体检中心运用PDCA降低体检中心体检者漏检率品管圈成果汇报书

品管圈(QCC)活动成果报告书圈名：Yeah改善主题：降低体检中心体检者漏检率活动类别：□护理■综合所属医院：中医医院医院级别：■三级综合医院□三级专科医院□二级医院□企业医院或民营医院所属科室：体检中心活动时间：2016年1月4日-7月29日品管圈活动目录TOC\o"1-2"\h\z\u一、圈介绍 （3）（二）圈名意义 （3）（三）圈徽意义 （3）（四）上期活动成果追踪 （3）二、主题选定 （4）（一）选题过程 （4）（二）本次活动主题 （4）（三）名词定义及衡量指标 （4）（四）选题背景与理由 （5）三、活动计划拟定 （6）四、现况把握 （7）（一）流程图 （7）（二）查检表 （8）（三）改善前柏拉图 （9）（四）结论 （9）五、目标设定 （10）（一）目标值设定 （10）（二）设定理由 （10）六、解析 （11）（一）原因分析 （11）（二）要因分析 （12）（二）真因验证 （16）七、对策拟定 （19）八、对策实施与检讨 （22）九、效果确认 （25）（一）有形成果 （25）（二）无形成果 （27）十、标准化 （28）十一、检讨与改进 （31）十二、下期活动主题 （32）一、圈的介绍(一)圈的组成圈名：Yeah成立日期：2016年1月成员人数：11人平均年龄：35.1岁圈长：（主管护师，大门诊护士长）辅导员：所属单位：体检中心联系电话：圈员：主要工作：针对门诊部的医疗、护理、体检、预防、科研、教学等工作中存在的问题，进行进一步改进、完善。活动期间：2016年1月至2016年7月(二)圈名意义：“Y（yearly）”：每年的；“E（examination）”：体检；“A（all）”：所有；“H（health）”：健康。Yearlyexaminationallhealth，寓意所有来我科的体检者都保持健康，同时也是我们所有圈员的一种美好愿望，希望人人都能享受健康，更希望通过我们的努力，让更多的人变得越来越健康。(三)圈徽意义：“Yeah”的手势与圈名紧紧相扣，同时成功二字也表现出了我们所有人的愿望。选择红色是因为红色代表着吉祥、喜气、热烈、奔放、激情、斗志，我们的圈员正是怀着如此的热情展开工作。(四)上期活动成果追踪：无。二、主题选定选题过程：主题评价题目提案人迫切性上级政策达成性新颖性圈能力总分排序选定降低TDP照射安全不良事件发生率32553232391902提高体检中心护理满意度28503228391775提高体检报告发放规范率24502824391653降低体检中心体检者漏检率38553632392001降低体检中心医患纠纷发生率18502430391614评价说明分数/评价项目迫切性上级政策达成性新颖性圈能力1半年后再说吧没听说过困难新颖需多个单位配合3明天再说偶尔告知较困难较新颖需一个单位配合5分秒必争常常提醒简易不新颖能自行解决注：以评价法进行主题评价，共11人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。（二）本期活动主题：规范体检工作，降低体检中心体检者漏检率。（三）名词定义及衡量指标：（1）体检：是体格检查的简称，指通过医学手段和方法对受检者的身体检查。是医疗的诊断环节，是针对症状或疾病及其相关因素的诊察手段。（2）漏检率：检验员在检验报告中发现的有漏检项目指引单占据当次检验指引单总数量的百分比。100%X调查的体检者人数发生漏检项目的体检者人数=体检中心体检者漏检率（3）衡量指标：100%X调查的体检者人数发生漏检项目的体检者人数=体检中心体检者漏检率（四）选题背景与理由：（1）选题背景：定期进行健康体检是早期预防治疗疾病的重要途径。通过体检可以达到早发现、早预防、早诊断、早治疗，控制疾病的发生和发展。而目前我科的体检者对体检并不重视，出现较多漏项，使体检不能及时、准确地反映出体检者健康状况，甚至导致部分疾病的遗漏，耽误临床治疗的最佳时间。（2）选题理由1.对医院而言：①避免了不必要的医患纠纷，提高了医院的形象。②树立医院品牌服务形象。2.