儿科运用PDCA提高儿科皮试医嘱执行正确率品管圈成果汇报书

品管圈(QCC)活动成果报告书圈名：同心圈改善主题：提高儿科皮试医嘱执行正确率活动类别：√护理□综合所属医院：市人民医院医院级别：√三级综合医院□三级专科医院□二级医院□企业医院或民营医院所属科室：儿科活动时间：2015年12月-2016年5月品管圈活动目录TOC\o"1-2"\h\z\u一、圈介绍 4（一）圈组成 4（二）圈名意义 4（三）圈徽意义 4（四）上期活动成果追踪 4二、主题选定 5（一）选题过程 5（二）本次活动主题 5（三）名词定义及衡量指标 5（四）选题背景与理由 5三、活动计划拟定 6四、现况把握 6（一）流程图 6（二）查检表 7（三）改善前柏拉图 7（四）结论 7五、目标设定 8（一）目标值设定 8（二）设定理由 8六、解析 9（一）原因分析 9（二）要因分析 10（二）真因验证 11七、对策拟定 12八、对策实施与检讨 14九、效果确认 15（一）有形成果 15（二）无形成果 17十、标准化 18十一、检讨与改进 18十二、下期活动主题 19一、圈介绍（一）圈的组成圈名：同心圈所属科室：市人民医院儿科成立时间：2015年12月成员人数：7人圈长：辅导员：圈员：圈名意义同心——代表医生护士，同心协力，共同为病人的健康保驾护航。（三）圈徽的意义字母D，是医生英文单词的第一个字母，代表医生；字母N，是护士英文单词的第一个字母，代表护士；D和N在同一个心形，代表医护同心；左上角的红十字，代表医疗事业、病人健康，医护同心为了医疗事业和病人健康；两颗绿星，象征我们对医患关系和谐稳定的美好憧憬；周围的字母是儿科的英文写法，代表我们是儿科的一份子而感到骄傲。上期活动成果追踪无（因本次活动是同心圈第一次圈活动）二、主题选定选题过程表—1评价维度权重分配表维度圈员名称权重重要性0.20.150.250.20.150.30.251.5迫切性0.20.350.250.20.350.20.21.75圈能力0.20.20.30.30.20.20.31.7上级政策0.40.30.20.30.30.30.252.05小计1111117共7人根据各评价指标的贡献度，以相加不超过1分做权重打分，并累计计算出各评价指标的权重。表—2主题选定评分表主题评价项目上级政策×2.05重要性×1.5迫切性×1.75圈能力×1.7总分提高皮试医嘱执行正确率7.175.256.134.5923.14★提高护理满意度4.313.166.134.5918.01提高手卫生执行率7.173.166.131.1917.65降低留置针意外拔管率4.313.163.684.5915.74通过评价项目权重进行问题点的评分，共7人参与评分，5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。本期活动主题：提高儿科皮试医嘱执行正确率名词定义与衡量指标名词定义：皮试医嘱执行正确率衡量指标：正确率=抽查医嘱中执行正确数/抽查皮试医嘱执行数×100%（四）选题背景与理由我科室存在皮试医嘱执行不正确的现象，而在《医嘱处理流程》《临床护理实践指南》等文献中明确指出皮试医嘱执行的重要性。对患者而言提高皮试医嘱执行正确率，避免医疗差错的发生，避免因执行错误而发生患者伤害；对医务人员而言提高核心制度执行力，提高医护之间的沟通协调能力；对科室而言增强团队相互协作能力，提高医疗质量。三、活动计划拟定表—3注：因春节的原因，2月第三周活动停止一周，后加紧步伐，按期完成计划。现况把握医生开具皮试医流程图医生开具皮试医自行录入皮试结果自行录入皮试结果医生通知办公护士开具用药医嘱医生通知办公护士开具用药医嘱责任护士执行操作责任护士执行操作阴性20分钟看皮试阴性20分钟看皮试执行完成护士用药阳性阳性通知医生取消用药医嘱通知医生取消用药医嘱（二）查检表表—4皮试医嘱执行不正确查检表日期查检项目121412.1512.1612.1712.1812.1912.2012.2112.2212.2312.2412.2512.2612.27合计未双人看结果（护士）11226未双人看结果（医生）31131110医嘱流程不规范13131212112220未双人核对签字131113122116签名时间不规范11112129查检目的（WHY）：查找医护人