急腹症的超声诊断

关于急腹症的超声诊断第1页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

一概念：腹腔内，盆腔内及腹膜后组织或脏器发生急剧性病理变化而产生的以腹部症状，体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。第2页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

急腹症是以激烈腹痛为主征的腹部急性疾病的总称。它包括不立即手术就能致死的外科和妇产科疾病，也包括禁忌手术的内科疾病。

第3页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三急腹症分类急性炎症：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性梗阻化脓性胆管炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎。急性穿孔:急性胃肠道穿孔急性梗阻及急性狭窄：胆道蛔虫、胆管结石、肠梗阻、肠套叠、输尿管结石、卵巢蒂扭转。急性出血：腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、异位妊娠破裂、卵巢滤泡、黄体破裂。第4页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三诊断方法详细询问病史，观察病人的全身状态和各种表现。例如：内出血---病人面色苍白、头出冷汗、四肢厥冷、行动缓慢。炎症---腹痛剧烈、常呈被迫体位、活动受限呼吸受限。梗阻---肠型或局限性不对称性肿块。第5页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三二、急腹症超声检查方法

l、急腹症超声检查一般难以要求病人作充分的检查前准备。如需空腹检查而条件又允许时，尽可能在禁食8

小时后或次日晨空腹情况下进行。2、如需充盈膀胱进行检查时，在病情的允许范围内，也可用通过导尿管注入灭菌的生理盐水200~300ml的方法充盈膀胱。3、超声检查应有一定的顺序。4、如果某些征象不能肯定时，宜重复观察。阴性的检查结果对鉴别诊断十分重要，应在报告中说明(描述)。5、有条件时，对重要的阳性和阴性所见应有图像记录，以供临床参考。

第6页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三三、急腹症超声诊断的优缺点

优点：1、无损伤，快速；2、直接显示病变脏器的状态，可进行动态观察；3、非外伤性疾病应用较多；4、费用低；5、对胆石、液体潴留的诊断，优于其他方法；6、可重复检查。缺点：

1、受气体的影响；

2、开放性伤口处检查困难；

3、难以得到病人的合作(体位、呼吸等)；

4、副征所见受限。第7页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三四、超声诊断在急诊中的应用价值

超声在急诊中的应用已为国内外学者公认。

(一)、在胆囊方面超声诊断符合率为95％~98％，除可准确地确定结石外，还可观察胆囊的张力及周围渗出情况，结石嵌顿与否，胆总管扩张的程度、长度、胆总管等内蛔虫的长度及是否活动。急性胰腺炎时可观察胰腺周围渗出、胰管扩张程度等。

第8页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三四、超声诊断在急诊中的应用价值(二)、肾绞痛发现肾脏有积水时，应对输尿管作细致的探查，追踪结石的部位及大小，指导临床治疗。第9页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三四、超声诊断在急诊中的应用价值(三)、超声诊断官外孕的正确率在70％

~90％，有一定的假阳性和假阴性。尤其在官外孕破裂前诊断较困难，需反复检查，还应结合

HCG结果及病史和妇科检查，三者充分结合，将会大大提高准确率。

第10页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三四、超声诊断在急诊中的应用价值(四)、急性肠梗阻超声可见肠管高度扩张，有大量内容物，肠型水肿，环形粘膜及皱壁增厚，呈典型的“鱼刺状”回声。同时对肠外疾病，梗阻的部分病因做出诊断。小儿的肠套叠的诊断也因声像图的“同心圆”征而较明确诊断。

第11页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三四、超声诊断在急诊中的应用价值(五)、脏器损伤及内出血

1、实质性内脏损伤，如肝、脾、胰、肾。声像图表现：超声显示脏器有不同程度的肿大与形态改变，实体密度不均，回声紊乱，包膜中断有破口，腹腔内可见形态不规则的液性暗区，并与破口相连。

2、空腔脏器损伤，超声有一定难度。声像图表现：空腔脏器损伤时多造成气体存于膈下及肝、胆间隙。溃疡穿孔时，由于气体和酸性内容物流入腹腔，穿孔部位可出现局部炎症水肿，与周围的肠管粘连，形成团块，轮廓模糊，回声不均的包块。第12页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三五、急腹症超声检查的临床适应症

(一)、胆石症、急性胆囊炎、胆总管结石；(二)、肝脓肿；(三)、肾结石、尿路结石、膀胱结石；(四)、急性胰腺炎、慢性胰腺炎；(五)、急性阑尾炎、肠梗阻、消化道穿孔；(六)、腹主动脉瘤破裂、剥离性腹主动脉瘤(夹层性腹主动脉瘤)；(七)、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕破裂。第13页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三六、急腹症超声检查的临床实用性