对科室而言：①规范优化体检流程，提高护理质量。②减少医疗纠纷的发生。3.对体检者而言：体检者利益得到了保证，减少因漏诊造成的延误最佳治疗的时间。4.对个人而言：①提升服务意识及个人主观能动性。②提高患者满意度。三、活动计划拟订四、现状把握(一)与主题相关的工作流程图体检开始体检开始个人体检单位持卡体检个人体检单位持卡体检单位团体体检单位团体体检前台打体检指引单前台打体检指引单体检咨询室选项目体检咨询室选项目打体检指引单项目完成后，指引单交前台，护士检查是否漏项项目完成后，指引单交前台，护士检查是否漏项按指引单项目进行体检按指引单项目进行体检同意同意无无体检者交指引单，等待结果有体检者交指引单，等待结果有电话通知本人检查护士再次查对检验结果是否漏项电话通知本人检查护士再次查对检验结果是否漏项有有无无医师总检，打印报告单医师总检，打印报告单团体体检报告由单位统一领取个人及持卡体检报告凭回执单3-5个工作日后到体检咨询室领取团体体检报告由单位统一领取个人及持卡体检报告凭回执单3-5个工作日后到体检咨询室领取放弃放弃体检结束体检结束(二)查检表（1）期间：2016年1月18日至1月30日收集对象：体检中心体检者1275人（2）查检表制定：（3）数据结果分析：1、调查漏检人数合计：201人2、漏检项目合计：日期项目18日19日20日21日22日25日26日27日28日29日30日合计物理检查漏项1198109810987998小便检查漏项5765566776767放射检查漏项0541332144330心电图漏项0201112232115彩超漏项0210103202112血液生化漏项010000010002合计1626191719182322222121224查检项目数量所占比例（%）累计百分比（%）物理检查漏项9834%34%小便检查漏项6724%58%放射检查漏项3018%76%心电图漏项1512%88%彩超漏项1210%98%血液生化漏项22%100%合计224100%100%(三)改善前柏拉图（四）结论2016年1月18日至1月31日，共调查体检中心体检者1275人，漏检人数共计201人，漏检项目数合计224例，漏检率为15.76%，漏检项目包括物理检查、小便检查、放射检查、心电图检查、彩超检查、血液生化检查，结合柏拉图，根据80/20的原则，确定物理检查、小便检查、放射检查为改善项目。五、目标设定（一）目标值设定：漏检率现状值：15.76%改善重点：84%圈能力：39/11/5=70.9%(二)设定理由（附录图1）目标值=现状值－改善值=现状值－（现状值×改善重点×圈能力）=15.76%-（15.76%×84%×70.9%）=6.37%降幅9.39%降幅9.39%附录图1目标设定柱状图六、解析（1）物理检查漏项鱼骨图分析：（一）原因分析（1）物理检查漏项鱼骨图分析：（2）小便检查漏项鱼骨图分析：（3）放射检查漏项鱼骨图分析：（二）要因分析（1）物理检查漏项要因分析（说明：5=非常有影响，3=普通影响；1=没什么影响）：姓名项目王雨谷许毅李琴李岩峰杨倩吴娟余美娜张文芬钟莹吕茂霞陈昱吉合计管理核对不严3331111111319引导不够1111333111117审查不仔细5355335535345监督制度不完善1111111111111监督力度不够1111111333319培训不足3353531313131未及时反馈总结1111111111111人员宣教不够5355535535347沟通能力不够1131113113521体检意识淡薄5533315555545主动服务意识差1111333111117对项目不了解1131113311117工作繁忙1111111111111不重视1111331111115无意漏检1111111111111时间繁忙3331111111117环境声音嘈杂1111131111113标示不够5555333555347检查科室设置不合理5555555535553场地小1111113111113空间小1111111111111体检人员多、扎堆5555553335549其它打印错误1111111111111实习同学不熟悉1111111111111共11人投票，总分：11*5=55分，根据80/20的原则，超过44分为圈员圈选出的要因，包括：审查不仔细、宣教不够、体检意识淡薄、标示不够、检查科室设置不合理、体检人员过多。