硬膜外麻醉我的讲课

硬脊膜外麻醉EpiduralAnesthesia学生：导师：教学要求：掌握

硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉常见并发症及其防治。熟悉硬脊膜外隙阻滞适应症和禁忌症、硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、平面调节、麻醉管理和注意事项。了解小儿硬膜外阻滞骶管阻滞的方法及注意事项教学内容：

七、硬膜外麻醉的并发症

五、硬膜外麻醉的临床应用

四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素

三、穿刺术

一、概述

二、解剖

六、硬膜外麻醉的影响

一、概述

定义硬膜外麻醉(EpiduralBlock)指将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外麻醉。

一、概述

方法单次法连续法一、概述

高位C5～T6中位T6～T12低位T12～L5骶管骶裂孔分类一、概述局麻药作用的途径：①椎旁阻滞②经根蛛网膜绒毛阻滞③弥散过硬膜a蛛网膜下隙a“延迟”的脊麻一、概述神经纤维阻滞顺序:自主神经a感觉神经a运动神经a本体神经血管舒缩a温觉a痛觉a触觉a运动a压力a本体消退顺序相反一、概述影响局麻药扩散因素：1.局麻药容量和浓度：质量关系2.注药速度3.体位4.身高5.年龄：4～20y6.妊娠：足月孕妇局麻药量1/37.动脉硬化：神经元↓基质↓8.其他：脱水休克恶液质二、搂解剖椎管剪的解口剖颈椎(7节)：水框平,正中戒直入.胸椎(1柜2节)：T4筑-T哭12棘突叠瓦鼠状排列奇，与椎爽体呈则锐角列，故叮针干厚要向补尾椎务方向摇斜45o~6株0o腰椎(5节)：平旦行，塌垂直氏易刺挨入骶骨荒：5个融崇合而贱成，挂骶裂忠孔是登硬膜东外间喇隙终像点二、摄解剖椎管踪蝶外软为组织黄韧隐带：宽抵韧厚建，刺挣破突戏破感棘间止韧带：薄棘上护韧带：C7绪~骶骨眼，质殊坚实毯，老既年人傍钙化跳硬如哨骨质随，可解用旁企入法二、览解剖脊髓返呈长耳圆柱摩形,直径蚁大小互不一,颈膨免大为妨臂丛皇起点,腰膨气大为副腰、说骶丛侍起点坑。新生钉儿脊粪髓终凑于L3下缘棉，成闻人终待于L1任~L悬2。血运门丰富旺，含里椎动淹脉（腹脊髓短前、您后动害脉）冰和根毅动脉脊神生经有31对（文颈8胸12腰5骶5尾1）神经知纤维柔分Aα（运乡丰动）Aβ（轻箩触、向压力什、痛纽奉感）Aγ（肌惩梭本范体感滤觉）Aδ（痛痛、温泄感）B（交膛感神抹经节支前纤详维）C（无捆髓鞘左，痛肤感、甲压力乓感）局麻零药先原阻滞裙直径艰细的歌神经绪纤维夏，如B（传瓦递交锐感神绒经冲们动）钥和C（传赛递刺狭痛）A纤维废有一尼定抗红拒二、栽解剖脊髓晚从内疏至外唤三层容被膜仆，分补别为俊软膜凤、蛛呀网膜易和硬矛膜。软膜翅：含陡稠密霞血管中分支蛾（又近称血贵管膜币）蛛网贸膜：捷薄，饼与硬视膜间宣有硬葡膜下党间隙侍，基与软前膜间饺有蛛吩网膜根下腔货。硬膜徐：致嗓密，汗血供肆少，灰刺破仰需长锻时间已愈合须。厚度拖：颈>胸>腰骶二、盈解剖二、离解剖胎儿米３个晋月时推脊髓浓与椎猎管等涉长，课以后墓椎管感生长窃较快致，新格生儿详脊髓耀终于L3下缘叼，成受人终此于L1麻~L砌2。由于阶不等菠速生熄长，之腰骶破神经鸦根需泡斜行揭才达晓到相堵应椎除间孔蔬，长阴的下存行神哀经根岛形成艘马尾纺，上低段胸接Ｎ根雄斜行盖，颈作段几耳乎平束行．一般极颈下欺段脊难髓与宾脊椎脉相差1个节贷段，绣上胸参段差虑２个虎节段新，下索胸段铜差３插个节滔段，昼腰骶忠段则积差４演～５疲个节兔段二、商解剖脊髓节段椎体颈8颈7胸6胸4胸12胸9腰5腰12骶腰1三、骡穿刺男术体位体位：侧卧拖位，盼脊背眉部近途手术神台边牛缘，烤并与笛地面宰垂直架，头置前屈售并垫闻高枕核、背静屈、岁抱膝麻。定位：髂后颂上棘床最高通点连排线与暖脊柱爱相交验为第4腰椎考棘突滔或3~狮4腰椎种间隙述。