(一)、判定有无胆系结石、尿路结石、胰石等；(二)、判定有无腹部肿瘤、腹腔内游离气体以及腹腔内出血、腹膜后出血；(三)、腹部实质脏器和空腔脏器的状态；(四)、判定有无血管性病变。第14页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三七、腹痛的部位与疾病的关系(一)、全腹痛。主要疾病有：胃和十二指肠穿孔、阑尾穿孔、胆道穿孔、急性胰腺炎、单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓或栓塞、腹主动脉瘤破裂。

第15页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三七、腹痛的部位与疾病的关系

(二)、上中腹部痛。常见疾病有：胃和十二指肠穿孔、急性胃扩张、急性胰腺炎、急性阑尾炎(早期)、单纯性或绞窄性肠梗阻。

第16页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三七、腹痛的部位与疾病的关系(三)、左上腹部痛。常见疾病有：胃穿孔、膈下脓肿、脾破裂、游走脾、左尿路结石、肠梗阻。

第17页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三七、腹痛的部位与疾病的关系(四)、右上腹部痛。常见疾病有；胆石症、急性胆囊炎、十二指肠穿孔、急性阑尾炎、肠套叠、肝脓肿、膈下脓肿、右尿路结石、急性肝炎、肝癌破溃出血、肠梗阻。

第18页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三七、腹痛的部位与疾病的关系(五)、脐周围部痛。常见疾病有：急性阑尾炎、急性胰腺炎、肠梗阻、局限性肠炎、乙状结肠扭转。

第19页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三七、腹痛的部位与疾病的关系(六)、左下腹部痛。常见疾病有：附件炎、尿路结石、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、肠梗阻、结肠憩室炎、宫外孕破裂、大肠炎等。

第20页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三七、腹痛的部位与疾病的关系(七)、右下腹部痛。常见疾病有：急性阑尾炎、局限性肠炎、附件炎、尿路结石、肠系膜淋巴结症、肠套叠、胃和十二指肠穿孔、宫外孕破裂、结肠憩室炎、卵巢囊肿蒂扭转、急性胆囊炎、肠梗阻。

第21页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三七、腹痛的部位与疾病的关系

(八)、下中腹部痛。常见疾病有；附件炎、急性阑尾炎、局限性肠炎、溃疡性结肠炎、卵巢囊肿蒂扭转、肠梗阻。

第22页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三八、部份疾病的超声表现(一)、急性阑尾炎声像图表现：

1、发现阑尾炎的直接征象，阑尾部位有明显的压痛及反跳痛，及呈蚯蚓状手指状强回声的表现，不均质，边界清晰或模糊不清的团块包块。

2、有时可以见到阑尾结石，表现为后方声影的强回声。

3、穿孔形成周围脓肿可见阑尾周围有不规则性暗液区包绕。

4、穿孔形成弥漫性腹膜炎，可探及腹、盆腔积液。

第23页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三急性阑尾炎

第24页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三阑尾解剖

阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于直肠，位于回盲肠袢2～3cm处。阑尾系膜由两层腹膜组成，是腹腔后壁的腹膜向前反折，并包绕阑尾的一个三角形皱襞，内含有血管、淋巴管和神经。阑尾的体表投影一般在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中、外1／3交界处）。由于阑尾基底部与盲肠的关系恒定，因此阑尾的位置也随盲肠位置而变异。阑尾一般位于右下腹，也可高到肝下方，低至盆腔底，甚至超过中线到左侧。第25页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第26页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第27页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三正常阑尾

A图为长轴，管腔可塌陷，内可以含气体、粪石和少量液体。B为短轴，椭圆，d<5mm,侧方箭头为髂外动脉。

此时应记住正常阑尾的五大特征：细小管状结构、盲端、可压缩性、无多普勒信号、周围无炎性脂肪包绕。知道了阑尾的正常超声表现后，就可以对异常做出诊断了。阑尾炎超声诊断有六大特点，一一来看。

一、直径大于6mm，7mm做为阈值。

二、不可压缩性。在最大压痛点位置，可见同心分层、不可压缩的腊肠样结构，管腔内可见浓汁。此处提一句，阑尾梗阻的常见原因除了粪石之外，还有淋巴增生、食物、壁感染肿胀、阑尾自身。第28页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第29页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

三、壁增厚或没有明显的壁增厚但管腔扩张。正常阑尾壁厚度小于3mm，高回声的粘膜下层增厚是粘膜下层水肿的特征。

第30页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第31页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