（2）小便检查漏项要因分析（说明：5=非常有影响，3=普通影响；1=没什么影响）：姓名项目王雨谷许毅李琴李岩峰杨倩吴娟余美娜张文芬钟莹吕茂霞陈昱吉合计管理核对不严1113311113117引导不够3331113333327审查不仔细1111111111111监督制度不完善3311111311117监督力度不够3333111333125培训不足3333111513327未及时反馈总结1111331111115人员宣教不够5553555533549沟通解释不到位1113331111117重视程度不够3333111333529主动服务意识差5331111311121不了解项目5555553553551工作繁忙11111111111121体检意识淡薄5555533555551无意漏检1111111111111核查不严5555355555149实习生参与操作1111111111111材料标本箱位置不合理5555333553345条码遇水显示不清1111111111111刻度不明显3335553355545密封盖设计不合理11111111111121环境标本存放位置不合理1333311333327存放处标示不清11111111111121场地窄1111111111111空间小3311111131117其它打印错误1111111111111实习同学不熟悉3333111111119共11人投票，总分：11*5=55分，根据80/20的原则，超过44分为圈员圈选出的要因，包括：宣教不够、不了解项目、体检意识淡薄、核查不严、标本箱位置不合理、刻度不明显（3）放射检查漏项要因分析（说明：5=非常有影响，3=普通影响；1=没什么影响）：姓名项目王雨谷许毅李琴李岩峰杨倩吴娟余美娜张文芬钟莹吕茂霞陈昱吉合计管理核对不严3311113311119引导不够5555333555347审查不仔细3333111111119监督制度不完善3311111311117监督力度不够3333111333125培训不足1111333111117未及时反馈总结1111111111111人员宣教不够1113331111117沟通能力欠佳5555333555549重视程度不够1111111133115主动服务意识差3331111133323对项目不了解5555333555549工作繁忙1111333111117不重视1111111111111无意漏检1111311111113文化程度不一1111111111111自身身体原因1113311111115缺乏慎独精神1111131111113人员缺乏1111113111113环境声音嘈杂1111111111111标示不清5555533335547场地小1111111111111空间小1111111111111体检人员多5535333555345其它打印错误1111111131113实习同学不熟悉1111111111111体检软件出错1111111111111单位不允许更改项目5533553335545共11人投票，总分：11*5=55分，根据80/20的原则，超过44分为圈员圈选出的要因，包括：引导不够、沟通能力欠佳、对项目不了解、标示不清、体检人员多、单位不允许更改项目。（三）真因验证（1）物理检查漏项真因验证：1、2、物理检查漏项真因调查柏拉图分析，确定改善重点：（2）小便检查漏项真因验证：1、小便检查漏项真因调查柏拉图分析，确定改善重点：（3）放射检查漏项真因验证：1、2、放射检查漏项真因调查柏拉图分析，确定改善重点：七、对策拟定（一）对策拟定一whatwhyhow决策评分总分采纳对策编号whenwhowhere问题点重要原因对策拟定迫切性可行性效益性实施日期负责人地点为何物理检查会漏项体检意识淡薄体检指引单背面设计体检重要性提示554950154√对策二3月14日~5月31日体检中心制作