基础护理学课件-8第八章-生命体征的观察与护理

学习目标：1.解释体温过高、稽留热、弛张热、间歇热、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸及呼吸困难。2.熟记体温、脉搏、呼吸、血压的正常值范围及生理性变化。3.复述异常脉搏、呼吸、血压患者的护理措施。4.应用所学知识，为高热患者制定护理措施。5.能够规范、准确地测量生命体征，体现尊重和关爱患者。本章主要内容第一节体温的观察与护理第二节脉搏的观察与护理第三节呼吸的观察与护理第四节血压的观察与护理患者丁某，女性，45岁，持续高热2天入院，护士上午测体温持续在39.0℃，下午测39.9℃。思考：1.该患者属于何种热型？2.护士应采取哪些护理措施？案例8-1

一、正常体温及其生理变化

二、异常体温的观察与护理

三、体温的测量

主要内容第一节体温的观察与护理（二）产热与散热产热过程：细胞新陈代谢，化学方式，肝和骨骼肌散热过程：物理方式，皮肤，主要有：

辐射---主要散热方式，电磁波，不接触

传导---接触，与导热性能、接触面积和温差有关

对流---气体或液体的流动

蒸发---液态变为气态(一)体温的形成一、正常体温及其生理变化生理性调节:调节体温的主要中枢在哪里？下丘脑

（三）体温的调节行为性调节：

人类有意识的行为活动。如增减衣物、开关门窗、冷暖空调（四）正常体温及生理变化正常体温：健康人不同部位的平均温度

℃=（℉-32）×5/9℉=℃×9/5+32

平均范围口温

37℃（36.3℃～37.2℃）腋温

36.5℃(36.0℃～37.0℃)直肠

37.5℃(36.5℃～37.7℃)昼夜：年龄：儿童？青壮年？老年？新生儿？性别：女>男活动药物其他：情绪、环境温度等

体温的生理变化清晨2～6时最低，午后2～8时最高又称发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围。1.定义二、体温异常的观察与护理（一）体温过高2.发热程度

以口腔温度为例，发热可分为◎低热37.3℃～38℃如：结核病◎中等热38.1℃～39℃如：一般感染◎高热39.1℃～41℃如：急性感染◎超高热41℃以上如：中暑体温上升期特点：产热大于散热，体温升高上升形式：有骤升和渐升两种形式临床表现：皮肤苍白无汗畏寒3.发热过程及临床表现特点：产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：热性面容皮肤潮红、灼热呼吸和心率加快头痛、头晕甚至惊厥、昏迷3.发热过程及临床表现→高热持续期体温上升期3.发热过程及临床表现→高热持续期→体温下降期体温上升期特点：散热大于产热

体温恢复正常退热方式：骤降和渐降临床表现：大量出汗皮肤温度降低将体温绘制在体温单上所构成的体温曲线。（1)稽留热：体温持续在39-40℃左右，达数日或数周，24h波动范围<1℃。常见于急性传染病，如伤寒、肺炎等。（2)弛张热：体温持续高于正常，但波动幅度大，24h体温差在1℃以上，最低体温仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热等。4.热型3)间歇热：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长时间，然后又迅速下降至正常或正常以下，间隔数小时或数日不发热，经过一个间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替有规律出现。常见于疟疾等。4)不规则热：是一种常见热型，体温变化无规律，且持续时间不定。常见于流行性感冒，肿瘤患者发热等。5.体温过高患者的护理（1）观察（2）降温（3）补充营养和水分（4）保持清洁与舒适：

①做好口腔护理，

②加强皮肤护理③卧床休息（5）注意安全：（6）心理护理：（7）健康教育：由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围体温不升：体温在35℃以下1.定义疾病或创伤低温环境药物中毒（二）体温过低轻度：32.1-35.0℃中度：30.0-32.0℃重度：30.0℃以下可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23.0-25℃3.临床表现：

