普外科运用PDCA降低胃管非计划性拔管的发生率品管圈成果汇报书

PAGEPAGE5品管圈活动目录TOC\o"1-2"\h\z\u一、圈介绍·····························································3（一）圈组成···························································3（二）圈名意义·························································3（三）圈徽意义·························································3（四）上期活动成果追踪················································ 3二、主题选定···························································3（一）选题过程·························································3（二）本次活动主题·····················································4（三）名词定义及衡量指标···············································4（四）选题背景与理由···················································4三、活动计划拟定·······················································6四、现况把握···························································7（一）流程图···························································7（二）查检表···························································8（三）改善前柏拉图·····················································9（四）结论·····························································9五、目标设定···························································9（一）目标值设定·······················································9（二）设定理由·························································9六、解析·······························································10（一）原因分析·························································10（二）要因分析·························································10（二）真因验证·························································11七、对策拟定···························································13八、对策实施与检讨·····················································14九、效果确认···························································18（一）有形成果·························································18（二）无形成果·························································20十、标准化·····························································21十一、检讨与改进·······················································22十二、下期活动主题·····················································22降低胃管的非计划拔管率圈的介绍圈的组成圈名：妙管圈成立日期：2016年3月成员人数：7人平均年龄：31.6岁辅导员：圈长：圈员：主要工作：针对多次出现胃管非计划性拔管，利用品管圈解决问题活动期间：2016年3月——10月2、圈名意义：妙管圈（利用医护人员巧妙的双手为安置胃管的病人保驾护航）3、圈徽：寓意：双手代表着护士灵巧双手，笑脸代表患者满意，新生绿叶代表质量进一步提高，年轻的护士正在成长。