弥散性血-管内凝血课件

第六章弥散性血管内凝血（Disseminatedintravascularcoagulation,DIC）

[目的要求]

掌握弥散性血管内凝血发病机理和机体的功能、化谢变化，了解其原因及影响发生发展的因素和分期。2023/7/12

DIC——是指以广泛的微血栓形成以及相继出现出血、凝血功能障碍为特征的综合征。在多种致病因素的作用下，机体凝血系统和血小板被激活，在微循环内有广泛的微血栓形成，由此引起凝血因子和血小板大量消耗，以及继发性纤溶系统活跃，导致机体凝血功能障碍。典型的DIC临床表现有：广泛出血、低血压或休克、器官功能障碍，溶血性贫血等。

2023/7/13高

近年来，由于对血液动力学，血液凝固和微循环的深入研究，已知DIC是许多疾病发展的重要环节，并可引起严重的后果，根据发生的急缓可将DIC分（急性，亚急性，慢性）三种类型，2023/7/142023/7/15一、DIC的原因和发生机理正常机体的血液呈液体状态，在心血管内流动不止，同时也不发生凝血，这是由于机体存在着凝血、抗凝血和纤维蛋白溶解系统，它们处于动态平衡状态。其中以凝血过程和纤维蛋白溶解过程最为重要，二者保持着极为密切的关系。

凡是能使凝血作用增强或抑制纤维蛋白溶解系统活性的各种因素均可引起血栓形成或DIC的发生，现分述如下：2023/7/16

1、

血管内皮细胞广泛的损伤：某些内毒素，细菌（肺双，葡萄球菌）、病毒、螺旋体（钩端螺旋体）、抗原—抗体复合物、缺氧、高热、酸中毒血管内皮细胞受损暴露内皮下胶原纤维激活凝血因子XII

可导致：（1）启动内源性凝血系统高凝状态血凝、血栓形成消耗凝血因子低凝状态出血倾向（2）XII或XIIaXIIf激活激肽释放酶原激肽释放酶加速XII活化2023/7/172、

组织严重损伤

2023/7/183、血小板被激活血小板在DIC的发生发展中起重要作用。

血小板内含有多种与凝血过程有关的促凝物质：磷脂胶粒——为凝血酶生成提供反应场所；血小板因子3——可激活因子X，又是凝血酶原激活的成分；血小板因子2———可促进纤维蛋白原转变成纤维蛋白；血小板因子1——可能是吸附在血小板上的因子V；血小板因子4——能中和肝素。

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内毒素、抗原抗体复合物及其他原因——血管内损伤、胶原纤维暴露——促进血小板粘附、被激活，释放功能增强。在一般DIC发病中，血小板大多起继发作用。2023/7/1104、血细胞破坏：

（1）红细胞受损伤

红细胞含“红细胞素”——类似血小板因子3的作用，红细胞释放ADP——使血小板凝集。

当恶性疟疾、异型输血、溶血性贫血时，红细胞大量破坏释放出过多的红细胞素和ADP、可促进血液凝固。

（2）白细胞损伤：2023/7/111①中性白C和单核细胞受内毒素作用后，引起组织因子合成增加。②凝血因子VII和VIIa对内毒素激活的单核细胞具有较大的亲合力。

5、其他促凝物质入血某些肿瘤细胞可表达TF，并分泌促凝蛋白。某些蛇毒含有凝血酶原激活物样的水解蛋白使凝血酶原变成凝血酶，或直接作用于纤维蛋白原纤维蛋白而引起凝血。2023/7/112

罗氏（Russelll）蛇毒不需要因子XII即可激活因子X；异常的颗粒性物质（羊水内容物，脂肪栓子，癌细胞，抗原抗体复合物，细菌，病毒）可通过表面接触，使XII因子激活启动内源性凝血过程。葡萄球菌的凝固酶可直接激活凝血酶原。2023/7/113