其由他体表剩定位鸣标志:滚C铁7效T己3狮T宴7穿刺俱点的葡选择一般欺取支营配手土术范围赛中央少的脊塑神经相阁应棘脑突间阴隙三、秧穿刺幸术三、汇穿刺骂术1.直入县法：汽穿刺坛间隙袖中点费做皮当丘及许浸润军麻醉症后，蜘左手兼拇指赏固定转皮肤细，破漠皮后请右手愈持穿趁刺针讯刺入妄，经沃皮肤傍、皮吵下组孩织、促棘上垫、棘济间韧做带后劲换双慕手进虾针，驾继续饮前行佛遇黄来韧带型感阻校力增疼加，拐一旦谨阻力钱消失夹表示碰进入扑硬膜扭外腔坚。※穿刺盼点：横向—脊柱丽正中塞矢装挠线纵向—近下兵棘突撇上缘三、袖穿刺评术2.侧入宗法：述穿刺娘点离退中线涝旁开1.景5c桑m进针刮。穿流刺针惭与皮挽肤成75o向中盟线棘怀突间岔孔方畅向刺言入，嘱其余瓦操作咐同直畏入法效。本凡法避妄免棘壤上韧城带和租棘间高韧带墨，适浩用韧晋带钙巩化老男年人蝴或肥唯胖病熟人。三、陆穿刺量术直入技法穿刺泊法侧入糖法三、邮穿刺秩术进入础硬膜门外间丸隙的伞确定之方法阻力突然消失负压现象阻力饼突然监消失阻力逐渐增大皮肤皮下封组织棘上货韧带黄韧霸带棘间妻韧带推动瘦注射炒器时偷有弹役回的稍阻力腐感，廉空气精泡被践压缩硬膜炼外腔蛛网杂膜下宴腔硬脊膜落空睬感，末推动盈注射晕器时雹阻力疯消失外，空补气泡姨不被谁压缩访，回吸抽无瓦脑脊像液负压幸现象玻管辉负压悬滴择试验部位榴：负泻压出洗现率借以颈攀部及柴胸部谊硬膜稳外间杀隙最泳高,约为98％；腰部芝次之丢，为88袖.3％；骶管微不出醉现负姐压大小翅：颈幅部-2－-6励cm好H20，胸部-2－-9蹈cm泽H20，腰部+2－-6汁cm膏H20硬膜较外间旷隙的娃压力药物容量注药速度体位病人的情况穿刺部位导管的位置方向四、筛影响泉硬膜汪外麻谱醉阻步滞平尖面的液因素四、踏影响站硬膜罚外麻滔醉阻摄滞平阅面的榨因素头侧胞置管误入历椎间售孔尾侧静置管偏于睁一侧导管的位置与方向·是决携定硬话膜外顽阻滞“量”的重焰要因养素。量大--阻滞线范围计广是决卧定硬活膜外溉阻滞“质”的重移要因污素。浓度乏高—阻滞照更完捏全四、肆影响统硬膜倍外麻陵醉阻杯滞平吃面的火因素浓度容量局麻维药的尤容量线和浓蓄度四、垫影响去硬膜嫩外麻形醉阻终滞平秀面的绞因素局麻药注射的速度快速昏推注给利于嫩局麻肾药扩去散，挥可获拘得较情为宽肉广的舌阻滞赞平面注射队速度弓过快喝，增倒加血膊管对执局麻柄药吸上收量镰，阻泄滞的夏神经级节段输增加太有限注射头过快脆眩晕骗不适注射弦药液阔速度谈以0.迈5m地l／s为好四、坚影响催硬膜苗外麻疗醉阻骗滞平侦面的警因素硬膜渣外间救隙注门入药碌物，其扩催散很御少受颂体位墙的影诊响体位四、绕影响巨硬膜据外麻哄醉阻弹滞平赛面的垦因素1硬膜外间隙容积与硬膜囊长度成正比，即与身高成正比24岁开始椎管随年龄增长而逐渐加长，18-20岁脊椎生长停止3足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为未孕时的1／34糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的局麻药量比正常人少病人傍因素五、标硬膜然外麻企醉的守临床基应用适应支症禁忌器症适应嘉症：下腹税部、骆盆部尾、肛称门与纽奉会阴缴、下喇肢手翠术绝对坦禁忌铲证：严重东休克乖、全身崖性严梢重感烛染、穿刺来部位永有感贩染、畅脊柱河畸形蹲、CN漂S疾病听、腹结内压哀较高悉、凝血联机题制异奴常相对治禁忌遣证：严重祖贫血逆、高愤血压陶及心窑脏代售偿功事能不闸良、弟呼吸杆困难五、饿硬膜允外麻裳醉的五临床冠应用——麻醉切前准不备麻醉慨前访拢视：⑴牢禁忌俱证？殖⑵渔何种雅脊麻龄？局追麻药译？体威位？隆穿刺手点？涂⑶涌麻醉侨过程计可能淋出现讨的问手题？术前纷用药辰：镇静抗胆艺碱五、语硬膜低外麻蹈醉的碌临床杨应用——麻醉比前准百备五、更硬膜丝式外麻弊醉的唉临床池应用——常用涌局麻梁药的证特点药物名称药物浓度起效时间维持时间利多卡因1.5%～2%5～8分钟30～60分钟丁卡因

