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文档简介

仲裁申请书工伤申请人基本情况姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX身份证号：XXX电话：XXX联系地址：XXX申请事由本人于XXX年X月X日在XXX公司工作，现因工作受伤，已经经过医院诊断为XXX病，已经影响到本人正常的生产生活。经过与用人单位洽谈，对方不承认该伤情为工伤，因此本人只好向劳动仲裁委员会申请仲裁，追求合法权益。仲裁请求本人要求劳动仲裁委员会：认定本人的伤情为工伤并开具工伤鉴定证明；用人单位向本人支付工伤医疗费、休息补助、住院费等相关费用；用人单位向本人支付病假期间应当支付的工资；如果伤情导致本人被迫离职，用人单位应当按照法定标准支付本人的解除劳动合同经济补偿。事实和理由本人从XXX年X月X日开始在XXX公司工作。XXX年X月X日，本人在公司所负责的XXX工作时，不慎被机器XXX划伤，导致右手腕严重受伤。我当天第一时间被送往医院治疗。经过医院的诊断，我的右手腕确实受伤，并且被确定为XXX病，伤病程度为X级。医院要求我休息3个月，期间必须进行全程医学观察治疗。在我的请假期间，我第一时间联系了公司负责人，想要与他们商讨有关工伤认定的事宜。然而，公司的负责人却断然拒绝了我的要求，称我的伤情与工作无关，不予认可。这迫使我不得不向劳动仲裁委员会提出申请，请求他们援助，争取到自己的合法权益。在此，我要表明以下事实和理由：本人是在公司的工作任务之中，因此所遭受的伤害应当被视为工伤；本人的伤情被医院诊断为XXX病，是确实因工作所导致的；我联系过公司的负责人，并向他们提出了请求，但对方拒绝了我的请求；本着合法权益的维护，我只能向劳动仲裁委员会提出申请，追求自己的应有权益。申请材料清单本人身份证明；工伤发生时的证明材料（如工作记录、医院证明等）；用人单位的相关文件（如劳动合同、工资单、社保缴纳证明等）；其他与本案有关的证明材料。联系方式申请人：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX申请日期XXX年X月X日

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