周围动脉血栓与栓塞

周围(zhōuwéi)动脉血栓与栓塞北京协和医院血管(xuèguǎn)外科中心管珩第一页，共五十七页。编辑课件动脉血栓(xuèshuān)栓塞性疾病的历史1854年，由Virchow首次(shǒucì)发现，并命名为Embolus；截肢→死亡；1900年，Moynihan首次采用手术取栓；1963年，Fogarty首次应用Ballon取栓；死亡率10-25%；第二页，共五十七页。编辑课件第三页，共五十七页。编辑课件动脉(dòngmài)血栓与栓塞的鉴别栓塞血栓发病率1％6%来源常可发现不能间歇性跛行少常见物理检查近端和对侧脉搏正常同侧和对侧周围血管疾病造影动脉硬化侧枝阻塞弥漫性动脉硬化异常枝侧枝好第四页，共五十七页。编辑课件病因心源性:动脉硬化性心脏病－占60-70%； 风湿性瓣膜病、房颤－占30-40%；心内肿瘤、心粘液瘤－少见(shǎojiàn)；非心源性：动脉硬化血流远端－如主动 脉、髂动脉、腘动脉、TOS等；反相栓塞；其他高凝状态→肿瘤；第五页，共五十七页。编辑课件加重(jiāzhòng)缺血事件血栓扩大；栓子(shuānzǐ)碎裂成片；静脉血栓形成；第六页，共五十七页。编辑课件临床表现6PPulselessness（无脉）；Pain（疼痛(téngtòng)）；Pallor（苍白）；Paresthesia（感觉异常）；Paralysis（麻痹）；Poikilotheomic（温度变化）；第七页，共五十七页。编辑课件周围(zhōuwéi)动脉血栓－挑战性发病率：1.7人/10000人；死亡率：26%→25%；截肢(jiézhī)率：37%→20%；第八页，共五十七页。编辑课件动脉血栓(xuèshuān)的病因创伤性 －无侧枝循环；非创伤性 －自体血管(xuèguǎn)或人工血管(xuèguǎn)； －移植血管堵塞：自体动脉堵塞 为5:4；第九页，共五十七页。编辑课件移植(yízhí)血管堵塞原因吻合口内膜增生→狭窄；纤维瓣；人工血管自身原因：异物、扭曲、过关节(guānjié)；术后抗凝不够；流出道问题；第十页，共五十七页。编辑课件其他导致周围动脉血栓(xuèshuān)的原因低血流量－心源性休克；药物(yàowù)因素－可卡因、血管收缩药物(yàowù)；血管炎－Takayasu；高凝状态－肿瘤、抗磷脂抗体综合征、C/S蛋白缺乏、ATⅢ缺乏；第十一页，共五十七页。编辑课件缺血严重性分期(fēnqī)Ⅰ期：肢体有生命，有严重跛行，在慢 性动脉狭窄基础上有血栓。；Ⅱ期：肢体存留受到威胁，如及时再建 血管，有希望，分二种：Ⅱa及早(jízǎo) 治疗，Ⅱb即刻治疗；Ⅲ期：缺血，定义为严重，永久性神 经、肌肉损害，不考虑救治肢 体，仅仅是截肢术。

第十二页，共五十七页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查Doppler阶段性测压 －显示阻塞部位； －测压部位：膝下、膝上、大腿水平； －测定相邻二段压力下降30mmHg，可 判定(pàndìng)动脉近端阻塞。第十三页，共五十七页。编辑课件彩色(cǎisè)Doppler超声确定(quèdìng)阻塞部位；颈内动脉(dòngmài)狭窄第十四页，共五十七页。编辑课件血管(xuèguǎn)造影DSA、MRA、CTA；金标准；确定病变(bìngbiàn)部位；第十五页，共五十七页。编辑课件治疗(zhìliáo)原则全面检查，周身情况评估；