员在皮试医嘱执行中存在的问题查检项目（WHAT）：皮试医嘱执行查检人、对象（WHO）：张慧周琳松李建霞对科室在院病历中有皮试的医嘱查检时间（WHEN）：2015年12月14日-12月27日下午4点-5点查检地点（WHERE）：儿科护士站、病房、新生儿病房查检方法（HOW）：张慧检查新生儿病房病历，李建霞检查普通病房病历，周琳松检查医生下达医嘱中出现的问题查检数量（HOWMUCH）：102份病历通过查检表得出，102份病历只有41份病历合格，改善前儿科皮试医嘱执行正确率为40%改善前的柏拉图从柏拉图分布显示，医嘱流程不规范，未双人核对签字，未双人看结果（医生）所占比例为75%，所以以上三者为主要问题。目标设定（一）目标值的设定：儿科皮试医嘱执行正确率由原来的40%提升至71%。（二）设定理由：目标值=现状值+改善值（1-现状值）×改善重点×圈能力=40%＋（1-40%）×75%×66.14%=71%表—5同心圈圈能力评价标准工作年资能力值学历能力值0-40-20中专405-821-40大专609-1241-60本科8013-1661-80硕士10017-2081-100备注：工作年资每年5分，≥20年均为100分；计算公式：改善能力=Axa＋Bxb＋品管圈经验值品管圈经验值：有参加品管圈1次者在能力值基础上加10分，以此类推表—6同心圈圈能力评价表序号姓名工作年资（A）60%学历改善值（B）40%品管圈经验值改善能力工作年限能力值学历能力值圈长1470大专601076圈员24100大专6084圈员1680大专6072圈员1470大专6066圈员840本科8056圈员630本科8050圈员945本科8059平均136268.51.466.14六、解析人员（一）原因分析：人员没有精力学习不够学习不够没有精力学习不够学习不够学习方法不正确护士工作量大学习内容不明确医生学习方法不正确护士工作量大学习内容不明确医生存在侥幸心理工作不积极缺乏安全意识没有相关经历对效益不满意存在侥幸心理工作不积极缺乏安全意识没有相关经历对效益不满意医嘱流程不规范对医生管较松医患关系紧张工作不被认可医嘱流程不规范对医生管较松医患关系紧张工作不被认可媒体负面报道没有组织系统学习管理人员没有掌握制度知晓情况管理者没有重视外环境紧张没有制定流程职业不受尊重媒体负面报道没有组织系统学习管理人员没有掌握制度知晓情况管理者没有重视外环境紧张没有制定流程职业不受尊重没有引起足够重视环境没有引起足够重视环境管理没有下临床了解管理没有下临床了解制度儿科医生配备不足环境制度儿科医生配备不足环境医生少领导间沟通不够医生少领导间沟通不够认为医生不看皮试结果倒夜班管理者安全意识不够认为医生不看皮试结果倒夜班管理者安全意识不够医生护士各司其职关连不大强调不够医生护士各司其职关连不大强调不够长期养成的习惯长期养成的习惯医生没有一起看皮试医生没有一起看皮试安全意识不够安全意识不够缺少沟通工作量大安全意识差缺少沟通工作量大安全意识差没有耐心教医生看皮试结果护士流程中断医生没有耐心教医生看皮试结果护士流程中断医生不会看皮试结果不敢喊医生看皮试结果夜班疲倦不愿等结果再下医嘱不会看皮试结果不敢喊医生看皮试结果夜班疲倦不愿等结果再下医嘱流程沟通无效人员流程沟通无效人员环境管理环境管理人员配备不足人员配备不足疾病多发季医院对医生检查不严无有效奖惩制度没有合理排班疾病多发季医院对医生检查不严无有效奖惩制度没有合理排班儿科病人整体增多重视不够质控护士倒夜班儿科病人整体增多重视不够质控护士倒夜班认为没出事，无所谓没有发挥质控人员作用认为没出事，无所谓没有发挥质控人员作用国家二胎政策开放国家二胎政策开放绩效没有倾斜绩效没有倾斜没有双人核对皮试签字没有双人核对皮试签字激励机制不够倒班，没有时间激励机制不够倒班，没有时间护士缺乏主人翁精神质控人员没有履行职责护士缺乏主人翁精神质控人员没有履行职责责任不明确责任不明确认为是护士长的事情工作繁琐认为是护士长的事情工作繁琐护士长检查不严护士长检查不严碍于情面碍于情面人员人员（二）要因选择表—7皮试医嘱执行不正确要因评价表原因总分原因总分护士工作辛苦，没有精力14认为医生不看皮试结果7学习方法不好6领导间沟通不够9没有相关经历8管理者安全意识不足11存在侥幸心理11医生不会看结果15医生工作量大16夜班疲倦，医生不愿等结果8