外科运用PDCA提高住院病人满意度品管圈成果汇报书

-25-品管圈(QCC)活动成果报告书圈名：携手圈改善主题：提高住院病人满意度活动类别：护理所属医院：人民医院医院级别：二级医院所属科室：外科活动时间：2016年6月—2016年12月品管圈活动目录TOC\o"1-2"\h\z\u一、圈介绍 4（一）圈组成 4（二）圈名意义 4（三）圈徽意义 4（四）圈活动特点 4二、主题选定 4（一）选题过程 4（二）本次活动主题 5（三）名词定义及衡量指标 5（四）选题背景与理由 5三、活动计划拟定 6四、现况把握 6（一）流程图 6（二）查检表 7（三）改善前柏拉图 8（四）结论 8五、目标设定 8（一）目标值设定 8（二）设定理由 8六、解析 9（一）原因分析 9（二）要因分析 11（二）真因验证 14七、对策拟定 15八、对策实施与检讨 16九、效果确认 19（一）有形成果 19（二）无形成果 21十、标准化 21十一、检讨与改进 24十二、下期活动主题 24附件 25一、圈介绍（一）圈组成携手圈的组成（见表1）表1携手圈的组成圈名：携手圈成立时间：2016年6月圈员人数：6人平均年龄：32岁圈长：所属单位：人民医院外科成员基本情况职务姓名年龄职称学历圈长48岁副主任护师大专圈员33岁护师大专29岁护师大专28岁护师本科26岁护师大专27岁护士本科主要工作：负责外科住院患者的护理工作、服务流程优化。第一期圈活动时间：2016年6月—2016年12月本期圈活动目标：提升护理工作效率、统一护理服务流程、提高患者满意度。（二）圈名意义医、护、患凝心聚力促健康，共同携手护生命。（三）圈徽意义蓝色象征着健康的生命，黄色象征着和谐、光明和希望。整体图形似一个大人牵着小人，而大小手又形成一个“心”字。大人代表着医护人员，小人代表着患者，寓意医护人员携手患者共赴健康之路。“心”字则寓意医护、患共同携手，用心呵护生命。（四）圈活动特点全员积极参与，分工合作。圈会地点设在护士长办公室，本期活动共计开会12次，会议出席率100%。二、主题选定（一）选题过程（见表2）表2主题选定表主题评价项目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高住院病人满意度303030281181★提高手卫生执行率303026261122提高输液穿刺成功高病房三化八字的管理16222022806降低病人红灯呼叫率20242428963提高骨科患者康复锻炼知晓价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1次相关不可行半年后再说需多部门配合3相关较可行下次解决需一个部门配合5极相关可行尽快解决科室内解决备注：以评价法进行主题评价，共6人参与选题过程，第一顺位为本期改善主题。（二）本次活动主题提高住院病人满意度（三）名词定义及衡量指标住院病人满意度：病人住院期间对所接受护理服务的体验与满意程度衡量指标：采用问卷调查的形式，调查住院3天以上的病人对住院期间所接受护理服务的体验与满意度，问卷实际得分占应得总分的百分比即为满意度。计算公式：满意度=实际得分÷应得总分×100%（四）选题背景与理由根据国卫办医函﹝2014﹞522号文件中优质护理服务评价细则（2014版）提出患者满意度应达90%以上，及国卫办医发﹝2015﹞15号文件关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知要求，说明在这种背景下，我们的选题是很有意义的。除此之外，还存在以下四点理由：1、对患者而言：享受优质的护理服务，构建良好的护患关系，体验安全互信的就医环境。2、对医院而言：坚持了“病人至上”的服务理念，提高病人的满意度，树立品牌效应。3、对科室而言：提升科室形象，降低患者投诉率，增强团队凝聚力。4、对个人而言：树立主动服务意识，营造轻松愉快的工作环境，提高工作成就感。三、活动计划拟定（见表3）四、现况把握（一）流程图（二）查检表（见表4.1-4.3）为保证调查结果的客观真实性，我圈申请由护理部组织人员对本科室住院3天以上的病人进行现场调查，每周调查一次，病人不重复调查。2016年7月11日-8月21日共调查问卷75份，满意度为85.28%，调查统计结果详见表4.1。