糖尿病诊断、分型及口服药物选择

中国糖尿病流行病学形势更严峻*城市患病率调查年份(诊断标准)1980(兰州标准)1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)调查人数30万10万21万10万4.6万年龄(岁)全人群25-6425-64≥18≥20筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法患病率(%)*本文档共56页；当前第1页；编辑于星期二\5点0分糖尿病的诊断与分型本文档共56页；当前第2页；编辑于星期二\5点0分糖尿病的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加

随机血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1空腹状态：至少8h未进食随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖本文档共56页；当前第3页；编辑于星期二\5点0分诊断标准仍采用WHO1999标准暂不采用HbA1c诊断糖尿病HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够本文档共56页；当前第4页；编辑于星期二\5点0分糖代谢的分类和标准糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2h血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1糖代谢状态分类（WHO1999）注：IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）本文档共56页；当前第5页；编辑于星期二\5点0分口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.晨7~9时开始，受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g。糖水在5min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天本文档共56页；当前第6页；编辑于星期二\5点0分糖尿病病因学分类（WHO，1999）1.1型糖尿病

A．免疫介导性B．特发性2.2型糖尿病

3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病本文档共56页；当前第7页；编辑于星期二\5点0分

青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点

1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-症状不明显临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史有高发病率种群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体（ICA、GAD、IA-2A）阳性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病并存几率高并存几率低本文档共56页；当前第8页；编辑于星期二\5点0分1型和2型糖尿病的区分不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估本文档共56页；当前第9页；编辑于星期二\5点0分中华医学会关于成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)诊疗的共识（2012）1999年,WHO根据病因发病学将糖尿病主要分为1型和2型两大类型.成人隐匿性自身免疫糖尿病(latentautoimmunediabetesinadults,LADA)由Tuomi等提出,被归属于免疫介导性1型糖尿病的亚型。LADA的早期临床表现貌似2型糖尿病,而以胰岛β细胞出现缓慢的自身免疫损害为特征,胰岛功能衰退速度三倍于2型糖尿病。早期诊断和干预LADA，对于保留残存的胰岛B细胞功能，延缓慢性并发症的发生和发展具有实际意义。成人隐匿性自身免疫糖尿病、成人迟发自身免疫糖尿病、缓慢起病1型糖尿病、隐匿性1型糖尿病、1.5型糖尿病、缓慢进展的胰岛素依赖型糖尿病、非胰岛素依赖自身免疫糖尿病、成人自身免疫糖尿病本文档共56页；当前第10页；编辑于星期二\5点0分成人隐匿性自身免疫糖尿病常伴有其他自身免疫学疾病：自身免疫性甲状腺疾病、乳糜泻、Addison病自身免疫性甲状腺疾病最常见；甲状腺自身抗体阳性、亚临床甲状腺功能异常。常规筛查本文档共56页；当前第11页；编辑于星期二\5点0分成人隐匿性自身免疫糖尿病分型LADA一1型：体型消瘦，抗体滴度高，较少

合并代谢综合征；LADA-2型：体型与2型糖尿病

相似，抗体阳性但滴度低，多合并代谢综合征酮症起病的2型糖尿病，经胰岛素治疗而解除

糖毒性后，可迅速不依赖胰岛素治疗，这个过程通常小于半年。

本文档共56页；当前第12页；编辑于星期二\5点0分成人隐匿性自身免疫糖尿病诊断中国LADA的诊断标准为：糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病，并具备下述3项：(1)胰岛自身抗体阳性，(GADA)为首先推荐检测的抗体，联合IA．2A、IAAZnT8A可提高检出率)；(2)年龄≥18岁[如年龄<18岁并具有(1)和(3)者则诊断为LADY（青少年隐匿性自身免疫性糖尿病）]；(3)诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。