虽然各种因素引起播散性血管内凝血的发生环节不同，但上述各种因素不论是单独作用，还是几个因素综合或相继作用都有可出现相同的病理生理特征，即血液首先处于高凝阶段，有微血栓形成，然后转入低凝阶段呈现多发性出血。

2023/7/114

二、影响DIC发生发展的因素（诱因）许多因素可诱发DIC的发生，并可影响病情严重程度，在临床上应提高警惕，加以防止。

1、单核吞噬细胞系统功能障碍正常情况下，单核吞噬细胞系统具有清除血液中大分子物质（如凝血酶，纤溶物，凝血酶原激活物，纤维蛋白，纤维蛋白降解产物及其他促凝物质），从而防止凝血过程的进一步发展。如长期服用大量肾上腺皮质激素时，可使单核吞噬细胞系统功能降低，清除能力降低，使凝血物质在血内增多，促发DIC或使其更加严重。2023/7/115

2、肝功能障碍正常肝能合成某些凝血因子，又能合成抗凝血酶，纤溶酶原等抗凝或促纤溶物质。对已被激活的凝血因子（XIIa,Xa）有灭活作用。当重型肝炎（大块坏死），肝硬变时，肝功能下降，上述因子的清除减少，以致血内增多，凝血和纤溶作用严重紊乱，易促进DIC发生。2023/7/116

3、血液的高凝状态（1）妊娠妇女血中，血小板增加，血浆凝血因子（I,II,VII,VIII,IX,X等）增加，而抗凝血物质（抗凝血酶III），纤溶性物质（纤溶酶原活化素，尿中尿激酶等）均下降，来自胎盘的纤溶抑制物却又增多。妊娠四个月以后，孕妇血液开始趋于高凝状态。到妊娠末期最明显。因此，产科意外（如宫内死胎，胎盘早剥，羊水栓塞）时，DIC的发生率高。2023/7/117

（2）严重酸中毒患者，酸化的血液凝固性增加，血小板聚集性加强，血液常处于高凝状态，易发生DIC。

4、微循环障碍：休克严重微循环障碍，常有血流淤滞，红细胞聚集——甚至血液可呈淤泥状（Sludging）；巨大血管瘤时，毛细血管中血流极慢，出现涡流。二者均有利于DIC发生。2023/7/118

5、其它：纤溶系统的功能状态对DIC的发生有一定的影响。任何因素纤溶系统的活性受抑制或血液滞性增加等DIC形成加重。（使已形成的微血栓不易分解，加重DIC）临床上，如不恰当地单独大剂量应用6—氨基乙酸等，可促进DIC，导致病情加重。2023/7/119

此外，DIC的发生发展还与促凝物质进入血液的数量，速度和途径有关。促凝物入血少而慢时——机体代偿（吞噬功能增加）健全，可不发生或仅表现轻型，慢性型DIC。促凝物入血多而快时——超过机体代偿能力——急性DIC

促凝物入血途径——与DIC的定位关系。动物实验1、股V注入凝血酶——DIC病

变分布以肺为主。

2、主A注入凝血酶——DIC病变分布主要在肾。2023/7/120

三、DIC的分期：典型者分三期。

1、

高凝期：各种原因——凝血系统被激活——凝血酶含量增加——微循环形成微血栓

2、

消耗性低凝期：微血栓形成后，使血小板和凝血因子大量消耗而明显减少,纤溶系统被激活血凝性降低出血。

2023/7/121

3、继发性纤溶期：纤溶系统被激活纤溶酶增多；此时又有FDP的形成，它们均有很强的纤溶及抗凝作用出血更加明显。

DIC分期不一定都那样清楚，各期可以相互交叉出现，一般来说，急性DIC：高凝期短暂，不易发现，很快进入后二期；慢性，亚急性DIC：高凝期易于发现。2023/7/122

DIC的分型：由于DIC的原因很多，发生速度也不同，因此又将DIC分为以下各型：（一）按发生的快慢分：急性，亚急性，慢性型。

1、急性型：DIC在几小时或者1~2天内发生：常见于：严重感染（G阴性菌败血症性休克），异型输血，严重创伤等。临床表现明显，常以休克和出血为主，病情迅速变化，分期不明显，实验室检查结果明显异常。2023/7/123