学习内容不明确6护士不敢喊医生看结果14对效益不满意9护士不教医生看皮试16医患关系紧张6人员配备不足8职业不受尊敬7质控人员倒夜班12工作不被认可6绩效没有倾斜10没有制定流程18护士责任心不够6管理部门没有重视6没有奖惩制度?10医院对医生检查不严15护士长碍于情面10没有组织系统学习8护士长工作繁忙6管理人员没有到临床了解6责任不明确11儿科配备不足8护士长检查不严6缺少沟通11护士主人翁精神缺乏9流程中断6儿科病人增多11国家二胎政策6疾病多发季7注：将所有分析出的原因7人进行评分，采1分、2分、3分评分，原因和问题愈相关，分数越大。依八二原则选定要因项目：38×0.2=7.6=8个，分别是：1、护士工作辛苦，没有精力5、医生不会看皮试结果2、医生工作量大6、不敢喊医生一起看皮试结果3、没有相关流程7、质控护士倒夜班4、对医生检查不严8、护士不教医生看皮试结果真因验证表—8皮试医嘱执行不正确真因验证表日期项目2.12.22.32.42.52.62.7合计百分比医生不会看皮试12321311319.7%质控人员倒夜班1215121218.2%没有制定流程12295422537.9%护士工作辛苦，没有精力121157.6%护士不敢喊医生看皮试结果12146%医生工作量大1123%护士不教医生看结果11134.5%医院对医生检查不严1123%What:检查皮试执行不正确的原因When:2016.2.1-2.7Where:儿科护士站、病房、医生办公室Why:需要验证皮试执行不正确的真因Who:郭晓霞、唐静How:用查检法查检2.1-2.7所有皮试医嘱执行情况真因查检柏拉图通过真因查检表，从柏拉图分布显示，没有制定流程、医生不会看皮试结果、质控人员倒夜班所占比较大，依二八定律，以上三者为真因。对策拟定表—9对策拟订表WhatWhyHow评价总分判定WhenWhoWhere提案人问题重要原因对策拟定可行性经济性效益性实施时间负责人实施地点提高皮试医嘱执行正确率没有制定流程1、了解科室成员对流程掌握情况252121672016.2.292、制定流程打印353131972016.3.13、将医嘱开具流程贴于医生电脑上，随时提醒353126922016.3.2-3.44、组织科室人员学习流程352126822016.3.2-3.45、对科室人员抽问新的流程212621682016.3.5-3.86、护士长每周检查员2次医生开具皮试流程212133752016.3.8-3.127、让管理人员抽查了解流程执行情况212125672016.3.8-3.128、严格交接班制度，将未执行完的医嘱具体交接给下班312125772016.3.8-3.12医生不会看皮试结果1、与医生沟通，让医生认识到双人查看皮试的重要性292621762016.3.152、由唐静教会医生看皮试结果352931952016.3.153、将皮试判断方法贴于每个医生办公桌352926902016.2.154、做好医生安全意识教育212121632016.3.16-205、将皮试执行正确与否纳入医生绩效211921612016.3.16-20质控人员倒夜班1、由之前8人倒夜班改为6人，让质控人员有时间检查312126782016.3.23-4.12、增加1名质控人员每班检查312629862016.3.23-4.13、质控人员每人增加额50元绩效倾斜352926902016.3.23-4.14、建立持久有效奖惩制度有效奖惩制度273121792016.3.24注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效果性等指标进行对策选定；评价方式：优5分，可3分，差1分；依据二八原则，评价得分在总分84分以上为判定对策是否实施的标准；通过整合，措施为：1、制定流程2、教会医生看皮试结果3、质控人员每班检查。表—10对策整合真因原始对策整合对策负责人没有制定流程制定流程、打印流程对策一、制定流程将医嘱开具流程贴于医生电脑上，随时提醒医生不会看皮试结果由唐静教会医生看皮试结果对策二、教会医生呓皮试结果将皮试判断方法贴于每个医生办公桌质控人员倒夜班增加1名质控人员每班检查对策三、质控人员每班检查质控人员每人增加额50元绩效倾斜八、对策实施检讨对策一、制定流程P计划：制定流程

