上消化道出血护理查房2课件

上消化道出血护理查房内五科武静2013.12查房目的：了解疾病相关知识掌握护理查房流程掌握护理程序在查房中的运用通过查看护理病历、查看病人、询问病陪人，了解护士工作情况和病历书写情况帮助解决护理过程中的疑难问题提高年轻护士业务水平上消化道出血概念：上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。部位与范围返回授课内容常见病因：消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌临床表现：一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象

1、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心→呕血→黑便食管、胃出血：多为呕血和黑便。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑便。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。2、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。

注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥！

3、发热：<38.5℃持续3-5天4、肠源性氮质血症3-4天后降至正常。如BUN↑>3-4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭

5、血像变化（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞数↑（3）WBC数↑并发症吸入性肺炎肝性脑病感染低氧血症电解质紊乱病因诊断：1、病史、体格检查、实验室检查2、胃镜:确诊手段。一般在出血停止24-48h作3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查

(一）一般急救措施（二）补充血容量（三）止血（四）治疗并发症（五）治疗原发病治疗（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，必要吸氧5、严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。

紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。（二）补充血容量——放在一切治疗措施之首。

1、非曲张静脉上消化道出血2、食管胃底静脉曲张破裂出血（三）止血1）药物治疗2）内镜治疗3）手术治疗1、非曲张静脉上消化道出血西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受体拮抗剂质子泵抑制剂（1）抑制胃酸分泌药（2）局部止血药1）药物治疗奥美拉唑、兰索拉唑

去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml氢氧化铝凝胶20ml止血敏、立止血①内镜下药物喷洒止血②内镜下微波止血③内镜下高频电凝止血④内镜下激光止血2）内镜治疗3）手术治疗1）药物：2）三腔气囊管压迫止血3）内镜直视下止血4）手术治疗2、食管胃底静脉曲张破裂出血者（1）血管加压素：垂体后叶素（2）生长抑素：奥曲肽（3）抑制胃酸分泌药：甲氰米胍1）药物：

用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。

2）三腔气囊管压迫止血气囊压迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施3）内镜直视下止血①硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠②食管曲张静脉套扎术(EVL)外科手术

适应症:内科治疗无效

4）手术治疗经颈静脉肝内门体分流（TIPS）

食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点适用于准备肝移植的患者

5）介入治疗护理查房一、病史资料二、护理查体三、护理诊断四、护理措施五、护理评价一、病史资料一般资料：15床卢慧香，女，73岁；主诉：呕血、黑便3小时现病史：患者凌晨3时出现上腹部不适，解黑色大便1次，量约100g，后感周身无力、间断呕血(暗红色）2次量约150ml,急诊以“上消化道出血”收住院。既往史：高血压病史30年、脑出血病史5年。否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，否认“外伤、手术、输血”病史。实验室检查:血常规：WBC：6.92×109／L，RBC:3.15×1012／LHb107g／L，

HCT：32.1%PLT：165×109／L心电图：快速房颤治疗计划:1.一级护理，禁食、水2.抑酸、止血、补液、输血、营养支持治疗3.完善相关检查，明确病因二、护理查体生命体征：T：36.43R：20次/分P：86次/分BP：90/50mmHg一般情况：神志清，精神差。急性面容，贫血貌皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染腹部视诊：腹部膨隆腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及腹部叩诊：移动性浊音（+）腹部听诊：肠鸣音正常排便异常活动无耐力