2、亚急性型：DIC在数天内逐渐形成，常见于，恶性肿瘤转移，宫内死胎等。临床表现介于急性和慢性型之间。

3、慢性型：常见于恶性肿瘤、溶血性贫血、血管瘤等疾病，由于机体有一定代偿能力，单核巨噬细胞系统功能也较健全，所以各种表现均轻微而不明显。临床诊断较困难，常以某些脏器功能不全的表现为主，DIC往往在尸检后作病理学检查时才被发现。在一定条件下，可转化为急性型。2023/7/124四、DIC的功能代谢变化与临床表现

（一）、出血

1、出血是DIC的常见症状，也是诊断的重要依据之一，其主要临床特点：（1）、发生率高，约80%DIC患者是以不同程度的出血为最初的症状。（2）、出血原因不能用原发病解释。（3）、出血形式多种多样，即全身各部位都可有出血倾向，尤以皮肤、胃肠道、口腔粘膜、泌尿生殖道、创口及注射针眼处最常见。出血严重程度轻重不等，轻者可仅皮肤、粘膜有小出血点（瘀点），注射或针刺部位不断渗血；严重者可多处大量出血不止，危及生命。脑、肺出血是常见致死原因。2023/7/125（4）、普通止血药治疗效果不佳。

2、出血发生的机理有：（1）由于微循环内广泛的血栓形成，凝血因子（I、II、V、VII、VIII、IX、X、XII、XIII）和血小板被大量消耗，血液转入低凝状态，故DIC又称消耗性凝血病（consumptioncoagulopathy）（2）继发性纤溶系统的激活。主要由于：

A、XII因子激活成XIIa因子时，会激活激肽系统，产生激肽释放酶，后者使纤溶酶原纤溶酶激活纤溶系统。

B、微血栓某些组织、器官变性、坏死释放纤溶酶原激活物激活纤溶系统。2023/7/126C、内皮细胞受损释放纤溶酶原激活物激活纤溶系统产生大量纤溶酶。纤溶酶使已形成的纤维蛋白凝块溶解，同时还能水解凝血因子，凝血酶等，使凝血因子进一步减少出血（3）FDP形成：纤维蛋白原和纤维蛋白溶解形成的降解产物（FDP）具有强烈的抗凝作用。

2023/7/127（4）、微血管壁损伤：

原始病因和继发引起的缺氧、酸中毒、细胞因子、自由基等——可以引起血管壁损伤——毛细血管通透性增高，红细胞外渗。2、微循环功能障碍——休克

DIC与休克有密切关系：DIC特别是急性DIC常伴有休克。重度及晚期休克又可促进DIC的形成，二者互为因果，形成恶性循环。2023/7/128DIC引起休克的发病机理有：（1）DIC时广泛的微血栓形成后（特别是门V系统和肺循环）阻塞了微循环的通路——使回心血量严重不足，再加上心肌损伤，心功能障碍，及广泛出血等引起的血容量下降——有效循环血量下降——心输出量减少，出现全身微循环障碍。

2023/7/129

（2）因子XII激活后激活补体系统、纤溶系统、激肽系统产生激肽、C3a、C5a使肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放组胺。激肽、组胺微血管舒张，通透性增加外周阻力下降，回心血量减少。（3）出血——血容量减少，血压下降。（4）DIC时，心冠状A内有微血栓形成———心肌缺血、缺O2，导致心收缩力降低、心输出量减少。2023/7/130

3、微血管病性溶血性贫血：临床表现为：进行性贫血、不同程度的发热、黄疸、血红蛋白尿、血内红细胞计数减少、网织红细胞增多、外周血涂片：可见变形红细胞：多角形、芒刺（星形）、盔甲形、新月形等及红细胞碎片。红细胞大量破坏释放出红细胞素和ADP，又可加重DIC。2023/7/131

溶血性贫血的