四、壁层次。观察高回声的粘膜下层非常重要。

完整的黏膜下层进行性肿大表示化脓性阑尾炎（下图），粘膜下层局部或全部消失是坏疽性阑尾炎的关键（下下图）。第32页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第33页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三五、周围脂肪回声增强。发作后6-12小时，炎性累及阑尾系膜脂肪，肿胀、回声增强、可压缩性差。

先看化脓性阑尾炎周围脂肪：

A,(‘‘A’’)阑尾肿胀，箭头周围脂肪回声增强，粘膜下层的回声不清晰提示透壁性炎症。

B,周围炎性浸润的脂肪内血流信号轻度增加。第34页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三再看坏疽性阑尾炎周围脂肪：

A,横切面:标尺为阑尾，粘膜下全部消失，白箭，周围脂肪回声增强，包裹阑尾，类似甲状腺和气管的表现。

B,矢状切面长箭，周围脂肪回声增强，短箭，阑尾远端粘膜下层回声全部消失。第35页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三六、最大压痛点。

有时我们会在麦氏点周围发现少量积液，应注意少量腹腔内游离液体是非特异性的，

穿孔和非穿孔的阑尾炎均可见，其他疾病同样可见。

看到这我们已经掌握了超声诊断阑尾炎的大部分技能，不过不要放弃哦，还有最后也是非常重要的一种类型——阑尾包块，先上图：

1、阑尾近端轮廓清晰，而远端破坏，阑尾尖端穿孔。第36页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三2、阑尾炎穿孔，横切面扫查。短箭，阑尾壁环周性壁增厚，长箭，邻近区域积气，提示阑尾周围脓肿形成气体。A阑尾内侧继发脓肿。

第37页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

3、阑尾炎穿孔周围脓肿。A,横切面，白箭，阑尾，A，脓肿。黑箭，周围高回声脂肪形成脓肿壁。B,黑箭，炎症性脂肪形成的脓肿壁，显著充血。C,CT黑箭，脓肿；白箭，包绕钙化粪石。

第38页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三4、阑尾周围脓肿A,(‘‘A’’)横切面，低回声代表阑尾周围脓肿，白箭，挤出的粪石。B,白箭，显著炎症的脂肪，形成脓肿壁。黑箭，粪石，在脓肿腔内

第39页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三急性阑尾炎、阑尾腔内粪石嵌顿、远端管腔积液第40页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

急性阑尾炎

阑尾区见一长条状低回声区，长约2.7cm，壁厚0.3cm，黏膜层、浆膜层分界清晰，周围未见积液。第41页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三慢性兰尾炎急性发作

患者男38岁右下腹部疼痛2年，手术证实。第42页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

患者男38岁右下腹部疼痛2年，手术证实。

第43页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第44页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第45页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第46页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三到此为止急性阑尾炎的超声表现已经讲述完毕，但是在实际的临床工作中诊断起来并不是非常容易，比如自限性阑尾炎、超声特征不典型阑尾炎、操作者工龄短经验少，而且很多疾病临床表现类似阑尾炎，所以我们还应了解这些疾病的超声特征，尽量避免误诊。如果你有兴趣，请继续阅读下面的超声诊断阑尾炎误区及鉴别诊断第47页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三误区一：假阳性，正常阑尾误认为炎性。

正常阑尾很少超过7mm。

误诊阑尾炎，如盲肠癌继发阑尾增厚；消化性溃疡穿孔、克隆氏病和乙状结肠憩室炎。

可压缩性、血流信号缺失、未见炎性脂肪是判断阑尾是否正常最重要的特征。

误区二：假阴性。

肠管扩张充满气体、影响阑尾显示.；阑尾管腔内气体导致难以识别炎性阑尾。第48页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三误区三：

显示阑尾近端正常，但是由于肠道气体的掩盖，远端的炎症被忽视。

误区四：

阑尾炎导致回肠壁增厚，如果只注意回肠，忽视阑尾，容易误诊；如果成人超声发现肠系膜淋巴结肿大，不要轻易诊断肠系膜淋巴结炎，很可能是阑尾炎没有发现；如果阑尾仅在根部显示粪石远端忽视，容易误诊盲肠憩室炎第49页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

鉴别诊断：阑尾炎应与下列疾病鉴别

1、输尿管结石2、宫外孕

3、卵巢肿物蒂扭转

4、急性盆腔炎5、黄体破裂6、小儿肠系膜淋巴结炎

第50页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三鉴别诊断：

一：妇科疾病如盆腔炎或者出血性卵巢功能性囊肿可以引起急性疼痛，类似阑尾炎。第51页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三二：肠系膜淋巴结炎，同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结，长轴直径>1.0cm或短轴直径>0.5cm视为肿大。肿大的淋巴结多位于右下腹部或脐周部，无融合。阑尾炎常伴有淋巴结肿大,如果确定肠系膜淋巴结炎,必须确认正常阑尾。