皮肤苍白冰冷、血压下降、呼吸和心率减慢、脉搏细弱、尿量减少、嗜睡、重者可出现昏迷2.体温过低的程度。4.体温过低患者的护理（1）环境：提供合适的环境温度，维持室温在22～24℃。（2）保暖：给予棉被、电热毯、热水袋，增添衣物等，防止体热散失，给予热饮料，提高机体温度。新生儿置恒温箱内。（3）观察：加强生命体征的监测，至少每小时测量1次肛温，直至体温恢复到正常且稳定，同时注意病情变化。（4）去除病因：（5）健康教育：(一)体温计的种类三、体温的测量可弃式化学体温计可弃式体温计

可用于测量口温、腋温。

感温胶片

只能用于判断体温是否在正常范围，适用于新生儿和幼儿。红外体温监测仪（二）体温计的清洁消毒消毒液：70%～75%乙醇、1％过氧乙酸或其他用后即浸泡于消毒液中，30min后取出，用手或离心机将水银甩至35℃以下，再放入另一消毒液容器中浸泡30min后取出，冷开水冲洗，消毒纱布擦干存于清洁盒内。（三）体温计检查法

体温计甩至35℃以下，同时放入40℃的温水中，3min取出检视。相差0.2℃以上或汞柱裂隙不再使用。目的：1．判断体温有无异常，动态监测体温变化，判断热型。2．协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。评估计划1.护士2.患者3.用物4.环境三、测量体温的方法1.操作要点(1)口腔测温法部位：舌系带两侧的舌下热袋时间：3min(2)腋下测温法部位：腋窝深处时间：10min(3)直肠测温法部位：肛门内3～4cm；时间：3min实施注意事项:1.测量体温前，检查体温计是否完好；甩动体温计时要用腕部力量；切忌将体温计放入热水中清洗或放在沸水中煮，以防爆裂。2.婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌测口温；直肠或肛门疾患及手术、腹泻、心肌梗死患者不宜测肛温；腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。3.运动、进食、冷热饮或面颊部冷热敷、坐浴或灌肠后，应间隔30min再测量。4.为婴幼儿、危重病患者、躁动者测温时，应有专人守护，以防发生意外。5.测口温时，嘱患者勿用牙咬体温计，若不慎咬破应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食道、胃肠道黏膜；宜口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收；若病情允许，可服粗纤维食物，以加速汞的排出。6.如发现体温与病情不相符合，应守在患者身旁重新测量，必要时可同时测口温和肛温作对照。患者孙某，女性，51岁，因房颤入院。查体：脉搏90次/分，心率110次/分，心音强弱不等，心律完全不规则。思考：1.对该患者如何测量脉搏?2.如何记录测量结果?案例8-2

一、正常脉搏及其生理变化

二、异常脉搏的观察与护理

三、脉搏的测量

主要内容第二节脉搏的观察与护理在每个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力和容积发生周期性的变化，引起动脉管壁产生有节律的搏动。

正常时脉率=心率。

什么是脉搏？脉搏是怎样形成的？脉搏强弱动脉壁状况脉律脉率脉率：是每分钟脉搏搏动的次数（频率）正常情况下，脉率和心率是一致的正常成人在安静状态下脉率为60～100次／分脉率受诸多因素影响而引起变动脉率：脉律是指脉搏的节律性它反映了左心室的收缩情况，正常脉律是跳动均匀规则，间隔时间相等不规则的脉律称为心律不齐触诊时血液流经血管的感觉脉搏的强弱与心搏量、脉压差等有关正常情况下每搏强弱相同触诊时可感觉到的动脉壁性质正常动脉管壁直、光滑、柔软、有弹性一、正常脉搏及其生理变化二、异常脉搏的观察与护理（一）脉搏异常有四大类：⑴脉率异常⑵节律异常

