子宫收缩乏力性产后出血的处理-课件

子宫收缩乏力性产后出血的处理1ppt课件Obstetricsis“bloodybusiness”Eventhoughthematernalmortalityratehasbeenreduceddramaticallybyhospitalizationfordeliveryandtheavailabilityofbloodfortransfusion,deathfromhemorrhageremainsprominentinthemajorityreports.Fromwillamsobstetrics2ppt课件产后出血概述产后出血(postpartumhemorrhage,PPH)

仍然是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一。成功地控制产后出血，降低其发病率及死亡率的关键，在于及早预防及制定适时、正确的治疗方案。

产科成功的金科玉律：永远要提早一步3ppt课件定义传统的产后出血定义为胎儿娩出后24h内，阴道出血量超过500ml。现在的观点4ppt课件产后出血的病因“4T”记忆法

Tone（张力）：宫缩乏力70％Trauma（损伤）：宫颈、阴道及会阴的撕裂；盆腔血肿；子宫内翻；子宫破裂20％Tissue（组织）：组织残留胎盘植入10％Thrombin（凝血酶）：凝血机制异常1％5ppt课件产后出血的预防第三产程积极处理

使用缩宫素(10u肌肉注射)：胎肩娩出后夹闭脐带：尽早可控制性地牵引脐带第四产程处理

每15分钟按摩一次子宫确保处于收缩状态，直至产后2小时注意：这些措施可减少产后的出血量，但是不会杜绝它的发生。对于每一次分娩我们均需预防它的发生。6ppt课件产后出血的预防减少产后出血的其他预防措施排空膀胱防止产程延长和梗阻性难产避免常规性的会阴切开预防感染7ppt课件产后出血的基本治疗及处理方法产后出血处理流程图迅速判断出血原因按摩子宫请求帮助给予缩宫素（1000ml乳酸林格氏中加缩宫素20U，静脉点滴）确保胎盘没有残留导尿排空膀胱输液维持血压这一过程中应做到：正确估计出血量必要时及时转诊8ppt课件宫缩乏力所致产后出血的特点

在胎盘娩出后子宫大而软，子宫按摩和催产素后张力提高出血呈大量或阵发性血色暗红，有血凝块9ppt课件宫缩乏力所引起的产后出血是产后出血的最主要原因，占70-90%，应首先想到常伴随其他原因强调!!10ppt课件判断产后出血原因

如经按摩子宫、催产素静脉滴注、麦角新碱肌内注射及迅速修补软产道裂伤后，阴道仍继续出血，需进一步确定是否有部分胎盘、胎膜残留时，可用超声扫描观察宫腔内是否有残留组织。必要时，需在麻醉及扫描指导下行宫腔探查或刮宫术。如经清理宫腔后仍出血不止，需采取进一步的处理措施。11ppt课件

FIGO子宫乏力PPH行动规范H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH呼救A评估（生命体征、出血量）和复苏E寻找病因和进行医疗准备及血源M按摩子宫O注射缩宫素、前列腺素S转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫TTamponade气球，子宫填纱A予以压迫缝合S盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉I介入干预，如子宫动脉栓塞S次全或全子宫切除12ppt课件H呼救有经验的助产士产科医生/上级医生麻醉医生/上级医生血液科医生辅助人员拿血送标本组织一个多人组成的训练有素的队伍13ppt课件