表4.1满意度调查统计表结果统计1234567891011121314151617综合满意度%热情耐心入院介绍责任护士称谓礼貌解答疑问关心病情用药指导饮食指导检查指导康复指导夜间巡视应铃及时输液观察尊重隐私秩序卫生操作技术总体印象满意5594533656044474651474653526152575185.28一般3141823610201619161822141611181421不满意11101633588376552421缺失012312642531311122总条目7473727473697173707274727474747373满意度%91.479.269.493.591.282.68280.887.482.281.686.785.891.985.990.187.4排序3161714111315612148102956由于调查项目多，且个别项目存在相似之处，故在统计缺陷时把项目作了一定的整合（表4.2），其中缺陷数为一般和不满意例数之和。整合后缺陷项目统计结果如下（表4.3）：表4.2调查项目整合表整合后项目名称原项目号原项目名称缺陷数总缺陷数健康教育1热情耐心151235解答疑问137用药指导248饮食指导279检查指导1910康复指导25病情观察6关心病情259311夜间巡视2812应铃及时1913输液观察21入院宣教2入院介绍28673责任护士39操作技术14尊重隐私132916操作技术16环境卫生15秩序卫生2222总体印象17总体印象2222尊重患者4称谓礼貌99表4.3满意度调查缺陷查检表缺陷项目缺陷例数合计（次/百次）累计百分比健康教育12333.7033.70%病情观察9325.4859.18%入院宣教6718.3677.54%操作技术297.9585.49%环境卫生226.0391.52%总体印象226.0397.55%尊重患者92.45100%合计365100（三）改善前柏拉图（四）结论查检数据显示，导致满意度不高的问题有：健康教育、病情观察、入院宣教、操作技术、环境卫生等。根据“80/20”法则在柏拉图可以明显看出，健康教育、病情观察、入院宣教是导致满意度偏低的主要问题，故我圈将健康教育、病情观察、入院宣教定为本次活动改善的重点。五、目标设定（一）目标值设定1、改善前满意度为85.28%2、目标值=91.75%3、改善幅度=7.59%（二）设定理由目标值=现况值+改善值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力=85.28%+14.72%×77.54%×56.7%=91.75%六、解析（一）原因分析（鱼骨图1-3）健康教育不到位原因分析（鱼骨图1）注：表示要因病情观察不到位原因分析（鱼骨图2）入院宣教不到位原因分析（鱼骨图3）（二）要因分析（表5.1-5.3）表5.1健康宣教不到位要因选择表问题原因中原因序号小原因圈员评分总分排序选定123456健康宣教不到位护士理论知识不足1知识缺乏555555301★2轮转频繁1131118253培训不足535333225★4学历低1133111023工作忙5人员不足33331316106工作量大353533226★综合素质7不重视宣教355513224★8沟通能力差1355332079责任心不强353531208工作状态10情绪不佳133331141711不爱护理工作153511161112健康状况1333311416患者知识缺乏13知识缺受能力差135511161315文化层次低1135311420配合度差16不信任115331141917陪护更换频繁333313161218不重视313331141819家属不关心115311122120年龄大听力差113111826管理管理者21重视不够133113122222未制定宣教手册353113161423未制定标准流程335553242★考核机制24考试考核少133111102425无奖惩制度353311161526督促不力555531243★其它资料27无电子资料11111162828手册病种不全11111162929排版不合理111111630环境30病人及家属多，病房吵杂113111827表5.2病情观察不到位要因选择表问题原因中原因序号小原因圈员评分总分排序选定123456病情观察不到位护士理论知识不足1知识缺乏555553282★2轮转频训不历低3331311416工作忙5人员不足33313316136工作量大33313316147观察不仔细555533267★8巡视不及时353553248综合素质9安全意识不够555553284★10责任心不强535355266★11未按制度执行555553285★12主动性差555553283★工作状态13情绪不佳11111163014不爱护理工作11311182615健康状况11111162916