有体液不足的危险营养失调：低于机体需要量1234三、护理诊断：焦虑51.观察病人出血量2、观察粪便的量、性状、排便次数3、保持肛周皮肤卫生排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关1.绝对卧床休息2.升高两侧床挡保护3.留陪伴，24小时专人守护4.特别是在疾病恢复期，要特别警惕病人单独下床活动，防止跌倒。活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关四、护理措施1.遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量。2.监测生命体征，尤其是血压、脉搏有体液不足的危险：与消化道出血有关补液支持治疗。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病焦虑：与病情反复、应激状况出血有关健康教育1.帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。2.注意饮食卫生，生活起居要有规律3.病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施4.饮食指导饮食指导：出血停止24h后，开始进食先进少量温开水，再进流质碳水化合物（如面糊、米汤、果汁、菜汁）逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、藕粉、稀饭、素面条）如无腹痛腹胀，开始进食低脂（每天摄入40克以下）、低蛋白(每日每公斤体重0.5克，总量一般限制在20--40克)饮食如低脂牛奶、肉末粥、鸡蛋羹，逐渐转变为软食、普食。禁烟酒不宜进食尖硬的、刺激性、油腻性食物及咖啡，浓茶等。五、护理评价1、排便异常2、活动无耐力3、体液不足4、营养失调5、焦虑正确的护理措施1、排便已正常2、活动无限制3、电解质各项较入院前好转4、营养状况明显好转，无头晕、乏力5、焦虑较入院前有好转护理查房目标实现了吗？了解疾病相关知识掌握护理查房流程掌握护理程序在查房中的运用提高年轻护士业务水平请大家批评指正！知识扩展1肝硬化病人的饮食：1、肝硬化患者可以选择高质量的蛋白质，如鱼肉、鸡肉、鸡蛋、动物瘦肉、动物肝、虾、奶及豆制品等。同时要使病人保持足够的总热量和丰富的维生素，尤其要补充含B族维生素的蔬菜。维生素的来源以水果为主，食物中脂肪过少，不仅会使食物乏味，影响食欲和消化，而且不利于许多重要的生理生化过程的正常进行因此可以采用少量的植物油。2、肝硬化患者的糖类饮食要多一些，但要适量，可以多选用葡萄糖、白糖、蜂蜜、蜂乳、果汗或水果等容易消化吸收的单糖、双糖类食物。蜂蜜具有健胃、助消化、提高肝糖原含量和血色素水平、增加肝脏解毒能力等保肝和强健机体的功效，更适用于肝硬化患者经常食用。3、肝硬化伴有脾功能亢进时，往往存在出血倾向，此时应补充凝血性食物，如富含胶质的肉皮冻、蹄筋、海参等。如果血浆蛋白低，伴有贫血现象时，可增加些含铁食物，如运动肝、蔬菜、红枣、桂圆、小豆粥等。出现腹水时，可加用一些有利尿作用的食物，如鲤鱼、鲫鱼、羊奶、西瓜汁、冬瓜等。肝硬化病人的血清中锌水平降低，尿锌排出量增加，肝中含锌量降低，会使患者食欲不佳，所以要注意补充锌，可多吃含锌丰富的食物，如牡蛎仁是含锌最丰富的食物，其它如海味、猪肉、牛肉、鱼肉、蛋、核桃仁、淡菜等也是有效锌的来源。4、肝硬化病人的消化能力降低，而且由于静脉回流不畅，食道静脉常常曲张，容易破裂，所以平时宜进软食、流质、半流质饮食，而不宜食用干硬、粗糙等易划伤食道和难以消化的食物。由于肝脏的代谢能力减弱，所以不宜食用含有色素、防腐剂等食品添加剂的罐头食品。5、代偿期肝硬化，对饮食要求较宽，宜选择富于营养，易消化的食物。过硬，油腻过重的食物，含粗纤维特别多的蔬菜，如韭菜，豆芽等都不宜。此类食物易引起上消化道出血。失代偿期则因胃肠道充血，消化不良，以柔软，高热量，易消化，少产气的食物为主，每餐约7成饱为宜。无肝性脑病者，每日可给予蛋白质100g左右。少量脂肪和富含维生素，无机盐、微量元素的素食。代偿期和先代偿期肝硬化均不宜食用有升发性的食物。忌食酒、霉变食物、生硬、麻辣强刺激食物。知识扩展2如何观察和判断出血是否停止：1、呕血与黑便的观察:一般来说，出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便。在幽门以下者可仅表现为黑便，但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑便。出血量大、速度快的幽门以下出血可因血液反流入胃引起呕血。总之，上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。呕血及黑便的颜色、性质与出血的量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出;如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。黑便呈柏油样，是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红。2、出血量的估计和实验室指标评估（1）呕血：胃内积血量达250～300ml;一次出血量在400ml以下时一般不引起全身症状，如超过1000ml即出现急性周围循环衰竭的临床表现，严重者引起失血性休克。(2)黑便大便隐血（+）：出血至少5ml；一次黑便：至少出血50ml；(3)发生失血性休克：在数小时内出血量超过1000ml。(4)根据红细胞压积推算：（正常：男性为40%-50%；女性为37%-48%）红细胞压积估计出血量20%左右约为1500—2000ml以上；30%左右600—1000ml；40%左右估计小于500ml。（5）如患者由平卧改为半卧时即出现脉搏增快、血压下降、头晕出汗甚至晕厥则表示出血量大。3、大便隐血检查具有快速、简便、实用性强等特点，对明确消化道少量出血具有其他检查不可替代的作用。连续检测大便潜血，可判断出血是否停止。大便潜血实验阳性提示每日出血量达75ml，出现黑粪表明出血量在75ml以上。4、检查血红蛋白浓度可判断出血量。一般认为，成人每失血300ml血红蛋白下降10g/L，但需注意的是大出血后因周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节,血红蛋白在短期内可无变化，数小时后才会降低。动态观察血红蛋白，可判断患者出血是否停止和有无再次出血。5、出血持续或停止的观察:48小时内未再有新的出血者可能提示出血已停止;第一次出血量大者易再出血，呕血者比仅有黑便更易再出血;门脉高压出血比溃疡病出血易再出血;老年人易再出血。有下列迹象者应认为有继续出血或再出血：（1）反复呕血，或黑粪次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪呈暗红色，伴有肠鸣音亢进（2）周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽有好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。（3）红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。如果出现以上情况，考虑消化道出血在继续，应该及时予以处理。知识拓展3急救流程床单位准备仪器准备物品准备药品准备备用床（加铺橡胶单、中单）心电监护仪、氧气、负压吸引装置、呼吸机等输液装置、吸氧管、气管插管用物、吸痰盘、体温表、约束带、电极片、胃管、导尿管、引流袋、胶布等根据病情准备抢救及治疗药物知识拓展4