A评价和复苏：监测实验室及生命指标：血液常规检查凝血功能检查

T，P，R，BPECG，氧饱和度导尿管:尿量/hr14ppt课件出血量的估计方法（尚无金标准）目测法（常不准）容积法称重法：/1.05面积法:10CM2=5ml15CM2=10ml血色素：每下降1g约失血500ml根据休克指数预测出血量休克指数=脉率/收缩压正常=0.5SI=0.5～1＜20%（500～750ml）SI=120～30%（1000～1500ml）SI=1.530～50%（1500～2500ml）SI=250～70%（2500～3500ml）WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%15ppt课件试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量16ppt课件E医疗准备及血源：医疗准备及血源：配血、准备输血深静脉穿刺：CVP（有条件时）转上级医院或ICU？17ppt课件M按摩子宫子宫按摩，可以压迫子宫肌层的血管并刺激宫缩。子宫按摩的步骤包括：1.一手置入阴道内，把宫体推向上。2.另一手放在子宫上，将子宫压向阴道内的手。3.腹部的手按摩子宫的后壁，同时阴道内的手按摩子宫的前壁18ppt课件19ppt课件一定要有效，一个人用力按压最多可坚持10-20分钟，需要多人轮换持续按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，有时可长达数小时按摩时要配合应用宫缩剂。同样适用于剖宫产术中注意！！20ppt课件宫缩剂催产素（Pitocin，Syntocinon）稀释后静脉给药3-5分钟起效，半衰期短（1-6分钟），维持时间30-60分钟受体在宫体>子宫下段>宫颈，故主要对宫体起作用，作用温和大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用)，可使心脏冠状动脉收缩Hendicks报道，快速静推5U,于35秒后血压下降，心率加速，10分钟后恢复，故不宜快速静推21ppt课件宫缩剂前列腺素：这些药物通常是在子宫按摩、催产素或麦角不能控制产后出血的情况下使用。前列腺素最常用的一种是15甲基前列腺素，或卡前列素（Hemabate）。已发现卡前列素能控制86％其它方法无效的出血。22ppt课件常用前列腺素药物a.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用，持续

2～3小时,术前放置！b.米索前列醇：200～400ug,口含或直肠给药，过敏者禁用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。价格低廉，使用方便。c.卡贝缩宫素：单剂量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效，持续

12小时d.前列腺素F2α（15-甲基前列腺素F2α）欣母沛：0.25mg肌注或子宫肌注射。3分钟起作用，30分钟达高峰，总量不超过2mg。23ppt课件在其它人员未到达之前，如反复的前列腺素注射治疗子宫张力仍不高，那么仍需行双手子宫按摩，考虑用无菌的纱布填塞子宫。一些作者建议纱布先用卡前列素或垂体后叶素浸泡。方法？在获得帮助行栓塞、动脉结扎或急诊子宫切除术前，按压腹部的主动脉也许可能会减慢出血。注意！24ppt课件催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会起作用,一日最大剂量不超过80U一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药记住！25ppt课件当出血量超过血容量40%以上时凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血；且子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降所以应该……?记住！26ppt课件T宫腔水囊填塞器械：三腔带囊胃管、Rusch球、Bakri球，或用尿管和避孕套代替。27ppt课件

宫腔水囊填塞

（intrauterineballoontamponade)方法：注入250-500ml的生理盐水（37℃）膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布在球囊填充期间需要预防性使用抗生素28ppt课件宫腔水囊填塞适应症：阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用29ppt课件宫腔水囊填塞目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，而要进行随机对照研究是困难的此为创伤性最小且最快速的方法，建议作为治疗严重产后出血保守性手术方法的第一步尝试30ppt课件宫腔纱条填塞纱布：宽4-6cm，四层，长5米、10米。用碘伏或灭滴灵浸透并拧干；有序填塞，并压紧不留空隙前置胎盘出血时从下往上填（将纱条送至宫颈外口，由另一人捏住宫颈，直至下段填完），其他情况从上往下填，填至切口位置打结缝合子宫切口时要特别小心两侧连续、中间间断，避免缝到纱条致取出困难纱条放置24-48小时取出，注意预防感染31ppt课件宫腔填纱32ppt课件剖宫产术中宫腔纱条填塞阴道分娩后宫腔水囊填塞33ppt课件产后出血的进一步处理手术治疗:（1）B-Lynch术（2）盆腔血管结扎止血法:“五步法”（3）选择性动脉造影栓塞术：（4）子宫切除术34ppt课件B-Lynch术由英国MiltonKeynes医院DrChristopherB－Lynch于1997

年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝线方法。在子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为B-Lynch