第52页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三三：克隆氏病经常误认为阑尾炎。急性活动期,肠壁全层增厚，主要是粘膜下层,周围脂肪的炎性改变。

第53页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三急性胆囊炎：

临床表现：上腹突发性持续性疼痛，伴阵发性加剧，畏寒、发热、恶心、呕吐、有的可伴黄疸，WBC升高。

一、胆囊的生理解剖

正常胆囊：

长度7--9cm；宽3—5cm；

容量40—60ml。肝细胞每日分泌600-1000ml胆汁

功能：储存、浓缩、排出胆汁。

第54页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三正常胆囊第55页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三正常胆囊的超声测量值第56页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第57页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三急性胆囊炎-----胆囊肿大

第58页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三胆汁内透声差内、有悬浮沙砾样结石第59页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三化脓性胆囊炎

患者，男,65岁。胆囊增大，形态失常，壁增厚，厚薄不均匀，厚约0.3---0.7cm，胆汁透声差，胆囊底部呈双边样改变，有网状胆泥浮着。

第60页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三慢性胆囊炎急性发作并结石—胆囊形态缩小，壁呈“双边”征第61页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三慢性胆囊炎并胆囊颈部结石嵌顿——不典型胆囊结石

第62页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三慢性胆囊炎急性发作并胆泥淤积及胆囊结石

第63页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

胆囊积液并胆泥淤积、胆囊位置下垂——胆囊明显肿大，位置下垂达右下腹平脐水平

第64页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三肝内外胆管

肝内胆管由肝内毛细胆管汇合成小叶间胆管，再汇合成段肝管(三级分支)、叶肝管(二级分支)，在近肝门处汇总成左、右肝管(一级分支)。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约3-4cm。肝总管背侧有右肝动脉横行通过，有肝动脉在门脉和肝总管之间穿行，是肝总管定位标志之一。肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约6-9cm，内径0.4-0.6cm，管壁厚0.2-0.3cm。胆总管依行程分为十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段(胰腺段)和十二指肠壁内段等四部分。除十二指肠上段外，其余各段易被十二指肠和横结肠遮挡。通常胆总管和胰管汇合后略膨大，形成Vater壶腹，最后开口于十二指肠降部的十二指肠乳头，此处有奥狄括约肌。第65页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三急性梗阻性化脓性胆管炎第66页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三急性梗阻性化脓性胆管炎

第67页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三急性梗阻性化脓性胆管炎

第68页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三急性胰腺炎第69页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三临床表现

突发腹痛，向左肩、腰背部放射，反复呕吐，腹膜炎体征，体温正常或中度发热，血、尿淀粉酶升高，出血坏死性胰腺炎中毒症状重。

声像图表现：

水肿型胰腺炎：

1、胰腺均匀性增大。

2、胰腺回声正常或均匀性减低。

3、肿大的胰腺可使下腔静脉、肠系膜下静脉受压变形。

急性出血坏死型胰腺炎：

1、胰腺显著增大，形态不规则，边缘轮廓模糊不清。

2、腺体回声非均匀性增强，有小片状的低回声区或液化无回声区。

3、胰腺周围积液。

4、腹腔积气、胰腺无法显示（建议CT检查）第70页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

了解胰腺和其周围结构的解剖学关系是了解胰腺疾病最终结果的重要因素。胰腺是腹膜后与腹腔神经丛有密切关系的结构。胰头由十二指肠包围着，而尾部则与脾门极其接近。胰腺发生急性炎症是由于感染造成的，这些感染可能会导致腺体严重出血，还会扩大到腹膜后腔。急性胰腺炎的发作通常与胆道疾病和酒精中毒有关。其它原因包括外伤、邻近消化器官溃疡发炎、腹部感染、血栓症或毒品。这种疾病通常会影响四十岁以下的男性，而且在肥胖人群中更加普遍。急性胰腺炎第71页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

发炎过程和胰腺损伤会带来极其严重的后果。腺泡组织损伤会导致胰液渗到腺间质组织、分泌物渗漏到胰腺周围组织。腺泡或管道遭到破坏之后，分泌物就会转移到腺体表面。通常的路线是液体流动击穿胰腺连接组织层和腹膜的薄后层，然后进入更小的囊。

急性胰腺炎第72页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

疾病急性发作当疾病严重时可能发生昏阙疾病从腹上部开始，逐渐扩大到后部和腹股沟疾病可能伴随休克反射呕吐腹上部触痛和僵化当胰腺头压缩CBD的时候表现出黄疸急性胰腺炎的症状第73页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