经验不足555153249患者知识缺乏17文化层次低333131141718接受能力差3131111025配合度差19家属不关心113153141820不信护更换频繁553131181122不重视1111331024管理23重视不够333353201024督导不力555555301★25奖惩制度不详3331531812环境26病房离护士站太远111333122027呼叫铃不响11113182828照明不足313131122129病人及家属多，病房吵杂1311311023表5.3入院宣教不到位要因选择表问题原因中原因序号小原因圈员评分总分排序选定123456入院宣教不到位护士理论知识不足1知识缺乏3333331882轮转频繁31331112223培训不足3335332084学历低1333511615工作忙5人员不足31333316136工作量大355555282★综合素质7不重视宣教555555301★8沟通能力差1335532079不按操作规程335331181010责任心不强555353265★工作状态11情绪不佳113331122312不爱护理工作113311102613健康状况3135311614患者知识缺乏14文化层次低113533161615接受能力差1333331618配合度差16期望高313351161717不信任113331122418陪护更换频繁311333142019不重视113333141920家属不关心113313122521年龄大听力差1113311027管理管理者22重视不够333553226★23未制定标准流程311531142124培训不足1333531811考核机制25考试考核少133335181226奖惩制度不详555355284★27督导不力355555283★其它资料28无电子资料11111162929手册病种不全11111163030排版不合理111111631环境31病人及家属多，病房吵杂113111828（三）真因验证（图表6.1-6.3）针对3个问题选出的要因分别进行真因验证。要因编号如下：⑴护士知识缺乏、⑵护士培训不足、⑶工作量大、⑷不重视宣教、⑸未制定标准流程、⑹督促不力、⑺责任心不强、⑻管理者重视不够、⑼奖惩制度不详、⑽观察不仔细、⑾安全意识不够、⑿未按制度执行、⒀主动性差、⒁其他要因序号健康教育不到位查检表合计⑸⑹⑷⑴⑵⑶⒁总计986533337百分比（%）24.3221.6216.2213.518.118.118.11100累计百分比（%）24.3245.9462.1675.6783.7891.89100图表6.1健康教育不到位真因验证健康教育不到位的真因为：未制定标准流程督促不力不重视宣教护士知识缺乏图表6.2病情观察不到位真因验证要因序号病情观察不到位查检表合计⑴⑺⑹⒀⑾⑽⑿⒁总计12985211139百分比（%）30.7723.0820.5112.825.142.562.562.56100累计百分比（%）30.7753.8574.3687.1892.3294.8897.44100病情观察不到位的真因为：护士知识缺乏责任心不强督促不力要因序号入院宣教不到位查检表合计⑶⑹⑼⑷⑺⑻⒁总计1187322033百分比（%）33.3324.2421.219.16.066.060100累计百分比（%）33.3357.5778.7887.8893.94100100图表6.3入院宣教不到位真因验证入院宣教不到位的真因为：工作量大督促不力奖惩制度不详七、对策拟定全体圈员进行对策选定，共6人参与评分，总分90分。根据“80/20”法则，得分72分及以上为可行对策，经合并，本圈共选定4条对策，详见表7。表7对策拟定表问题真因对策措施评价采纳负责人执行期限编号成本效益圈能力总分健康教育不到位未制定标准流程制定护理工作各环节的宣教内容30263086★9.19-9.25对策一督查不力制定奖惩制度28262680★9.26-10.8对策三制定检查计划28242880★10.8-10.16对策四缺陷问题和缺陷人员进行全科通报并纳入绩效考核28242880★10.17对策四不重视宣教加强教育，提高宣教意识30182674★9.19对策一加强督促检查并纳入绩效考核26222472★9.26-10.8对策三护士知识缺乏加强理论知识培训30263086★9.19对策一加强自我学习，不断提高学历层次26141858加强专科知识考试并做好统计分析22262472★10.8对策一制定详细的宣教培训材料24241664问题真因对策措施评价采纳负责人执行期限编号成本效益圈能力总分病