各项检查项目简介545049153√对策三3月14日~5月31日体检中心体检者选择项目时反复强调重要性545355162√对策一3月14日~5月31日体检中心宣教不够建立中医院体检中心公众微信号，定期宣传体检重要性535453160√对策三3月14日~5月31日体检中心在检查指引单上标明检查各项事宜545454162√对策二3月14日~5月31日体检中心标示不够制作各项检查科室位置温馨提示555554164√对策二3月14日~5月31日体检中心注：评价计分方式：可行性：不可行1分，可行3分，高度可行5分；迫切性：半年后再说1分，明天再说3分，分秒必争5分；效益性：效益不大1分，效益较大3分，效益大5分。共11人参与评价，满分165分，最低分33分，根据二八定律，总分超过132分，即采纳相应对策，共6项对策，6项可实行。（二）对策拟定二whatwhyhow决策评分总分采纳对策编号whenwhowhere问题点重要原因对策拟定迫切性可行性效益性实施日期负责人地点为何小便检查会漏项体检意识淡薄体检者选择项目时反复强调重要性554950154√对策一3月14日~5月31日体检中心制作宣传易企秀545049153√对策三3月14日~5月31日体检中心在微信公众号上介绍项目重要性545355162√对策三3月14日~5月31日体检中心刻度不明显重新设计小便杯，标明刻度535453160√对策二3月14日~5月31日体检中心制作留取小便温馨提示545454162√对策二3月14日~5月31日体检中心发放小便杯时向体检者反复强调留取事宜555554164√对策一3月14日~5月31日体检中心标本箱位置不醒目重新选取留取小便标本放置位置535453160√对策二3月14日~5月31日体检中心制作小便放置箱545454162√对策二3月14日~5月31日体检中心制作小便放置位置温馨提示555554164√对策二3月14日~5月31日体检中心注：评价计分方式：可行性：不可行1分，可行3分，高度可行5分；迫切性：半年后再说1分，明天再说3分，分秒必争5分；效益性：效益不大1分，效益较大3分，效益大5分。共11人参与评价，满分165分，最低分33分，根据二八定律，总分超过132分，即采纳相应对策，共9项对策，9项可实行。（三）对策拟定三whatwhyhow决策评分总分采纳对策编号whenwhowhere问题点重要原因对策拟定迫切性可行性效益性实施日期负责人地点为何放射检查会漏项对项目不了解体检者选择项目时反复宣教放射检查重要性545355162√对策一3月14日~5月31日体检中心制作体检注意事项及项目简介发给各单位535453160√对策三3月14日~5月31日体检中心在微信公众号上介绍项目重要性545454162√对策三3月14日~5月31日体检中心检查人员多，扎堆与放射科协调，为体检者单独开放检查房间555554164√对策二3月14日~5月31日放射科体检者与住院门诊分开登记463232110X沟通能力欠佳组织人员对沟通能力进行培训545454162√对策一3月14日~5月31日五楼会议室注：评价计分方式：可行性：不可行1分，可行3分，高度可行5分；迫切性：半年后再说1分，明天再说3分，分秒必争5分；效益性：效益不大1分，效益较大3分，效益大5分。共11人参与评价，满分165分，最低分33分，根据二八定律，总分超过132分，即采纳相应对策，共6项对策，5项可实行。注：圈员们共圈选出20条可行的改善对策，我们的阶段负责人对各项对策进行整合，确定三大改善方向。八、对策实施与检讨对策一对策名称加强体检工作人员的沟通能力培训主要因工作人员主动服务意识差、沟通能力欠佳改善前：1.工作人员沟通能力欠佳，对各项体检项目重要性认知不足。2.患者在放弃项目时未进一步进行解释。对策内容：1、开展业务学习，重点讲解体检各项目重要性及沟通能力培养。2、体检者在选择各项目及放弃项目时反复强调重要性。对策实施：负责人：、对策实施时间：2016年3月7日-5月31日对策处置：1、改进后效果良好。2、沟通能力的授课被护理部采纳，对全院护理人员进行了培训。