胰液由于击穿了纤维的结缔组织的薄层，或者液体流到腺体表面而进入前肾空间，从而逗留在纤维结缔组织层内。集中在胰腺周围的液体通常与胰腺保持交流。要确立动态平衡，以便能够从额外的胰腺分泌物中不断吸取液体。当胰腺炎反应减轻，及胰腺分泌物的比率恢复正常的时候，胰液排液就会停止。如果液体排干，集中在胰腺外的液体将被重新吸收，这并不能够重新恢复管道的恰当排泄功能。急性胰腺炎最容易被误诊为胃穿孔或十二指肠溃疡。有些情况的病症会误诊为阑尾炎。如果出现肿大，将会发生不同的肠梗阻。急性胆囊炎和胆石绞痛与胰腺炎的症状相似。第74页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

在急性胰腺炎的早期阶段，腺体并不会表现出肿大。当肿大发生的时候，由于在腺体的分成小叶内有水肿，和管道拥塞，腺体的超声回声会消失音。边界可能有些模糊，但是平滑的分隔小叶通常是保持规则的。在纵向扫描结果上，水肿的胰腺头会敷在下腔静脉上。继发性炎症、痉挛、浮肿、乳头肿大或拟孢囊生成会导致胰管扩大。急性胰腺炎并发症会导致出血胰腺炎、蜂窝织炎形成、脓肿或拟孢囊生成。急性胰腺炎的超声检查第75页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三出血性蜂窝织炎急性胰腺炎的并发症之一是导致胰腺周围组织发炎。这些组织可能会出现水肿，具有超声波回声少的特征，或者它们因为出血会呈现更加复杂的图像。第76页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三胰腺尾拟孢囊左上腹的纵向扫描可展示拟孢囊是靠近胰腺尾部生成的。大多数集中在左肾前，并包括位于拟孢囊后面的碎屑。较小的子囊可以在较大的拟孢囊前面看到。第77页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三急性胰腺炎——胰腺增大，周围见液性暗区第78页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三急性胰腺炎恢复期

第79页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三慢性胆囊炎并重症胰腺炎——患者，女，70岁第80页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三急性胰腺炎——患者，男，36岁

第81页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三慢性胰腺炎——胰腺弥漫肿大,回声增强不均第82页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

患者，男，30岁，主因“饮酒后左上腹痛”入院B超显示：胰腺弥漫性肿大，实质回声减低，不均质，主胰管不扩张。

第83页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三胃肠急性穿孔

第84页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三超声图像：

1、腹腔内游离气体--移动性等距横纹征

（即腹壁软组织下方呈等距离横纹状多次反射的强回声带，后方脏器被气体遮盖而显示不清或不完整，气体随体位改变移动，但回声特点不变）。

2、腹腔内积液，其内有中等回声斑点。

3、上腹部包块（大网膜对穿孔部位的覆盖，包绕及局部粘连），局部压痛。

4、胃肠蠕动减弱或消失。

气腹及胃肠道气体与肺部气体鉴别：

胃肠胀气----反射弥散、混浊，为固定形态的强回声，后方衰减呈“瀑布征”，体位改变时气体回声亦可随肠蠕动活跃变化，气体反射不能延伸到肝前间隙；

肺部气体----气腹与肺下缘气体回声相互重叠，但呼气时肺部上移与腹内气体分离第85页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三八、部份疾病的超声表现(四)、胃肠穿孔声像图表现：

1、腹腔积液、积血。

2、腹腔积气：部份实质性脏器(如肝、脾)前方出现不规则气体强回声，边缘不清。

3、部份损伤处肠管收缩，肠壁增厚，近端肠管扩张。注：腹腔内游离气体是诊断胃肠穿孔的有力佐证，约80％~90％胃肠穿孔的患者在立位透视时可以见到膈下游离气体，而超声检查游离气体较为困难。

第86页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第87页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

腹腔扫查：右肝下、结肠间隙、盆腔肠管间隙均可见浑浊积液，厚度1.3---2.4cm。第88页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三胆道蛔虫

第89页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第90页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第91页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第92页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第93页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第94页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第95页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第96页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第97页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三八、部份疾病的超声表现(三)、肠梗阻按病因分：A机械性

B神经性

C血运性按部位分：A高位小肠梗阻

B低位小肠梗阻

C结肠梗阻按程度分：A完全性肠梗阻

B不完全性肠梗阻第98页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三(三)、肠梗阻声像图表现：1、梗阻以上肠管扩张，小肠＞3cm，大肠＞5cm。2、扩张肠管积气、积液、肠壁显示清楚，在液体无声区衬托下还能见到肠皱壁的形成，它们可呈“鱼刺状”或“鸡冠状”有人亦称之为“琴键征”。3、机械性梗阻、肠蠕动加强，麻痹性梗阻则蠕动减弱。