本文档共56页；当前第13页；编辑于星期二\5点0分成人隐匿性自身免疫糖尿病治疗严格控制血糖，保护胰岛B细胞功能，减少急慢性并发症的发生是糖尿病治疗的共同目标；而干预自身免疫以阻止免疫性胰岛B细胞破坏或促进胰岛B细胞再生修复是LADA的病因性治疗。一旦通过生活方式和口服降糖药物不能控制LADA患者的血糖水平，则应启用胰岛素治疗。目前多主张避免使用磺脲类药物治疗LADA胰岛特异性抗原GAD疫苗维生素D的早期使用呈现出胰岛8细胞功能的保护作用低剂量雷公藤多甙试验性免疫抑制治疗LADA，呈现可保护残存胰岛B细胞功能的趋势噻唑烷二酮类药物治疗LADA的潜在优越性受到关注，但不应忽视罗格列酮的心血管不良反应的可能性综上，我们建议：LADA患者应避免使用磺脲类药物；LADA患者如代谢状态(血糖、糖化血红蛋白、胰岛功能等)良好，可考虑使用除磺脲类外的其他口服降糖药治疗方案(双胍类等)，直至进展至胰岛素依赖阶段；胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的LADA患者应早期使用胰岛素治疗

本文档共56页；当前第14页；编辑于星期二\5点0分糖尿病防治中的三级预防本文档共56页；当前第15页；编辑于星期二\5点0分本文档共56页；当前第16页；编辑于星期二\5点0分2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血压(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8体重指数(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)≥150首要原则是个体化空腹血糖控制目标由改为，以避免增加低血糖发生的风险循证医学研究中把收缩压控制到<130mmHg时，没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险，故将收缩压的控制目标修订为140mmHg二级预防中LDL-C目标定为＜1.8mmol/L，与国际多数指南一致本文档共56页；当前第17页；编辑于星期二\5点0分制定控制目标的首要原则是个体化合理控制目标（HbA1c<7%）适合大多数非妊娠成年患者更严格（如<6.5%）的目标病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病，且不发生低血糖的患者更宽松的目标（如<8.0%）有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症、严重合并症、病程较长，难以达到常规目标者避免出现急性高血糖症状或与其相关的并发症本文档共56页；当前第18页；编辑于星期二\5点0分高血糖治疗路径本文档共56页；当前第19页；编辑于星期二\5点0分口服降糖药物分类本文档共56页；当前第20页；编辑于星期二\5点0分二甲双胍作用机制减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-1.5%，效力与体重无关低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡；降低体重不良反应胃肠道反应，乳酸性酸中毒（罕见）本文档共56页；当前第21页；编辑于星期二\5点0分禁忌征禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术者暂停使用使用碘化造影剂造影检查时肾功能不全：血肌酐水平男性>132.6ummol/L，

女性>123.8umol/L

或eGFR<45ml/min二甲双胍本文档共56页；当前第22页；编辑于星期二\5点0分二甲双胍二甲双胍是药物治疗的首选若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中本文档共56页；当前第23页；编辑于星期二\5点0分磺脲类

作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1.0%-1.5%低血糖风险使用不当可导致低血糖其他作用降低与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险不良反应体重增加本文档共56页；当前第24页；编辑于星期二\5点0分格列奈类作用机制刺激胰岛素的早时相分泌降糖效力HbA1c下降0.5%-1.5%低血糖风险较磺脲类药物轻不良反应体重增加需在餐前即刻服用可以在肾功能不全的患者中使用本文档共56页；当前第25页；编辑于星期二\5点0分噻唑烷二酮类作用机制增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性降糖效力HbA1c下降1.0%-1.5%低血糖风险单独使用不导致低血糖不良反应体重增加和水肿，骨折和心力衰竭风险增加禁忌证心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史者本文档共56页；当前第26页；编辑于星期二\5点0分α-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收降糖效力HbA1c下降0.5%低血糖风险单独服用通常不会发生低血糖，并可减少餐前反应性低血糖的风险其他作用降低体重不良反应胃肠道反应合用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差本文档共56页；当前第27页；编辑于星期二\5点0分DPP-4抑制剂作用机制抑制DPP-4升高内源性GLP-1水平，GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌降糖效力0.4-0.9%低血糖风险单独使用不增加低血糖风险其他作用对体重的作用为中性或增加；沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发生的风险肾功能不全的患者使用利格列汀不需要调整剂量，使用其他DPP-4抑制剂需按照说明书减少剂量本文档共56页；当前第28页；编辑于星期二\5点0分去安慰剂效应后的疗效安全性比较