⑶强弱异常⑷动脉壁异常①速脉/心动过速

成人安静状态脉率>100次/分常见的原因：高热、甲亢、心衰、贫血、休克②缓脉/心动过缓

成人安静状态脉率＜60次/分常见的原因：颅内压↑、房室传导阻滞、甲减异常脉搏－脉率异常①间歇脉

在一系列正常规律的P中，出现一次提前而较弱的P，其后有较正常延长的间歇。这一较长的间歇称代偿间歇。常见的原因：心脏器质性病变如心肌病、心肌梗塞、洋地黄中毒异常脉搏－节律异常异常脉搏－节律异常②绌脉/脉搏短绌

在单位时间内脉率<心率。特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见的原因：心房纤颤①洪脉

常见的原因:甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全。正常情况下运动后、情绪激动也可出现洪脉异常脉搏－强弱异常②细脉/丝脉

常见的原因：大出血、休克、主动脉瓣狭窄、心功能衰竭③交替脉

常见的原因:是心肌损害的表现，常见于高血压性心脏病、心肌梗塞、冠心病④水冲脉

常见的原因:甲亢、主动脉瓣严重关闭不全、脉压增大

⑤奇脉

指平静吸气时脉搏明显减弱成消失的脉搏是心包填塞的重要体征之一常见的原因心包积液、缩窄性心包炎异常脉搏－强弱异常弦脉指动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状。触诊时有紧张条索感，如按在琴弦上。常见的原因动脉硬化异常脉搏－弹性异常异常脉搏的护理护理1.病情观察2.休息与活动3.氧疗4.做好抢救的准备5.健康教育三、脉搏的测量（一）部位目的：1.判断脉搏有无异常，动态监测脉搏变化，间接了解心脏功能状况。2.为诊断、治疗、预防、护理提供依据。评估计划1.护士2.患者3.用物4.环境（二）测量脉搏的方法实施

评估、准备→核对、解释→体位→以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉→计数→记录脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时１min。

脉搏短绌测一分钟注意要点勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。为偏瘫患者测脉搏时，应选择健侧肢体。异常脉搏应测1min，脉搏细弱难以触到时，应测心尖搏动1min。患儿王某，女，7岁，诊断：“喉头异物”入院，查体：面色青紫，呼吸费力，伴有明显的三凹征。思考：1.该患者最可能出现哪种呼吸异常?案例8-3

一、正常呼吸及其生理变化

二、异常呼吸的观察与护理

三、呼吸的测量

主要内容第三节呼吸的观察与护理一、正常呼吸及其生理变化

呼吸过程呼吸运动的调节呼吸中枢呼吸的反射性调节化学性调节正常呼吸及其生理变化

正常呼吸频率、节律均匀平稳，呼吸无声而不费力，呼吸运动可受意识的控制成人呼吸频率为16-20次／分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不力

呼吸的生理变化

生理变化年龄、性别、活动、情绪、血压、其他二、异常呼吸的观察与护理呼吸过速：呼吸频率超过24次/分。多见于发热、甲状腺功能亢进或缺氧等。

呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分，称为呼吸过缓。多见于呼吸中枢受抑制，如颅脑疾病、安眠药中毒等。（一）异常呼吸的观察--频率异常深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深长而规则的大呼吸。常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等患者。浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。可见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，也可见于濒死患者。（一）异常呼吸的观察--深浅度异常潮式呼吸：又称陈-施呼吸

是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停（5～30s），又开始重复以上过程的周期性变化，其形态如潮水涨退。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、颅内压增高及巴比妥类药物中毒等。（一）异常呼吸的观察--节律异常发生机制：●由于呼吸中枢的兴奋性降低或严重缺氧时，血液正常浓度的C02不能通过化学感受器引起呼吸中枢兴奋，使呼吸逐渐减弱以至暂停。●当呼吸暂停时，血液中C02积聚，增高到一定程度后，通过颈动脉体和主动脉体的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，再次引起呼吸。●随着呼吸的进行，C02的排出，呼吸中枢又失去有效的兴奋，呼吸又再次变慢以致暂停，从而形成周期性呼吸异常间断呼吸奥呼吸又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停交替出现。其发生机制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更为严重，预后更为不良，常在临终前发生。蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响，是由声带附近阻塞，使空气吸入发生困难所至。常见于喉头水肿、喉头异物等。鼾声呼吸：表现为患者呼吸时发出一种粗大的鼾声。是由于气管或支气管内有较多的分泌物积聚所致。多见于昏迷患者。（一）异常呼吸的观察--声音异常胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、肋骨骨折、肋间神经痛等产生剧烈的疼痛，使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：如腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤等，使膈肌下降受限，引起腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。（一）异常呼吸的观察--形态异常