内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定经颈静脉肝内门体分流（TIPS）

食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者

介入治疗

经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。

介入治疗谢谢PPT的使用技巧大全

保护你的PowerPoint演示文稿重复上一动作（F4键）更改

Undo

的次数幻灯片自动更新日期与时间让文字闪烁不停计算字数、段落放映时指定跳到某张幻灯片放映时进到下一张幻灯片放映时退到上一张幻灯片终止幻灯片放映

放映时鼠标指针的隐藏与显现在播放的PPT中使用画笔标记控制放映时白屏或黑屏窗口播放模式在“幻灯片浏览视图”中检查切换方式人工设置幻灯片放映时间间距幻灯片上做标记利用PowerPoint上网播放多种音视频文件插入Flash影片将Word文件快速转换为Powerpoint文稿让PowerPoint文档中的数据图表动起来

1.保护你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜单上，单击“选项”，再单击“安全性”选项卡，根据你保护文档不被查看或是不被更改的要求，把密码键入“打开权限密码”或“修改权限密码"框中，单击"确定"。

例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另外一些文字，按一下F4键，这些字也变成了粗体。

2.重复上一动作（F4键）3.更改

Undo

的次数

一般

PowerPoint

可以撤消的操作数的默认值是

20

次。

点击菜单“工具”/“选项”/“编辑”/“最多可取消操作数”，即可更改。

注：最高限制次数为150次。此数值越大占用系统资源越多,这是很简单的道理。

4.幻灯片自动更新日期与时间

如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下述操作:单击“视图→页眉与页脚”命令，在打开的对话框中选择"幻灯片"，选中"日期与时间"，选择“自动更新“，则每次打开文件，系统会自动更新日期与时间。

假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可按下列步骤进行：在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。点击“插入→日期和时间”，系统弹出“日期和时间”对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。选完以后单击“确定”就可以了。5.让文字闪烁不停

在PowerPoint中可以利用“自定义动画”来制作闪烁文字，但无论选择“慢速”、“中速”还是“快速”，文字都是一闪而过，无法让文字连续闪烁。

其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可以实现连续闪烁:

选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择“自定义动画（M）…”命令，在出现的“自定义动画”中单击“添加效果”命令，如下图所示：依次单击“强调”－－“闪烁”命令；在“修改：闪烁”选项中单击属性下拉式菜单（即在“开始”、“属性”、“速度”下方），选择“计时（T）…”命令,如下图所示：系统自动弹出“闪烁”对话框，单击“计时”命令，在“重复（R）…”的下拉式菜单中单击要重复的次数或控制要求（比如选中“2、5、10、直到下次单击”等），然后单击“确定”，文字即可按设定的次数或控制要求进行连续闪烁。Powerpoint课件制作6.计算字数、段落

Powerpoint

能否像

Word

那样计算字数呢?可以，不过形式略有不同。执行“文件”/“属性”/“统计信息”，即会列出所有文件的字数、段落等信息。在“摘要信息”标签下还有标题、主题等信息。

7.放映时指定跳到某张幻灯片

如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如果你记得那是第几张，例如是第6张，那么很简单，键入“6”然后回车，就会跳到第6张幻灯片。或者按鼠标右键，选择“定位”。8.放映时进到下一张幻灯片

进到下一张幻灯片:N、Enter、PageDown、右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）

9.放映时退到上一张幻灯片

退到上一张幻灯片:P、PageUp、左箭头、上箭头10.终止幻灯片放映：Esc或“-”键11.放映时鼠标指针的隐藏与显现隐藏鼠标指针：Ctrl+H显示鼠标指针：Ctrl+A12.在播放的PPT中使用画笔标记：CTRL+P；

擦除所画的内容：E键

13.控制放映时白屏或黑屏

上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏或黑屏。按一下“B”键会显示黑屏，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。按一下“W”键会显示一张空白画面，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。14.窗口播放模式

在实际使用PowerPoint的演示文稿过程中，往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增强演示的效果，可是用鼠标点击PowerPoint幻灯片放映菜单中的“观看幻灯片”选项，将启动默认的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”组合键与其它窗口切换。

播放幻灯片时，先按住Alt键不放，再依次按下

D、V键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口进行操作了，如最小化和自定义大小等。15.在“幻灯片浏览视图”中

检查切换方式1.切换到“幻灯片浏览”视图，幻灯片左下方会出现一个查看切换方式的小图标。2.单击想查看的幻灯片下方的图标，PPT就会对该张幻灯片演示一遍切换效果。幻灯片浏览视图16.人工设置幻灯片放映时间间距1、选择要设置时间的幻灯片。2、选择“幻灯片放映/幻灯片切换”命令，打开对话框。3、选择“换页方式”栏下的“每隔”选项，在下方框中输入希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。4、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点“应用”按钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击“全部应用”按钮。5、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步骤。说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请同时选中“单击鼠标换页”和“每隔”复选框。至于哪个起作用，则以较早发生者为准。17.幻灯片上做标记1、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择“指针选项”命令，在打开的子菜单“圆珠笔”/“毡尖笔”/“荧光笔”。2、如果你对绘图笔颜色不满意，还可在右击幻灯片时弹出的快捷菜单中选择“指针选项”命令，再选择“墨迹颜色”，你就可以挑一种喜欢的颜色啦。3、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的菜单中选择“指针选项”中的“擦除幻灯片上的所有墨迹”命令，幻灯片就复原了。4、如果不需要进行绘图笔操作时，可以再次在屏幕上单击鼠标右键，在“指针选项”中选取“自动”，就把鼠标指针恢复为箭头状了。18.利用PowerPoint上网

运行PowerPoint时也可轻松上网，而不用打开IE浏览器。方法是:在"幻灯片"视图下，单击"视图→工具栏→Web"可发现在工具栏上有地址栏，在此地址栏中输入地址即可上网，另外，它还将IE中浏览过的地址也记录于其下，做到了完全与IE的兼容。19.播放多种音视频文件

在PowerPoint中往往通过“插入→影片和声音→文件中的影片（或文件中的声音）”来播放音频视频文件，这种方法不方便对音视频进行控制。

现在介绍一种利用MediaPlayer控件控制音视频播放的方法。步骤如下:

1.在PowerPoint中插入MediaPlayer控件，具体方法：