主题的设定（一）选题过程主题评价题目迫切性圈能力可行性护士重视程度总分顺序选定降低胃管的非计划性拔管率333335351361降低用药错误的发生率272531251085提高留置针的置管使用时间292525271066降低患者坠床跌倒的发生率333135311283提高健康宣教的有效性313135331302提高护理文件的书写质量312929311204注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。（二）本次活动的主题降低胃管的非计划性拔管率（三）名词定义及衡量指标α：定义患者治疗需要而留置在患者体内的胃管无意被拔出任何意外发生的或被病人有意造成的拔管未经医护人员同意患者将胃管自行拔出其他原因造成的胃管脱落β：衡量指标非计划性拔管率=同一时间段胃管非计划拔出数量×100%同一时间段安置胃管的总数选题背景与理由α：选题背景因为2015年5月14日医院将外二科打造成医院重点科室，邀请了医院周围村医生、乡医生以及诊所医生进行学习和交流，介绍了外二科现开展病种和专科情况，所以病人病种因为2015年5月14日医院将外二科打造成医院重点科室，邀请了医院周围村医生、乡医生以及诊所医生进行学习和交流，介绍了外二科现开展病种和专科情况，所以病人病种明显增加β：选题理由1、纵观全局对同仁而言提高护理质量，减少护理不良事件的发生率对医院而言避免不必要的护理不良事件的纠纷，减轻患者的医疗经济负担，为医院节约成本，提高患者满意度对患者而言减少患者因拔出胃管所导致的出现并发症而住院时间延长、费用增加对个人而言提高风险预判的能力，快乐工作相关人员医生：生气、埋怨护士：自责、担心患者：疼痛、难受活动计划拟定WHATWHENWHOWHEREHOW主题：降低胃管的非计划性拔管率月数3月4月4月5月5月6月678月月9月910月月月10月10月负责人开会地点品管工具周数2周2周2周2周因为科室当时安置胃管的病人只有2人，不能真实的反应情况，所以我们就提取了因为科室当时安置胃管的病人只有2人，不能真实的反应情况，所以我们就提取了2015年6月-12月数据2周10周2周3周2周1周P主题选定P40%。。。。。。。。P40%外2科教研室头脑风暴活动计划拟定。。。。。。。甘特图现况把握。。。。。。。。病房柏拉图目标设定。。。。。。。。外2科教研室条形图解析。。。。。。。。鱼骨图对策拟定。。。。。。。C16.7%C16.7%曾艳PDCAD对策实施检讨。。。。。。。。病房PDCAC效果确认。。。。。。。。。。。。。。。。。。A10%A10%病房柏拉图A标准化。。。。。。。。。外2科教研室PDCA检讨与反省头脑风暴下期活动主题外2科教研室头脑风暴D33.3%D33.3%四、现况把握（一）对象：2015年6月—2015年12月科室安置胃管病人总数57例，胃管非计划拔管病人数为16例方法：圈员担任调查员资料查阅、数据收集开开始统计2015统计2015年6月-12月胃管非计划性拔管的例数及一般资料此次活动的重要内容：回顾分析2015此次活动的重要内容：回顾分析2015年6月-12月患者胃管非计划性拔管的原因整理患者拔管的原因护理操作技术护理操作技术固定方法患者对宣教的掌握情况患者对宣教的掌握情况护士的风险意识患者及家属的自身因素患者及家属的自身因素判断判断排除以上因素引起的拔管结束以上因素引起的拔管结束以上因素引起的拔管数据统计数据统计结束结束数据收集结果表1胃管非计划拔出时间时间例数百分比累计百分比白天（8:00-20:00）425%25%晚上（20:00-8:00）1275%100%合计16100%表2胃管非计划拔出时责任护士的年龄段护士年龄段例数百分比累计百分比低年资护士（23-30岁）1168.75%68.75%高年资护士（31-40岁）425%93.75%高年资护士（41-50岁）16.25%100%合计16100%表3胃管非计划拔管患者的年龄段患者的年龄段例数百分比累计百分比40-50岁00%0%50-60岁16.25%6.25%60-70岁425%31.25%＞70岁1168.75%100%合计16100%表4原因查检结果相关原因次数百分比