局部CLI定位；判断缺血严重程度(chéngdù)；决定治疗方案：手术、保守药物（溶栓治疗）、介入或联合治疗。

第十六页，共五十七页。编辑课件发病(fābìng)部位下肢血管栓塞(shuānsè)是上肢血管的5倍第十七页，共五十七页。编辑课件急性(jíxìng)主动脉阻塞堆积的代谢产物释放出血，在再灌注后病人情况(qíngkuàng)将进一步恶化；病死率：27%。第十八页，共五十七页。编辑课件颅外血管(xuèguǎn)狭窄第十九页，共五十七页。编辑课件第二十页，共五十七页。编辑课件上肢动脉(dòngmài)血栓发生率：17%；发生部位：肱动脉,尺动脉,桡动脉；发生原因： －心内栓子； －锁骨(suǒgǔ)下动脉瘤； －医源性损伤； －A-V透析瘘。第二十一页，共五十七页。编辑课件慢性(mànxìng)动脉闭塞症的特点发病率逐年增加，病人认识程度低缺乏有效的治疗方法动脉硬化(dòngmàiyìnghuà)闭塞症患者血液多呈高凝状态第二十二页，共五十七页。编辑课件危险因素与慢性(mànxìng)动脉闭塞症高血脂LDL升高、HDL降低、Lp(a)增高等均有助于ASO形成高血压高血压对动脉壁产生机械作用，使动脉壁结构(jiégòu)和代谢发生变化，有利于ASO形成高血糖

男性糖尿病患者中间歇性跛行发病率为一般人群的3.4倍，是女性糖尿病患者的5.7倍徐景星·血栓与抗栓酶慢性(mànxìng)周围动脉闭塞症沈阳出版社1992第二十三页，共五十七页。编辑课件流行病学(liúxínɡbìnɡxué)65岁男性患者中，粥样硬化性外周动脉病的患病率为10%，只有20%的外周动脉病患者被告知他们患有此病。>60岁的收缩期高血压患者中大约25%踝肱指数（ABI）<0.90有症状的ASO粥样斑块出现率和间歇性跛行的患病率随年龄增长而增加51%的60岁以下人群具有明确的粥样斑块根据病变程度分缺血性溃疡(kuìyáng)、坏疽、组织缺失不等ClinCardiol2002;25:3-10.

第二十四页，共五十七页。编辑课件ASO与基础(jīchǔ)疾病ASO伴有高血压者30-60%伴有高血脂者40%伴有冠心病者30%伴有糖尿病者5-15%非致命性事件（心梗或脑卒中）的发生率为20%，10年为50%，15年为70%随访1年后，20%是因肢体(zhītǐ)严重缺血而死亡，35%进行截肢，45%没有截肢而存活ClinCardiol2002;25:3-10.

第二十五页，共五十七页。编辑课件ASO的分类(fēnlèi)无症状的ASO

Leng等人在55-77岁人群中进行股动脉(dòngmài)粥样斑块超声检查和间歇性跛行问卷调查发现，尽管64%的人股动脉(dòngmài)存在粥样斑块，但有症状者不足15%

ClinCardiol2002;25:3-10.

第二十六页，共五十七页。编辑课件ASO的结局(jiéjú)5年死亡率为30%，与乳腺癌大体(dàtǐ)相仿ClinCardiol2002;25:3-10.