缝线术。应用至今未发现有明显的并发症。首次报道的5个病例中有2例再次生育。

B-Lynch术适用于子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、凝血功能障碍引起的产后出血以及晚期产后出血。无效时可以联合其他方法。35ppt课件36ppt课件37ppt课件试用两手加压估计B-Lynch缝合将子宫前屈潜在的成功机会38ppt课件怎样提高成功率？其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低前置胎盘引起的产后出血，实施前应在前后壁作8字缝合，必要时行胎盘侧单侧子宫动脉结扎39ppt课件其他改良方法40ppt课件S盆腔血流阻断包括：子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉结扎采用逐步血管阻断法：单侧子宫动脉上行支结扎双侧子宫动脉上行支结扎低位子宫血管结扎单侧卵巢血管结扎双侧卵巢血管结扎成功率为100%，未发现严重不良反应41ppt课件子宫动脉结扎术子宫动脉上行支结扎适于宫体部出血，在子宫下段的上部初进行结扎，结扎为动静脉整体用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将2-3cm子宫肌结扎在内非常重要；若已行剖宫产，则应下推膀胱，在切口下2-3cm进行结扎若上述操作效果不佳，可以缝第二针，选择在第一针下3-5cm处，这次结扎包括了大部分供给子宫下段的子宫动脉支42ppt课件子宫动脉结扎术43ppt课件髂内动脉结扎术44ppt课件子宫/髂内动脉栓塞术1979年第一次应用于产后出血优点:保留再生育功能及子宫的内分泌功能减少产妇由输血所造成的经济负担及不良影响具有微创、迅速、安全、高效和并发症少缺点:手术需耗时1-2小时，并需要特殊的仪器设备和技术，并非所有医疗中心都能施行45ppt课件子宫/髂内动脉栓塞术适应证：保守治疗无效的各种难治性的产后出血产后出血>1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者禁忌证：合并有其他脏器出血的患者生命体征极不稳定，不宜搬动病人46ppt课件S子宫切除术文献报道，发生率为3-13/10,000，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术根据所在医院条件、抓住抢救时机如休克,DIC(术前查凝血功能)结合血源、出血2000-3000ml左右47ppt课件子宫切除术提倡次全子宫切除以缩短手术时间，减少出血量。前置胎盘时应行全子宫切除术操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续地少量钳夹组织48ppt课件子宫切除术49ppt课件那种方法好？不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件50ppt课件宫缩乏力的治疗—总结治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，后有创；尽量保留生育能力宫缩剂+按摩子宫→宫腔填塞或B-Lynch缝合→子宫动脉结扎→子宫动脉栓塞→子宫切除一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫循证医学的证据显示：主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别51ppt课件产科失血性休克的急救52ppt课件产科失血性休克救治流程(REACT)产后出血致失血性休克抢救成功的关键：

多观察、早发现、早行动，恢复血管内容量是关键！复苏(Resuscitation)评估(Evaluation)止血(Arresthemorrage)人员组织(Consult)治疗并发症(Treatcomplication)53ppt课件出血量的估计

足月孕妇的血容量约为5000ml，当失血量超过20%或快速失血超过500~800ml时，就可能引起休克。如果合并贫血或内科疾病，很少量的出血，就会引起严重后果。54ppt课件失血性休克的分级55ppt课件56ppt课件57ppt课件58ppt课件*备注：血管活性药物的应用，在失血性休克早期，原则上禁用血管收缩药物如患者血压下降明显，来不及扩容，可静脉注射麻黄素15~30