第99页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第100页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第101页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第102页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三肠梗阻第103页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三肠梗阻第104页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三肠梗阻第105页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第106页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三肠梗阻第107页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第108页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第109页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三肠套叠

概念：

原发性：肠管缺血、痉挛，回盲部活动度过大等原因引起肠管蠕动功能紊乱，婴幼儿90%以上。

继发性：肠管局部病变，见于肠息肉、肿瘤、肠道畸形，过敏性紫癜等。

病理分型：

1、回结型---回肠套入结肠

2、小肠型---小肠套入小肠

3、结结型---结肠套入结肠

第110页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三八、部份疾病的超声表现

(二)、肠套叠原发性肠套叠多见于小儿；继发性肠套叠多见于成人。声像图表现：

1、在套叠部位探及肿物，横切呈“同心圆”征或“靶环”征，纵切呈“套筒”征或“假肾”征。

2、近端肠管扩张。

3、超声监视下水压灌肠复位中，可观察到随液体逐渐增多，套头向一侧移动，逐渐形成“半岛”征后复位。

第111页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第112页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第113页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第114页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三肠套叠

患者，男，6月，超声诊断：右下腹扫查：右下腹盲肠区可见一长6.9x3.3m不均质肿块，内回声增强，周边回声减低，纵切呈刀鞘样，横切呈“同心圆”征，肠壁未探及血流信号第115页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三肠套叠

患者，男，6月，超声诊断：右下腹扫查：右下腹盲肠区可见一长6.9x3.3m不均质肿块，内回声增强，周边回声减低，纵切呈刀鞘样，横切呈“同心圆”征，肠壁未探及血流信号第116页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三肠套叠

患者，男，6月，第117页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三肠套叠

患者，男，6月，第118页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三肠套叠

患者，男，6月第119页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第120页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三输尿管结石一、输尿管的解剖概要

位置：输尿管位于后腹膜，为一肌肉粘膜所组成的管状结构，上起自肾盂，下终于膀胱三角区。

长度：长约20～34cm；男性平均长28cm，女性平均长26cm。

狭窄部：输尿管全程中有三个生理狭窄部，分别在肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处和输尿管膀胱壁段，结石常可滞留于这些狭窄部位。

分段：全长分腹段（上段）、盆段（中段）和膀胱壁段（下段）三段。输尿管分段对治疗、手术、震波碎石均有重要指导意义。

上段：自肾盂输尿管连接部到跨越髂动脉处。

中段：自髂动脉到膀胱壁。

下段：自膀胱壁到输尿管出口。

第121页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三示意图

第122页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第123页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第124页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三二、输尿管结石的病理概况

输尿管结石大多数来自肾脏，原发性结石很少见。

结石常停留于三个生理狭窄部。

结石停留于输尿管下1/3段者最多见，约占60％～70％。

输尿管结石多为单侧，双侧仅占10％。

结石部位愈高，梗阻程度愈重，对肾脏的损害亦越严重。

第125页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三输尿管结石的临床表现

1.疼痛：典型症状为患侧肾绞痛。

（1）绞痛：多为突发性、间歇性，其特点是沿同侧输尿管方向放射至下腹、会阴、外生殖器或大腿内侧。

（2）钝痛：是输尿管被梗阻后产生肾积水、肾包膜受牵拉而引起。

2.血尿：轻者镜下血尿、重者肉眼血尿。

3.其他：（1）多伴恶心、呕吐，吐后疼痛无明显缓解；

（2）结石位于输尿管下段时，产生膀胱刺激症状；

（3）合并尿路感染时，可伴有寒战、发热。

4.体征：肾区叩击痛或输尿管行程压痛，轻症者不明显。

第126页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三三、输尿管的正常声像图

正常输尿管较细，位置深在，故一般不易显示。

膀胱适度充盈时，输尿管盆腔段及膀胱壁间段可显示<5mm的细管状结构。

输尿管开口处有轻微隆起，略向膀胱突入。

第127页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三正常输尿管开口处

（缩略图，点击图片链接看原图）

正常膀胱输尿管开口第128页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三右侧输尿管喷尿－CDFI第129页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三左、右侧输尿管喷尿－CDFI第130页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三四、输尿管结石的典型声像图