3、患者对医务人员的满意度上升。对策效果确认：1、对科室成员进行体检项目重要性考核，过关率100%。2.在对放弃项目的体检者进行科室人员满意度调查，由82%上升到93%。对策二对策名称改进流程、改善装备主要因患者体检意识淡薄，科室标示不够，环境准备不足改善前：1.科室无各项体检项目温馨提示。2.体检项目工作流程不合理。3.科室宣教欠佳。对策内容：1、制作各项检查温馨提示。2、重新规范优化体检流程。3、对不规范项目进行重新设计对策实施：负责人：对策实施时间：2016年3月7日-5月31日对策处置：1、改进后效果良好。2、设计的新型易操作型小编杯申请了国家专利，准备进一步投入使用。对策效果确认：通过各项

工作的实施，体检者因身体准备不充分而放弃体检项目所占百分比，由30%下降到8%对策三对策名称利用新型宣传方式，加强科室及项目宣传主要因患者对体检工作及项目的重要性和注意事项知晓率低改善前：1.科室宣传力度欠佳。2.体检者对体检工作及项目知之甚少。对策内容：1、制作科室宣传易企秀。2、制作科室宣传微信公众号。对策实施：负责人：对策实施时间：2016年3月7日-5月31日对策处置：1、改进后效果良好。2、微信号及易企秀进行了大规模推广。对策效果确认：通过宣传力度的增加，我们对放弃体检项目的体检者进行体检项目重要性知晓率调查，由32%上升到98%。九、效果确认有形成果（1）改善前、后数据项目改善前改善后备注调查日期2016年1月12日~31日2016年6月2日~20日资料来源数据收集数据收集调查总人数漏检人数1275人201人1278人 73人漏检例次物理检查漏项98例次小便检查漏项67例次放射检查漏项30例次心电图漏项15例次彩超漏项12例次血液生化漏项2例次物理检查漏项28例次小便检查漏项20例次放射检查15例次心电图漏项10例次彩超漏项8例次血液生化漏项2例次合计224例次83例次（2）改善后柏拉图（3）成果比较（4）目标达标率目标达标率=(改善前数据－改善后数据)/(改善前数据－目标设定值)×100%达标率=（15.76%-5.71%）/(15.76%-6.37%)×100%=107.03%进步率=(改善后数据－改善前数据)/改善前数据×100%进步率=（15.76%-5.71%）/15.76%×100%=63.77%无形成果（1）前后对比表项目改善前改善后活动成长正/负向总分平均总分平均QCC能力393.5464.20.7↑专业知识383.4454.10.7↑团队精神413.7494.50.8↑沟通协调353.1474.31.2↑责任荣誉心413.7504.50.8↑解决能力373.3464.20.9↑注：由圈员11人评分，每项最高5分，最低1分，总分55分（2）圈员能力提升雷达图：十、标准化（一）标准化一类别：■流程改善□提升质量□临床路径名称：体检流程标准化编号：QCC2016-001主办部门：体检中心一、目的：进一步细化体检流程，降低漏检环节发生，进一步规范体检工作二、适用范围：体检中心体检患者三、说明：（一）操作流程（流程图）三、附则：（一）实施日期：体检标准化流程于2016年7月11日正式实施（二）修订依据：若工作流程有所变更，则本标准随时进行修正修订次数：核定杨倩审核许毅责任人修订日期：制定日期：2016年7月11日（二）标准化二类别：□流程改善■提升质量□临床路径名称：体检套餐指导手册成册常规提供给患者编号：QCC2016-002主办部门：体检中心目的：进一步规范优化体检服务，为不同需求的体检者提供相应的指导套餐二、适用范围：体检中心体检患者三、说明：（一）手册展示三、附则：（一）实施日期：体检标准化流程于2016年7月2日正式实施（二）修订依据：根据体检者所需情况，对手册进行修正修订次数：核定余美娜审核许毅责任人修订日期：制定日期：2016年7月2日（三）标准化三类别：□流程改善■提升质量□临床路径名称：体检中心公众号及宣传易企秀纳入科室宣传工作进行执行，定期更新内容编号：QCC2016-003主办部门：体检中心一、目的：利用新型宣传方式，加强科室及体检项目宣传，扩大体检者知晓