累计百分比对管道维护健康教育不到位743.7%43.7%固定方法531.3%75%导管风险评估欠缺212.6%87.6%护理操作技术16.2%93.8%其他16.2%100%合计16100%100%（三）改善前的柏拉图（四）结论柏拉图分布结果显示，以健康教育、固定方法、风险评估占87.6%，依柏拉图二八定律，将此三大情况列为本期活动的改善重点五、目标设定（一）目标值设定7个月平均≦5下降幅度为68.75%（二）设定理由1、圈能力圈员总分分值554344328平均值28/7=4圈能力4/5×100%=80%2、目标值目标值=现况值-改善值（现况值*改善重点*圈员能力）=16-16*87.6%*80%=16-11.2≈5六、解析(一）鱼骨图护士 患者健康宣教不到位护士巡视病房不足健康宣教不到位护士巡视病房不足有异物感难以耐受安全防范意识薄弱对护士的宣教不重视防脱管知识缺乏险 防脱管知识缺乏险胃管非计划性拔管率高对导管脱落的后果认识不足 高龄低文化，对宣教内容难掌握低对防范脱管的措施知识缺乏疼痛烦躁不安低未及时采取干预措施主动学习意识不浓夜晚家属入睡无看管对重要管道的护理知识掌握不足 年龄大范位护士长计划培训计划不合理 范位 监控力度不够固定法欠妥当缺乏导管风险评估标准 无统一专用的导管标识管理流程的制定不完善导管标识凌乱，不易辨认胃管材质过硬无醒目标识 管理 材料方法要因的选定编号分类原因圈员打分情况总分排名选定罗曾宋米樊张丁1护士护士巡视不够35555353152健康宣教不到位55555553513护士的操作技术不到位3353115214未及时评估病人脱管风险55533553145安全防范意识薄弱3153333206主动学习意识不浓1135133177患者防脱管知识缺乏55555553528有异物感难以耐受3333333219疼痛烦躁不安35455412710患者自理能力低553335529611文化程度35313152112管理护士长管理不到位53333332313组织培训不到位555335329714缺乏导管风险评价标准33333332115管理流程的制定不完善33333332116材料方法固定方法不规范555555333317无统一专用的导管标识31511331718导管标识凌乱35151152119无醒目标识333533323注：圈员们根据所列要因打分，打分方式：5分极重要、3分重要、1分不重要；根据80/20原则，满分35分，得分28分以上选定为要因。真因验证方法查检2016年5月15日—2016年5月31日8例安置胃管患者。护士、患者及家属填写调查表。通过检查结果对要因进行逐条确认逐条分析序号查检要因查验方法查验对象查验结果真因判断确认人一健康宣教不到位问卷调查表科室7名圈员调查表结果显示护理人员的导管宣教得分为27.3分，标准为36分是二防脱管知识缺乏问卷调查表8名安置胃管的患者调查表结果显示患者及家属防脱管知识得分为18.9分，标准为24分是三固定方法不规范现场查检8名安置胃管的患者患者都是用纸质胶布在上腭处交叉固定（胶布粘性差）是四未及时评估患者脱管风险查验护理记录8例安置胃管患者的护理记录其中6例病例未及时评估患者导管风险；抽问护士7人，无一人准确回答评估相关知识，且得分为21.7分，标准为≧25.5是五护士巡视不够现场查验每班登记护士护士平均每班巡视留置胃管的病人巡视6次，标准≥4次否六患者自理能力低现场查验8名安置胃管的患者1名无需依赖，4名部分依赖，2名中度依赖，1名重度依赖否七组织培训不到位查阅科室培训档案护士分别于2015年8月、2016年2月进行了导管护理的专题业务学习与技能培训否最终真因：健康宣教不到位、防脱管知识缺乏、导管固定不妥善、导管风险意识欠缺七、对策拟定WHATWHYHOW决策判断WHOWHENWHERE问题点原因分析对策方案可行性经济性效益性总分负责者实施日期地点降低胃管的非计划性拔管率健康教育不到位1、加强护士专业知识培训35332997是2016年6月外二科教研室2、给予沟通技巧培训3、案例分析认识其重要性4、强化责任心5、护士到手术室观摩手术防脱管知识缺乏1、护士有针对性的举例说明33273393是2016年6月外二科教研室2、完善宣传资料3、引导家属主动参与科学陪护4、护士加强巡视多关心多提醒固定方法不规范妥善1、全科学习新的固定方法35232785是2016年6月病房2、更换弹性胶布3、有条件者更换胃管材质4、班班交接、确保固定5、每周一更换胶布导管风险意识欠缺1、加强夜间及年轻护士风险意识培训35273395是2016年6月外二科教研室2、学习科室导管风险评估，尤其高年患者评估3、悬挂醒目的“防脱管”标识4、护士长加强管理与监督八、对策实施与检讨（一）对策一对策名称强化意识、加强培训真因一健康教育不到位改善前：健康教育流程培训不够护士沟通技巧参差不齐护士导管安全意识较薄弱护士重视程度不够对策内容：加强护士的专业知识培训给予沟通技巧培训强化导管对疾病治疗的重要性安排护士到手术室观摩手术案例分析，认识护士在其中起着关键和重要作用P对策实施：1、6月21日邀请护理部进行护理导管安全教育，了解导管所引起的护理不良事件纠纷处理难度。