第二十七页，共五十七页。编辑课件兰趾综合症第二十八页，共五十七页。编辑课件第二十九页，共五十七页。编辑课件第三十页，共五十七页。编辑课件动脉(dòngmài)架桥术第三十一页，共五十七页。编辑课件股腘人工(réngōng)血管旁路移植术第三十二页，共五十七页。编辑课件第三十三页，共五十七页。编辑课件动脉(dòngmài)内膜剥脱术第三十四页，共五十七页。编辑课件动脉(dòngmài)取栓术急性主动脉闭塞、髂动脉、腘动脉血栓(xuèshuān)－经股动脉取栓；腘动脉血栓取栓－90%的取栓导管进入腓动脉；经股动脉腘动脉取栓成功率为49%。第三十五页，共五十七页。编辑课件球囊扩张(kuòzhāng)、支架植入术第三十六页，共五十七页。编辑课件股浅动脉(dòngmài)支架植入术第三十七页，共五十七页。编辑课件第三十八页，共五十七页。编辑课件肌间隔(jiàngé)综合征多发生于血管重建术后；如合并静脉血栓，可导致(dǎozhì)神经损伤和远端缺血；导致肌红蛋白尿和肾功能损害。第三十九页，共五十七页。编辑课件联合(liánhé)治疗动脉架桥术；介入治疗(zhìliáo)；导管溶栓；术中溶栓。第四十页，共五十七页。编辑课件截肢术第四十一页，共五十七页。编辑课件术后抗凝及抗血小板治疗(zhìliáo)抗凝治疗 －Aspirin:160-325mg/日 －华法令：PT不应(bùyīnɡ)超过1.3-1.5倍， INR2.0－3.0。第四十二页，共五十七页。编辑课件术后抗凝及抗血小板治疗(zhìliáo)肝素是一种(yīzhǒnɡ)粘多糖硫酸酯，稳定，注射后10min起效，半衰期1--4h剂量0.5－1mg/Kg/d 小、中、大剂量APTT：延长2-3倍第四十三页，共五十七页。编辑课件周围(zhōuwéi)血管栓塞性疾病与肿瘤的关系肿瘤－高凝状态；肿瘤侵犯与转移；肿瘤的自分泌(fēnmì)功能。第四十四页，共五十七页。编辑课件周围(zhōuwéi)血管栓塞性疾病与代谢综合征高血脂；高血压；肥胖(féipàng)；糖尿病。第四十五页，共五十七页。编辑课件周围血管栓塞(shuānsè)性疾病与免疫病的关系血管炎；白塞氏病；大动脉炎；风湿性瓣膜病。第四十六页，共五十七页。编辑课件周围(zhōuwéi)血管栓塞性疾病与心内科疾病的关系心源性病变；手术前心脏方面(fāngmiàn)的评估；围手术期心脏的监护。第四十七页，共五十七页。编辑课件周围(zhōuwéi)血管栓塞性疾病与肾内科疾病的关系肾衰长期血透的病人(bìngrén)需行A-V瘘；继发性甲状旁腺功能亢进。第四十八页，共五十七页。编辑课件周围血管栓塞(shuānsè)性疾病与血液内科疾病的关系高凝状态(zhuàngtài)： －抗磷脂抗体综合征； －ATⅢ缺乏； －蛋白C/S缺乏。第四十九页，共五十七页。编辑课件周围血管(xuèguǎn)栓塞性疾病与呼吸内科疾病的关系下肢(xiàzhī)深静脉血栓与肺栓塞

－Meignan报告2000例DVT中，silent PE占40-50％； －PE来自DVT占81.7%，尤其是近端 DVT，60%无DVT症状。第五十页，共五十七页。编辑课件周围(zhōuwéi)血管栓塞性疾病与超声科的关系第五十一页，共五十七页。编辑课件周围(zhōuwéi)血管栓塞性疾病与放射科的关系第五十二页，共五十七页。编辑课件周围血管(xuèguǎn)栓塞性疾病与ICU的关系老年合并多种疾病：冠心病、高血压、糖尿病；高龄术后可能出现相应脏器的衰竭：肾功能、肝功能衰竭；胸腹联合(liánhé)手术，有可能出现肺部并发症的患者。第五十三页，共五十七页。编辑课件周围血管(xuèguǎn)栓塞性疾病与麻醉科的关系根据(gēnjù)不同的手术配合相应的麻醉方式； －颈部手术：全麻/颈丛； －下肢手术：全麻/区域阻滞； －上肢手术：臂丛；术中行相应的监测； －颈动脉返搏压；根据术中阻断情况，控制血压；第五十四页，共五十七页。编辑课件周围血管(xuèguǎn)栓塞性疾病与手术室参与配合手术(shǒushù)的人员对各种血管外科手术(shǒushù)的熟悉程度，直接关系到手术(shǒushù)的成败；手术器械；第五十五页，共五十七页。编辑课件