1.输尿管内团块状或斑点状强回声，其后伴声影，部位多发生在输尿管狭窄部。

2.结石部位以上的输尿管及肾盂扩张。

3.完全性梗阻时患侧输尿管开口处无喷尿现象。

CDFI：显示部分结石周边或后方可见五彩镶嵌的多普勒快闪伪像。

第131页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三典型声像图：右肾积水、右侧输尿管上段扩张

第132页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三典型声像图：右侧输尿管中段结石第133页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三CDFI：结石后方－快闪伪像1第134页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三五、不同质地结石的声像图表现致密结石：表现为其表面光滑，仅显示表面轮廓的弧状强回声团，后方伴有明显声影。<草酸钙结石>

疏松结石：表现为其表面不光滑，呈圆形或椭圆形强回声团，后方声影较弱或无明显声影。<尿酸结石>

小结石：常显示其整个点状强回声，后方常无明显声影。

第135页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三致密结石的声像图

第136页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三疏松结石的声像图1

第137页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三疏松结石的声像图2

第138页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三小结石的声像图第139页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三六、输尿管结石的几种少见情形

1）同侧输尿管可见2枚以上结石

（2）双侧输尿管同时可见结石

（3）无合并肾积水的输尿管结石

（4）输尿管结石的逆向移动

（5）先天性输尿管囊肿合并结石

（6）体外震波碎石后形成“石街”

第140页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

少见情形1：同侧输尿管可见2枚以上结石

第141页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三少见情形2双侧输尿管同时可见结石

第142页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-1.1

第143页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-1.2

第144页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三无合并肾积水的输尿管结石

第145页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三无合并肾积水的输尿管结石第146页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三无合并肾积水的输尿管结石第147页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三输尿管结石的逆向移动第148页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三先天性输尿管囊肿合并结石第149页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三先天性输尿管囊肿合并结石第150页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三先天性输尿管囊肿合并结石第151页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三体外震波碎石后形成“石街”第152页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三寻找输尿管结石的方法和经验A扫查顺序

常规顺序：自肾盂开始向下逐段纵向扫查

简便顺序：①第一狭窄部→②第三狭窄部→③第二狭窄部

或者：①肾积水→上段→②膀胱开口处→下段→③中段→中下段

若在第一或第三狭窄部发现结石时，可不必常规扫查第二狭窄部。第153页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三B具体方法

第1步【第一狭窄部的扫查】

侧卧位或俯卧位：冠状扫查输尿管长轴，以肾门或肾盂为标志，显示肾盂输尿管连接部，并向下追踪扫查。

仰卧位：纵向扫查ICV或AO外侧1～2cm，寻找扩张的腹段输尿管，向下追踪盆段输尿管。

第2步【第三狭窄部的扫查】

以膀胱为透声窗，以输尿管开口为标志，调整探头方向，向上逆行扫查膀胱壁段及盆段输尿管。

CDFI：辨认输尿管开口，并观察、对比双侧输尿管的喷尿情况。

第3步【第二狭窄部的扫查】

仰卧位：以髂总动脉末端或髂外动脉为标志，在其前方寻找到扩张的输尿管后，调整探头方向，可显示第二狭窄部。

CDFI：有助于区别扩张输尿管与腹部血管。

若受充盈膀胱的影响，可在完成第2步后，先排空膀胱后再行检查。

第154页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三各切面示意图第155页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三经验总结1.熟悉、掌握：解剖关系、临床表现、典型图像、扫查顺序及具体方法。

2.补充切面：腹部显示困难时，取俯卧位经背部扫查，自肾盂向下追踪第一狭窄部及上段输尿管，直至受髂嵴影响为止。

3.观察内容：输尿管是否扩张、扩张程度及部位；输尿管走行是否正常、有无迂曲。

4.CDFI应用：利用快闪伪像发现微小结石；识别输尿管与髂血管的关系；识别输尿管开口及其喷尿。

5.最佳时机：为肾绞痛发作时。因此时输尿管多有积水，容易找到梗阻部位和原因－结石。

6.合适体位：俯卧位时适当垫高腰部；肥胖者宜侧卧位、侧面检查。

7.适度充盈膀胱：过度充盈反而不易检出，排尿后复查则容易显示。

8.适当加压探查：有助于推开肠腔气体，提高超声穿透力。

9.警惕少见情形：注重询问病史，切实运用多体位、多切面、多手段第156页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三几种需进一步检查或复查的情形

临床症状典型者，有以下情形之一：

（1）无肾积水、尿检有红细胞

（2）肾窦回声轻度分离（﹤1.0cm）

（3）轻度以上肾积水（≥1.0cm）

（4）同侧肾包膜下少量积液

（5）同侧肾集合系统回声相对稍模糊、增厚

（6）结石周围局部管壁增厚

（7）输尿管开口处结石之周围组织显著水肿

第157页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三左肾积水、包膜下少量积液第158页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三输尿管开口处结石：周围组织显著水肿需与膀胱占位相鉴别第159页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三八、部份疾病的超声表现(五)腹部外伤l、腹膜腔积液。2、肝外伤：A肝破裂