情观察不到位护士知识缺乏加强理论知识培训30263086★9.19对策一加强自我学习，不断提高专科理论26141858加强专科知识考试并做好统计分析22262472★10.8对策一责任心不强加强教育，提高服务意识30182674★9.19对策一加强督促检查并纳入绩效考核26222472★10.17对策四督促不力制定奖惩制度28262680★9.26-10.8对策三制定检查计划28242880★10.8-10.16对策四缺陷问题和缺陷人员进行全科通报并纳入绩效考核28242880★10.17对策四入院宣教不到位工作量大增加工作人员99927调整排班模式30242478★9.19对策二督促不力制定检查计划28242880★10.8-10.16对策四缺陷问题和缺陷人员进行全科通报并纳入绩效考核28242880★10.17对策四奖惩制度不详制定奖惩制度28262680★9.26-10.8对策三专人负责执行28262882★9.26-10.8对策三评价说明成本5=低成本,科室权限。3=中成本，护理部权限。1=高成本,院级决策效益5=真要因大部分可以解决。3=真要因部分可以解决。1=真要因少许可以解决圈能力5=与现有规范少有冲突。3=与现有规范部分冲突。1=与现有规范有很大冲突八、对策实施与检讨本次活动对策实施与检讨（见表8.1-8.4）。表8.1对策实施与检讨（一）对策一对策名称制定标准流程并做好培训考核工作主要因未制定标准流程、护士知识缺乏、不重视宣教、责任心不强改善前：1、没有书面的宣教标准流程。2、专科知识掌握较差，特别是新进人员和轮转人员。对策内容：1、制定护理各环节的宣教标准流程及内容。2、完善专科宣教手册。3、新聘人员、轮转人员进行每周一次的专科培训。4、全科护理人员进行了一次各护理环节的宣教内容培训。P对策实施：负责人：实施时间：2016年9月19日实施地点：外科病房DA对策处置：1、经由效果确认，该对策为有效对策。2、护理各环节的宣教流程列入标准化。3、新入科护理人员规范化培训制度纳入标准化。C对策效果评价：满意度在对策实施过程中呈不断上升的趋势，由改善前的85.28%上升至改善后的93.85%。表8.2对策实施与检讨（二）对策二对策名称调整排班模式主要因工作量大改善前：护理人员调配不合理。对策内容：进一步优化排班模式，体现弹性调配原则。P对策实施：负责人：实施时间：2016年9月19日实施地点：外科护理单元DA对策处置：1、经由效果确认，该对策为有效对策。2、弹性排班模式继续实施。C对策效果评价：满意度在对策实施过程中呈不断上升的趋势，由改善前的85.28%上升至改善后的93.85%。表8.3对策实施与检讨（三）对策三对策名称制定奖惩制度并纳入绩效考核主要因奖惩制度不详、管理者重视不够、督促不力改善前：1、无详细的奖惩制度。2、督促力度不够，无专人进行定期考核。3、绩效分配方案粗略。对策内容：1、制定奖惩制度。2、修订并完善科室绩效分配方案。P对策实施：负责人：、实施时间：2016年9月26日-10月8日实施地点：外科病房DA对策处置：1、经由效果确认，该对策为有效对策。2、绩效分配方案继续实施。C对策效果评价：满意度在对策实施过程中呈不断上升的趋势，由改善前的85.28%上升至改善后的93.85%。表8.4对策实施与检讨（四）对策四对策名称制定检查计划，对缺陷问题及人员进行通报并纳入绩效考核主要因督促不力改善前：1、无详细的检查计划。2、督促力度不够，缺陷未纳入绩效考核。对策内容：1、制定详细的检查计划，定期对检查结果进行通报并纳入绩效考核。2、修订并完善科室绩效分配方案。P对策实施：负责人：、实施时间：2016年10月8日实施地点：外科病房DA对策处置：1、经由效果确认，该对策为有效对策。3、绩效分配方案继续实施。C对策效果评价：满意度在对策实施过程中呈不断上升的趋势，由改善前的85.28%上升至改善后的93.85%。