呼吸困难是临床常见症状及体征。

患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，可出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、节律、深度的异常。（一）异常呼吸的观察—呼吸困难根据临床表现可分为吸气性呼吸困难

其特点是患者表现为吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹征（即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。常见于气管异物、喉头水肿等气管阻塞患者。根据临床表现可分为呼气性呼吸困难

下呼吸道部分梗阻时，气流呼出不畅，其患者呼气费力，呼气时间显著长于吸气。多见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等混合性呼吸困难

吸气和呼气均感费力，呼吸频率快而表浅。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。多见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等（二）异常呼吸的护理

（监察呼吸保持呼吸道通畅

吸入氧气环境舒适补充营养和水分

遵医嘱用药，并观察药物疗效和副作用。心理护理

健康教育三、测量呼吸的技术目的判断呼吸有无异常，动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能情况。为诊断、治疗、康复、护理提供依据。

操作步骤及要点

●观察患者胸部或腹部的起伏，测30秒X2，为每分呼吸频率●呼吸不规则或婴幼儿应测1分钟●呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1分钟●记录呼吸值：次/分●男性多为腹式呼吸，女性多为胸式呼吸，同时应观察呼吸的节律、深浅度、声音有无异常及呼吸困难的症状患者王某，女性，59岁，高血压病史10年.思考：1.如何给患者正确测量血压?案例8-4

一、正常血压及其生理变化

二、异常血压的观察与护理

三、血压的测量

主要内容第四节血压的观察与护理血压(bloodpressureBP)是指血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力。一般指动脉血压。mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕)1mmHg=0.133kpa

1kpa=7.5mmHg影响血压的因素心脏每搏输出量心率外周阻力主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量与血管容积

一、正常血压及其生理变化正常血压

血压通常以肱动脉血压为标准安静状态下正常成人的血压范围收缩压：90～139mmHg

舒张压：60～89mmHg

脉压：30～40mmHg(1)年龄：(2)性别：(3)昼夜和睡眠：

(4)环境：(5)体型：高大、肥胖者血压较高。(6)体位：立位血压高于坐位，坐位血压高于卧位。(7)身体不同部位：一般右上肢高于左上肢；下肢血压高于上肢。此外情绪激动、紧张、恐惧、剧烈运动等可使血压升高。饮酒、吸烟、摄盐过多、药物等对血压也有影响。生理变化低血压：收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg并且有明显的血容量不足的表现。生理性、病理性的脉压异常：脉压>40mmHg称增大脉压<30mmHg称减小高血压：未服抗高血压药情况下，成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg.二、异常血压的观察与护理脉压异常

脉压增大

常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进患者。脉压减小常见于末梢循环衰竭、心包积液、缩窄性心包炎患者。加强观察环境适宜合理膳食休息与活动健康教育

异常血压的护理水银血压计无液血压计电子血压计㈠血压计的种类

三、血压的测量㈡血压计的构造1.输气球和阀门2.袖带3.测压计㈢测量血压的方法目的：1.判断血压有无异常，动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。2.为诊断、治疗、康复、护理提供依据。评估计划1.护士2.患者3.用物4.环境1．核对解释2．选择体位3．缠绕袖带4．平稳充气实施上肢：坐位时心脏平第四肋；卧位时心脏平腋中线。下肢：可取平卧位、仰卧位或俯卧位上臂中部，下缘距肘窝2～3cm，松紧以插