B肝挫伤：肝实质内低回声区

C肝血肿3、脾外伤。4、胰和十二指肠损伤：可造成胰腺断裂及十二指肠血肿。5、肾外伤。6、胸腹联合伤。第160页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三肝、脾破裂

1、有外伤史；

2、超声图像：

包膜下血肿--包膜隆起，包膜与肝或脾实质区有梭形无回声区；

中央破裂--肝、脾实质中有不规则稍高回声区；

真性破裂--肝包膜回声中断，有伸向肝实质的无回声或低回声区；腹腔积液（肝肾间隙、脾肾间隙及盆腔）

3、注意：超声检查快、仔细、病人易休克；

第161页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三肝挫裂伤并血肿形成第162页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三卵巢瘤扭转

第163页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第164页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第165页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第166页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第167页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第168页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第169页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第170页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第171页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第172页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第173页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第174页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第175页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第176页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第177页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第178页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第179页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三输卵管炎症的超声诊断

第180页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第181页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第182页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第183页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第184页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第185页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第186页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第187页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第188页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第189页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第190页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第191页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第192页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第193页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第194页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第195页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第196页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第197页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第198页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第199页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第200页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第201页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第202页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第203页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第204页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第205页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第206页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第207页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三八、部份疾病的超声表现

(七)、妊娠期急腹症

1、流产：A先兆流产

B不全流产

C完全流产

2、异位妊娠。

3、水泡状胎或葡萄胎。

4、妊娠中晚期急腹症：

A胎盘早剥B前置胎盘

(合并阑尾炎或卵巢囊肿扭转的可能)。第208页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

宫外孕最普遍发生的地方是输卵管的壶腹部分，很少出现在输卵管峡部或子宫角。随着宫外孕的发展，绒毛的侵蚀行动将导致输卵管扩张，从而使管壁越来越薄。最终，血液逐渐从侵蚀区域渗入腹膜腔。有时，卵子通过术语为“输卵管流产”的处理，从管道末端进入腹膜腔，或者胚胎由于出血进入囊而死亡，再或者囊破裂进入管道内腔而被消除，这样可能形成输卵管胎块。通常，如果胚胎存活，囊破裂首先会发生在第八周内。囊破裂可造成骨盆疾病，即骨盆因在道格拉斯囊腔中形成血块而下沉。如果在第一次管道破裂后胚胎仍然继续存活，那么第二次破裂到腹膜腔会造成严重的疾病。宫外孕第209页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

停经史下腹部触痛子宫出血胎膜通道宫外孕的症状

第210页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

宫外孕的超声波检查结果：当验孕结果beta-HCG标准的记录大于1,000到2,000mIU/mL(IRP)时，怀孕在临床上是很明显的。采用阴道内传感器，便可以看到四周的早期子宫内怀孕。声谱仪必须要确定子宫中是否怀孕。通过贯穿腹部或阴道内检查，具有附件肿块的空子宫验孕结果呈阳性，则怀疑是宫外孕。子宫中可能出现假妊娠囊，表现为无回音的腔壁蜕膜反应集中继发为出血。在50%以上的患者身上都能够看到与宫外妊同侧的卵巢内的黄体。宫外孕第211页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三临床表现：

停经史、腹痛、下坠感、不规则阴道流血。

超声图像：

1、子宫增大，内膜增厚，宫腔内无孕囊，有时可见假囊（单层），附件区有不规则包块。

2、腹盆腔积液。

3、CDFI：肿块血流，RI<0.40。

第212页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

蜕膜管型假妊娠囊附件肿块在附件中的活胚胎游离的腹部液体卵巢内的黄体宫外孕的超声表现

第213页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三异位妊娠破裂第214页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三典型宫外孕第215页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三典型宫外孕第216页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三右附件妊娠第217页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三第218页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三

左附件宫外孕——流产型，尿HCG+。当晚手术左侧输卵管

超声提示：左附件区见8.0X5.8cm低回声软组织肿块，形态不规则，有孕囊样结构直径1.2cm第219页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三右侧肝肾间隙积液30分钟内从2.9cm到3.7cm。说明活动性出血。第220页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三壶腹部异位妊娠第221页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三壶腹部异位妊娠

右附件区梭形软组织肿块。手术壶腹部妊

第222页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三左侧输卵管伞端异位妊娠（流产型）

患者，女，26岁，停经50天，阴道少量流血，尿HCG（+）第223页，讲稿共242页，2023年5月2日，星期三异位妊娠并血肿形成--破裂型

超声：子宫大小正常，内膜线清，宫内无孕囊，子宫周围及