777&ss_c=ssc.citiao.link皮下气肿：最常见，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关

2.气胸及纵膈气肿

本文档共43页；当前第12页；编辑于星期二\23点3分疾病相关知识3.出血

4.拔管困难：手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难5.气管食管瘘口：少见6.伤口感染：气管切开是一个相对污染的清洁切口。很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。真正发生感染极少见，而且只需局部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。7.管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险8.吞咽障碍：与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸本文档共43页；当前第13页；编辑于星期二\23点3分疾病相关知识并发症一：消化道症状：如便秘、大便失禁、肠胀气，肠梗阻等。二：深部静脉血栓及肺栓塞：常发生在脊髓损伤后一个月内。三、褥疮：这是截瘫病人的终身注意的问题。四、尿路感染：脊髓损伤或脊髓横断时引起脊髓休克，运动反射受到抑制膀胱松弛，出现充盈性尿失禁。此期病人因排尿力不足，致大量残留尿。而长期留置导尿也是造成膀胱上行感染的因素。本文档共43页；当前第14页；编辑于星期二\23点3分简要病史床号：22床姓名：李艳东性别：男年龄：39岁住院号：1809476诊断：1.颈椎骨折术后(c6/7)高位截瘫

2.肺部感染

3.气管切开术后

4.多重耐药菌感染5.泌尿系感染

本文档共43页；当前第15页；编辑于星期二\23点3分病史介绍简要病史：患者因“发热1月余”于2019.5.1417:00平车推入病房。

患者于日不慎从高处摔下致多根颈椎椎体骨折，4.13开始出现发热，最高体温39℃,于安徽省立医院就诊，4.17在全麻下行颈椎前路C6/7经间隙减压、C5椎体次全切除+椎间融合+钢板内固定术，术后仍有持续发热，予以抗感染、化痰、雾化等对症治疗，并辅以气管插管、呼吸机辅助呼吸，后予以气管切开、呼吸机辅助通气，病情平稳后转康复科继续康复治疗，但仍有发热，较前有所改善，家属要求回当地继续治疗，故于我院就诊。本文档共43页；当前第16页；编辑于星期二\23点3分病史介绍患者来时生命体征T：36.5℃；P：80次/min；R：20次/min；Bp：110/70mmHg。神志清楚，表情自如，查双上肢肌力3级，双手握力0级，双下肢肌力0级，T2以下皮肤感觉丧失，足趾血运正常患者来时气管切开，保留导尿通畅，引流出淡黄色尿液本文档共43页；当前第17页；编辑于星期二\23点3分病史介绍患者枕部外院带入压疮3×4cm,局部红肿热痛有硬结，左侧背部可见5×6cm淤红，颈部可见气管套管勒痕呈条索状ADL评分10分，braden皮肤压疮评分10分，管道滑脱危险因素评分7分，NRS评分0分本文档共43页；当前第18页；编辑于星期二\23点3分辅助检查5.16查血检查提示：中性粒细胞百分比80.4﹪（H）、红细胞计数3.74×1012/L（L）、血红蛋白测定（HCG）111g/L（L）总蛋白63.4g/L（L）白蛋白34.9g/L（L）总胆红素30.1umol/L（H）直接胆红素14.8umol/L（H）肌酐、尿酸、总胆固醇均下降5.5安徽省立医院胸部CT提示两下肺感染、少量胸腔积液本文档共43页；当前第19页；编辑于星期二\23点3分病情进展5.161：42突发胸闷气喘，予以吸痰，未吸出痰液，医嘱予以甲强龙静推。5.16患者最高体温38.5℃5.17康复科会诊后予以床边针灸、截瘫肢体综合训练等。5.20患者最高体温39℃，痰多，白粘痰，间断予以气管套管吸痰护理。5.20医嘱予以输血浆200ml，B型RH（+）输血过程顺利，体温℃本文档共43页；当前第20页；编辑于星期二\23点3分病情进展5.17痰培养出产气肠杆菌药敏实验示：头孢曲松、头孢他啶、头孢西丁等多重耐药菌，敏感药物有：亚胺培南、厄他培南、美罗培南、替加环素。等5.20至5.24，患者体温持续波动在38--39℃之间5.2620:00患者呼吸费力、急促，医嘱予以心电监护：P：58次/分R：28次/分BP：96/59mmhgSaO2:96﹪5.27家属自行要求出院本文档共43页；当前第21页；编辑于星期二\23点3分主要治疗1.抗真菌、抗感染：亚胺培南、氟康唑、替加环素等2.化痰、补液、护胃、保肝、等对症支持治疗3.持续气管套管吸氧4.针对多重耐药菌感染：医嘱予以床边隔离、专人专具、专人护理、减少家属探视，医护人员严格执行手卫生。本文档共43页；当前第22页；编辑于星期二\23点3分护理诊断及护理问题