时间：2.29.-3.13

地点：医生办公室

负责人：

PD1、2月29日询问科室成员对正确流程了解与否，经过了解，D80%医生不知晓，20%知晓但不执行；护士100%知晓，但执行力不强。

2、3月1日制定皮试医嘱开具执行流程。

3、3月2日-5日将流程通过科室会议、微信群告知，确保人人知晓。

4、3月6日-3月12日督促检查制度执行情况A有效ACC制定了流程制度，采用提问法，全科医生护士人人知晓查检表检查医嘱执行正确率由40%提高到62.5%对策二、教会医生看皮试P计划：教会医生看皮试结果

时间：3.15.-3.22

地点：医生办公室

负责人：

PDD1、3月15日在晨会上教医生皮试结果观察方法，并将此方法DD贴于医生办公室醒目地方，在科室会议召开时，多举实例，让大家重视皮试执行。

A有效

AC医生知晓皮试结果观察（3月16日-22日，圈员对科室16C名医生进行问卷调查，13名医生知晓，1名医生下乡，1名医生知晓不全，1名医生不知晓）

此对策后查检医嘱执行正确率由62.5%提高到81.9%对策三、质控人员每班检查P计划：指控人员每班检查

时间：3.23-4.1

地点：儿科病房

负责人：PD1、3月23日，科室针对此问题，选举一人加入质控小组，D两人轮换检查，避免因倒班带来的检查不到位问题。

2、3月24日制定绩效措施，质控护士每人在原有的基础上加50元奖励。3、将查出的问题与医务人员绩效挂钩。CA有效

CAC质控人员认真开展工作，

通过查检表检查，正确率由81.9%提高到93%C效果确认有形成果表—11改善后数据日期查检项目4.114.124.134.144.154.164.174.184.194.204.214.224.234.24合计未双人看结果（护士）11未双人看结果（医生）112医嘱流程不规范0未双人核对签字1113签名时间不规范22查检目的（WHY）：查找医护人员在皮试医嘱执行中存在的问题查检项目（WHAT）：皮试医嘱执行查检人、对象（WHO）：对科室在院病历中有皮试执行的医嘱查检时间（WHEN）：2016年4月11日-4月24日下午4点-5点查检地点（WHERE）：儿科护士站、病房、新生儿病房查检方法（HOW）：张慧检查新生儿病房病历，李建霞检查普通病房病历，周琳松检查医生下达医嘱中出现的问题查检数量（HOWMUCH）：117份病历通过查检表得出，改善后科室在皮试医嘱执行方面的正确率为93.16%。表—12改善后数据统计表查检项目不正确数不正确率累计正确率未双人查看结果（护士）10.8%99.14%未双人查看结果（医生）21.7%97.4%未双人核对签字32.5%94.9%医嘱流程不规范00%94.9%签名时间不规范21.7%93.16%合计86.8%改善前柏拉图改善后柏拉图改善前后数据对比目标达成率：171%目标达成率：171%注明：改善后，严格执行护士长查质控人员督促检查情况、每天质控人员检查、护理人员自查，故改进后目标达成率较高。目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（93.16-40）/（71-40）×100%=171%无形成果表—13改善前后无