mg，使收缩压升至80

mmHg，然后加快扩容以缓解休克如足量或超量补液后血压仍不恢复，可用多巴胺

20~40

mg加糖静脉滴注59ppt课件*备注

如出现心衰征象或心率达120次/分以上，可给予毛花甙丙0.4

mg加25%葡萄糖液20

ml缓慢注射如血容量基本纠正，尿量仍少于17

ml/h，可给速尿40

mg，静脉滴注，预防肾功能衰竭失血性休克时不常规应用抗生素，但由于大量失血，使产妇抵抗力下降，可选择广谱抗生素预防感染60ppt课件失血性休克补液原则61ppt课件失血后立即开放两条静脉先晶体后胶体的原则首选晶体，为失血量的3‐4倍；当失血量超过血容量的30%，在补充晶体液的基础上加用胶体。晶体液与胶体液的比例为(3‐4):1成份输血62ppt课件失血性休克常用复苏液体种类等渗晶体液：0.9%氯化钠、乳酸复方氯化钠葡萄糖在抗休克中不用，待休克纠正后酌情使用高渗氯化钠：7.5%氯化钠快速扩充血容量，升高血压，维持时间2小时；刺激组织血管导致血栓形成，用量过大使细胞过度脱水，发生意识障碍人工胶体液：右旋糖酐、羟乙基淀粉、瑚铂明胶使循环血量增加1‐2倍，过多使组织间液过量丢失，且有出血向，一般勿超过1500ml天然胶体：血浆、全血、新鲜冰冻血浆、白蛋白、冷沉淀等估计出血量超过30%时使用63ppt课件补液原则首选晶体液：可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内应输入2000ml液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液64ppt课件输液种类失血<15‐20%，输液(以晶体为主辅以胶体)；失血20‐50%，输液(晶体为主辅以胶体液，胶体液24小时内总量不能超过1000ml)+红细胞；失血>50%，输液(晶体及胶体液)+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等65ppt课件输液顺序‐‐先晶体后胶体及/或成分血输液速度‐‐20分钟先输入晶体液1000ml，第一小时内根据情况酌情输入2000ml左右，然后根据生命体征、血化验检查酌情输血及胶体液，并酌情输血浆、凝血因子、纤维蛋白原及凝血酶原复合物等66ppt课件何种状态下应该输血出血量超过1000ml红细胞比积（HCT）<25%血红蛋白<7g注意点：是否输血，不仅取决于红细胞比积，还要根据有无进一步失血的可能性；红细胞比积维持在30%以上是理想状态，但测得的红细胞比积滞后于患者的实际情况，最初的水平不能反映失血量。输血时机越及时，越好，最好在失血后的第1~2小时补足失血量的50%。因为血容量补充越早，需要的血量越少。67ppt课件输血和输液的量失血量在2000ml以上时应补充70%的血和2000ml的液体（乳酸林格氏液、生理盐水、或5%葡萄糖）。失血在3000ml以上，应补充80%的血和2000ml的液体。库存血和新鲜血的比例为3：1，每输血800ml应给10%葡萄糖酸钙10ml。晶体液输入1小时后，仅有20%留在血循环内，所以补充晶体液量应该是估计失血量的3倍。维持时间4~6小时。68ppt课件血小板:

血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的病人。血小板计数<50×109／L，或确定血小板功能低下，可考虑输注。对大量输血后并发凝血异常的病人联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果。浓缩血小板，每单位的血小板可以提升5000/ul的血小板69ppt课件新鲜冰冻血浆：

输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子。大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆。每单位大约200ml，包含0.4g纤维蛋白原，和所有的凝血因子。输入250ml可以提高纤维蛋白原100mg/L70ppt课件冷沉淀：内含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纤维蛋白原等，对大量输血后并发凝血异常的病人及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常71ppt课件凝血酶原复合物每单位大约有200ml，包括0.2g纤维蛋白原、凝血因子Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、维生素K依赖性凝血因子，一次可输600血浆当量单位72ppt课件全血保存‐主要是针对红细胞血液离开身体有保存损害，4℃保存是针对红细胞血小板应该在‐20℃保存，4℃保存12小时明显减少白细胞‐短命细胞，8小时后几乎消失凝血因子24小时后明显减少(V及VIII尤其不稳定)含有细胞碎片、乳酸、Na、K氨等，增加代谢负担、同种免疫不良反应等73ppt课件复苏终点与预后评估指标临床指标对于低血容量休克的复苏治疗，以往人们经常把神志改善、心率减慢、血压升高和尿量增加作为复苏目标。然而，在机体应激反应和药物作用下，这些指标往往不能真实地反映休克时组织