九、效果确认（一）有行成果1、改善前、中、后数据对比（图表9.1）图表9.1改善前、中、后满意度对比项目改善前改善中改善后目标值调查日期2016.7.25-8.212016.10.17-11.62016.11.7-11.2791.75%资料来源住院患者对护理工作满意度调查（调查表见附件1）调查总人数75人67人75人满意度85.28%90.89%93.85%2、改善幅度改善幅度=（改善后-改善前）÷改善前×100%=（93.85%-85.28%）÷85.28%×100%=10.05%3、目标达成率目标达成率=（改善后-改善前）÷（目标值-改善前）×100%=（93.85%-85.28%）÷（91.75%-85.28%）×100%=132.46%4、改善前后柏拉图对比（见图表9.2）图表9.2改善前、后柏拉图对比期限缺陷项目改善前改善后缺陷例数合计（次/百次）累计百分比缺陷例数合计（次/百次）累计百分比健康教育12333.733.70%5931.7231.72%病情观察9325.4859.18%5328.4960.21%入院宣教6718.3677.54%2412.9073.11%操作技术297.9585.49%2412.9086.01%环境卫生226.0391.52%126.4592.46%总体印象226.0397.55%84.3096.76%尊重患者92.45100%63.24100%合计365100186100改善前改善后（二）无形成果图表9.3活动前后无形成果评分表及雷达图编号评价项目活动前活动后能力提升1工作积极性3.674.50.832团队凝聚力3.54.513改善服务理念2.54.524解决问题的思路2.541.55团队协作精神3.54.516交流沟通能力2.834.331.57工作成就感2.8341.178品管手法运用1.333.52.17备注：每项最高分5分，最低分1分。由圈员6人进行评分，平均值作为能力评估分。十、标准化本次品管圈活动将新入科人员规范化培训制度及护理各环节宣教内容列入标准化（见表10.1-10.2）。表10.1新入科人员规范化培训制度类别□流程改善■提升质量□临床路径名称编号QCC-01新入科人员规范化培训制度主管部门外科病区一、目的规范新入科护理人员的行为，提高护理队伍的整体素质。二、适用范围新入科护理人员三、说明操作流程新入科护理人员员新入科护理人员员新聘护理人员轮转人员新聘护理人员轮转人员护理文件书写规范培训护士礼仪培训护理文件书写规范培训护士礼仪培训护理操作培训护理操作培训专科理论知识培训专科理论知识培训考核核不合格不合格考核核合格新入科人员上岗新入科人员上岗内容新聘护理人员规范化培训三个月，指定一对一的带教老师，每周一课，包括护士礼仪，着装要求，护理操作及专科理论知识的培训。轮转人员培训一个月，指定带教老师，每周一课，包括专科理论知识及护理文件书写规范的培训。考核：培训结束给予护理操作及专科理论考核，考核合格纳入低年资培训计划，每月一至二次理论学习，一次护理操作培训，不合格者再参加培训至考核合格为止。新入科人员护理质量督查：一级质控：每天由组长检查其护理工作及护理操作，有缺陷立即整改。二级质控：每周由护士长检查一次其护理工作落实情况，加强督导，存在缺陷与绩效挂钩。四、附则1、实施日期：2016年9月26日起全面实施。2、修订依据：若工作流程有所变更，则本标准随时修正。修订次数：核定审核毕凤琼责任人修订日期：制定日期：2016-09-28表10.2护理各环节宣教内容标准类别■流程改善□提升质量□临床路径名称编号QCC-02护理各环节宣教内容标准主管部门外科病区一、目的提升护理人员主动服务意识，统一各环节宣教内容标准，规范护理人员的健康宣教行为，提高护理队伍的整体素质。二、适用范围病区全体护理人员三、说明一线护士70%左右是新聘护士及低年资护士，专科理论知识及沟通技巧欠缺，且由于病人多、工作繁忙等因素，而造成护士只注重护理操作，却忽视了给病人进行及时有效的健康宣教，最终导致病人对护理工作的满意度较低。本标准贴近临床实际工作，使护理人员在工作中有章可循。四、操作流程1、晨间护理时宣教内容包括：询问病人睡眠；能否自己翻身；能否自己起床并根据病人具体情况作相应的康复指导。2、输液或其它治疗时，宣教内容包括：询问病人病情有无好转；还有哪里不舒服；关心患者饮食情况（同时告诉患者相关的饮食注意事项）；询问大小便及其今天想解决什么问题（或今天想了解你疾病相关的哪些知识）；告诉患者用药目的及输液相关注意事项。3、加液或巡视病房时宣教内容包括：观察患者面色、表情、呼吸情况；仪器使用是否正常；引流管是否通畅，有无折叠、脱落，引流量及颜色情况；输液是否通畅，询问有无不适，观察输液部位有无异常；交待按需使用呼叫器，及其用法。4、晚间护理宣教内容包括：保持病室安静，及时观察病情有无变化。五、附则1、实施日期：2016年9月26日起全面实施。2、修订依据：若工作流程有所变更，则本标准随时修正。修订次数：核定审核责任人修订日期：制定日期：2016-10-08十一、检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定切合实际工作可选择医护共参与的主题计划拟定具有可实施行动计划，效率高多考虑影响因素，