2、6月22日邀请医患沟通组的负责人刘剑锋老师讲解《针对基层医院的患者给予的沟通技巧》3、6月22日下午3点半全科护理人员召开座谈会，主任从医生角度出发，详细讲解了正确有效留置胃管对疾病治疗和病情观察重要性，及注意要点。4、从7月1日起科室护士轮流到手术室观摩手术,以便了解手术操作及难度，进一步知道胃管重要性，强化责任心。5、曾艳抽查护士对以上培训内容的掌握情况实施时间：2016年6月实施地点：外二科教研室、病房、手术室负责人：DA对策处置：晨间抽问护士能熟练掌握胃管护理方法，患者能明确回答胃管维护的注意事项，继续维持。C对策效果：组织培训完成，学习按时进行已安排好护士到手术室观摩座谈会顺利举行，大家意识到导管的重要性对策实施与检讨（二）对策二对策名称通俗易懂、主动参与真因二防脱管知识缺乏改善前：患者不能理解护士的话语护士过分依赖家属家属的陪护安排不合理缺乏安置胃管后注意事项的健康教育资料对策内容：指导家属主动参与、合理安排陪护针对不同患者采取通俗易懂的语言进行讲解。责任护士床旁讲解管道的重要性及注意事项。制定健康教育图片资料。P对策实施：1、针对不同患者及家属、护士采取通俗易懂语言进行导管的安全知识宣教。2、加强巡视，对于疲劳陪护者，指导他们在适当的时候进行必要的休息或换班，更换陪护家属后及时补充宣教，对于无条件换班陪护的患者，护士应有针对性的加强该患者巡视3、每月召开公休座谈会将导管护理纳入其中4、病房内张贴胃管的宣传资料实施时间：2016年6月—8月实施地点：外二科教研室、病房负责人：DA对策处置：实施效果良好，继续维持C对策效果：抽问患者能回答防止胃管脱落方法及注意事项。患者陪护安排合理。对策实施与检讨（三）对策三对策名称学习新方法、新标准真因三固定方法不规范改善前：导管固定没有统一标准胶布粘性不强、胃管材质粗硬导管标识凌乱、不易辨认没有固定哪天更换胶布和标识对策内容：学习新的固定方法，全科进行统一申请购买新的胶布和胃管科室统一导管标识，大家予以重视，一目了然科室星期一下午有专人统一更换胶布P对策实施：1、2016年6月24日科室护士长组织大家学习新的胃管固定方法（“人”字型及高举平台固定法）2、已向医院设备科申请购买新的胶布和胃管3、科室统一标识及时间，这项工作由每周一的白班负责实施时间：2016年6月—8月实施地点：病房负责人：DA对策处置：实施效果良好，继续维持C对策效果：科室护理人员已掌握新的胃管固定方法新的胶布和胃管已购回使用护理人员按照科室要求给予更换胶布和标识对策实施与检讨（四）对策四对策名称提升预见性、完善相关制度真因四导管风险意识欠缺改善前：年轻护士安全意识不够，风险预判能力低没有导管风险评估表“防脱管”标识没有固定放置地方护士长对于风险管理的疏忽对策内容：学习导管风险评估表内容及评估方法。培养护士的预见性科室统一放置“防脱管”标识科室制定导管脱落高危人群的上报流程P对策实施：1、2016年6月与护理部沟通后，根据护理部要求完善导管风险评估表。2、学习评估内容及方法。3、科室统一规定将“防脱管”标识放于床旁输液架上3、科室根据护理部要求，给予导管风险8-12分的上报护士长，护士长检查监督；＞12分报告护理部。实施时间：2016年6月实施地点：外二科教研室、病房负责人：DA对策处置：实施效果良好，继续维持C对策效果：1、“防脱管”警示标识放置规范2、抽查10份安置胃管病人的病例，导管风险评估认真填写，其中达到8-12分的按照要求已报告给护士长，>12分的上报护理部九、效果确认（一）有形成果1、改善前后项目改善前改善后备注调查日期2015年6月—2015年12月2016年3月—2016年9月资料来源科室收治安置胃管患者统计科室收治安置胃管患者统计调查人数5733非计划拔管人数164合计改善前后的柏拉图相关诱因次数百分比累计百分比护理操作技术240%50%对管道维护健康教育不到位150%75%导管风险评估欠缺150%100%固定方法00%100%其他040%100%合计4100%100%3、成果比较4、目标达成率目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善值）*100%=（4-16）/（5-16）×100%=100%进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（16-4）/16×100%=75%（二）无形成果项目改善前