降低HbA1c体重改变低血糖二甲双胍1.0-1.5%降低无磺脲类1.0-1.5%增加有TZD1.0-1.5%增加无格列奈类0.5-1.5%增加有α-葡萄糖苷酶抑制剂0.5%降低无GLP-1受体激动剂0.8%降低无DPP-4抑制剂0.4-0.9%中性无传统降糖药新型降糖药本文档共56页；当前第29页；编辑于星期二\5点0分口服降糖药物联合应用原则机制互补覆盖血糖谱副作用不重叠一般联合应用2种药物，必要时可联用3种药物，避免联用4种及以上药物本文档共56页；当前第30页；编辑于星期二\5点0分GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体降糖效力艾塞那肽HbA1c下降0.8%，利拉鲁肽降低血糖的作用与格列美脲相似低血糖风险单独使用不明显增加低血糖风险不良反应常见胃肠道不良反应其他作用显著降低体重和改善甘油三酯、降压本文档共56页；当前第31页；编辑于星期二\5点0分常用药物剂型剂量化学名每支剂量(mg)剂量范围作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽0.3/1.2ml,0.6/2.4ml10~20μg/d102.4利拉鲁肽18/3ml0.6~1.8mg/d2413本文档共56页；当前第32页；编辑于星期二\5点0分不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表本文档共56页；当前第33页；编辑于星期二\5点0分口服降糖药的作用特点

及其在T2DM合并CKD的使用推荐

本文档共56页；当前第34页；编辑于星期二\5点0分口服降糖药的作用特点

及其在T2DM合并CKD的使用推荐

本文档共56页；当前第35页；编辑于星期二\5点0分口服降糖药的作用特点

及其在T2DM合并CKD的使用推荐

本文档共56页；当前第36页；编辑于星期二\5点0分口服降糖药的作用特点

及其在T2DM合并CKD的使用推荐

本文档共56页；当前第37页；编辑于星期二\5点0分口服降糖药的作用特点及其在T2DM合并CKD的使用推荐

本文档共56页；当前第38页；编辑于星期二\5点0分胰岛素分类

本文档共56页；当前第39页；编辑于星期二\5点0分胰岛素治疗适用人群1型糖尿病患者新发2型糖尿病有明显高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒者新诊断且与1型糖尿病鉴别困难者2型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上血糖仍然未达到控制目标者糖尿病病程中出现无明显诱因的体重显著下降者本文档共56页；当前第40页；编辑于星期二\5点0分较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c>7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或或或胰岛素治疗路径本文档共56页；当前第41页；编辑于星期二\5点0分胰岛素起始治疗方法本文档共56页；当前第42页；编辑于星期二\5点0分胰岛素起始治疗方法预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U，直至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2~0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2~3次注射本文档共56页；当前第43页；编辑于星期二\5点0分新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径本文档共56页；当前第44页；编辑于星期二\5点0分

胰岛素的强化治疗方案

多次皮下注射胰岛素餐时+基础胰岛素根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前三餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标每日3次预混胰岛素类似物根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整1次，直到血糖达标持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵中使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物本文档共56页；当前第45页；编辑于星期二\5点0分短期胰岛素强化治疗时间：2周-3个月目标：，PPG≤10mmol/L，暂不以HbA1c作为目标后续治疗方案由专科医生决定达标且临床缓解者可定期随访血糖再次升高即（空腹血糖>7.0mmol/L或餐后2h血糖>10.0mmol/L）重新起始药物治疗本文档共56页；当前第46页；编辑于星期二\5点0分非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L低血糖诊断标准本文档共56页；当前第47页；编辑于星期二\5点0分可引起低血糖的药物胰岛素、磺脲类、格列奈类可引起低血糖DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小双胍类、糖苷酶抑制剂和TZDs单独使用时不导致低血糖本文档共56页；当前第48页；编辑于星期二\5点0分交感神经兴奋中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷低血糖的临床表现老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷本文档共56页；当前第49页；编辑于星期二\5点0分低血糖可能诱因和预防对策严重低血糖或反复发生低血糖调整降糖治疗方案或适当调高血糖控制目标使用胰岛素的患者出现低血糖应积极寻找原因，调整胰岛素治疗方案和用量常规随身备用碳水化合物类食品本文档共56页；当前第50页；编辑于星期二\5点0分低血糖治疗流程意识障碍者意识清楚者口服15~20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20~40ml静推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖仍≤3.9mmol/L，再给予葡萄糖口服或静推血糖仍≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射每15min监测血糖1次低血糖已纠正:●了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标●注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病●建议患者经常进行自我血糖监