本文档共43页；当前第23页；编辑于星期二\23点3分

一.清理呼吸道无效---与患者气管切开、痰液增多粘稠咳痰无力有关

1.备吸痰器于床旁，及时吸痰，痰热郁肺、痰液粘稠时加强气道湿化，吸痰时要严格无菌操作，注意痰液的颜色，性质，量。2.保持病室温度20～22℃，湿度60％～70％、空气新鲜，每日病室内开窗通风3～4次／d，30min／次，避免对流风。3.体位保持颈部伸展位，保证气管套管在气管内的居中位置，防止套管移位、闭塞或脱出而造成窒息O本文档共43页；当前第24页；编辑于星期二\23点3分4.气道湿化：充分湿化：保持呼吸道有效湿化有间歇湿化和持续湿化两种方式，间歇湿化：为每次吸痰前用注射器往气管内注入2～5ml生理盐水，要注意注射器乳头及针栓应紧密连接，缓慢滴药，严防针头脱落入气管。

持续湿化：以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入气管内，滴速控制在4～6滴／分钟，每天不少于200ml。本文档共43页；当前第25页；编辑于星期二\23点3分二、呼吸形态的改变---与患者气管切开有关

1.妥善固定气管套管，气管套管固定松紧适宜，以能容纳1指为宜，防止套管脱出，尤其在48小时内严防套管滑脱或移位2.注意保持气道通畅。气管口用双重湿纱布覆盖，以防止呼吸道干燥3.密切观察伤口有无渗血，出血量多时应及时静脉或局部给予止血药。4.伤口每天更换敷料1—2次5.观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药.本文档共43页；当前第26页；编辑于星期二\23点3分三、

自理缺陷——与高位截瘫不能活动、气血虚脱有关1.加强基础护理工作：晨晚间护理一日一次，口腔护理Tid、会阴擦洗Bid，头面部清洁、全身擦浴每日一次，每周洗头一次，每周更换尿袋。2.q2h翻身、拍背，按摩受压部位，加强肢体功能锻炼，保持肢体功能位。3.及时清理口腔分泌物，保持气道通畅4.失禁护理：留置导尿，及时清理患者大便，加强皮肤护理本文档共43页；当前第27页；编辑于星期二\23点3分四、营养失调：低于机体需要量---与进食量少、感染机体高消耗有关

1.应注意防止病人营养不良，给予高蛋白、高维生素流质饮食，保证每天热量供应。2.定时监测患者白蛋白、血红蛋白的水平，每天遵医嘱给予静脉营养支持。

3.注意饮食调摄，做到饮食有节，进食清淡营养易消化之食物，忌食肥甘油腻生冷之品。4.提供良好就餐环境，做好心理支持，鼓励进食本文档共43页；当前第28页；编辑于星期二\23点3分五、

睡眠形态紊乱—与病房环境、焦虑有关1.保持病室环境安静，安全，每日开窗通风2次，保持空气新鲜2.调畅情志，嘱患者勿焦虑，保持心情舒畅3.夜间在条件允许的情况下可关闭部分灯开关，避免灯光刺激。休息时减少与病人的沟通。本文档共43页；当前第29页；编辑于星期二\23点3分六、排便形态的改变—与全身瘫痪排便机能失调有关1.次数减少，常数日不排便造成便秘或大便失禁，应调节饮食、按摩，顺结肠走向由右下向上向左下进行按摩。2.使用润肠缓泻药物，如开塞露等3.大便失禁时粪便浸泡肛门周围，容易引起皮肤糜烂。此时应及时处理，用清水将肛周皮肤洗净并涂油。本文档共43页；当前第30页；编辑于星期二\23点3分七、肌肉萎缩——长期卧床及全身瘫痪肌肉和关节的活动无力有关1.加强功能锻炼，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动，特别加强未瘫痪部分的主动运动。2.对不能活动的下肢需行被动锻炼，给予肌肉按摩，下肢功能康复锻炼等。3.用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，预防足下垂。本文档共43页；当前第31页；编辑于星期二\23点3分八、潜在并发症——感染（气管切开处的伤口及机体抵抗力下降）有关1.颈椎骨折合并高位截瘫后，易发生肺炎或支气管肺炎，因此监测病人伤口有无感染的症状和体温变化等。2.严格无菌操作，每天气管切开处及时换药及每天消毒管切开处的伤口一次，及时吸出导管内分泌物，做好气切护理。如是金属气管套管，气管内套管每天取出清洁煮沸消毒3次3.疑感染发生时，应做痰培养和药敏试验本文档共43页；当前第32页；编辑于星期二\23点3分气管切开内套管的消毒清洗消毒内套管，每6-8小时1次。分泌物稠厚又多时，可随时清洗消毒内套管。内管取出刷洗时间不宜过长，每次不超过30min，否则外管分泌物干结。本文档共43页；当前第33页；编辑于星期二\23点3分九、有皮肤完整性受损的危险--与长期卧床、不能自主翻身有关

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.评估患者全身营养状况、皮肤情况，给予气垫床应用。2.每2小时翻身拍背一次，班班检查皮肤情况，注意保持皮肤和床单位清洁干燥3.翻身时，避免拖拉，动作轻柔方法正确。避免局部皮肤长期受压，经常按摩易受压处，促进局部血液循环4.及时清理排泄物及分泌物，减少不良刺激，大便后及时做好肛门及会阴部清洁。本文档共43页；当前第34页；编辑于星期二\23点3分疾病拓展知识了解多重耐药菌感染本文档共43页；当前第35页；编辑于星期二\23点3分什么是多重耐药菌？

多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。本文档共43页；当前第36页；编辑于