0.25%～0.33%10～15分钟1～1.5小时

布比卡因0.5%～0.75%7～10分钟1～2.5小时罗哌卡因0.5%～1%7～10分钟1～2.5小时五、恶硬膜黄外麻睛醉的乒临床欢应用局麻银药中逼加用压肾上我腺素局麻艘药浓爽度的床选择局麻渗药的仪混合超使用——应用工局麻冰药的础注意穴事项已不盏主张最低预有效愈浓度宅和剂鞋量单一样为好五、非硬膜炼外麻析醉的笔临床活应用——注药晌方法试验氧剂量陪：3-侄5m困l注入培试验竞剂量鸦后5-嫁10咏mi紫n，如味无蛛舒网膜青下隙熄阻滞牙征象柿，可谅每隔5m塔in注入3-的5m妈l麻药纺，直雨至阻黄滞范附围能霸满足饥手术赔要求荡为止巨。也永可根毙据临怕床经台验一受次注胀入预拼定量术中叶病人俩由无历痛转污而出揭现痛佣感，堡肌肉某由松窗弛转挠为紧浩张，为应考蓝虑局华麻药合的阻摧滞作番用开兔始减轻退，什此时递若血臣压稳逝定，瓣可追蓬加维王持量添，一稳般为低首次芳总量躲的1／2—1／3五、理硬膜绣外麻俘醉的饱临床陆应用——试验弦剂量棒的目乐的确定图是否督进入扰蛛网协膜下揪隙确定潜是否亲进入谷血管确定始患者狂对该捐局麻假药的袖耐受到性确定鸟阻滞研平面革范围屈以决屈定第梨二次哥给药跳容量五、渐硬膜茂外麻智醉的场临床尾应用失败乘原因硬膜庸外穿刺盼失败完全无效达不止到手鸽术要求阻滞不完全五、室硬膜件外麻估醉的恋临床住应用——失败朴原因达不那到手昏术要选求①穿胳刺点罪离手耕术部附位太巩远②多寄次硬则膜外禽阻滞苦致硬厨膜外遇间隙塌出现华粘连五、泥硬膜鹿外麻鼓醉的链临床除应用——失败复原因阻滞趴不完弦全①麻列醉药械的浓邪度和拨容量须不足②导叙管在舒硬膜稻外间愉隙未很能按爽预期劝方向营插入五、骨硬膜坊外麻舍醉的绵临床迎应用——失败凯原因完全虽无效①导尝管脱件出或您误人这静脉②导撕管扭观折或跌被血临块堵及塞③硬渐膜外时穿刺芬失败五、锄硬膜券外麻弄醉的棒临床威应用——硬膜仅外麻胡醉期浸间病好人的考管理硬膜霞外隙扫注入菠局麻宁药5～10分钟公内，渗穿刺浮部位凑的上赖下各2、3节段哥的皮弓肤支销配区拴域可有出现因感觉们迟钝金，20分钟邪内阻树滞范宣围可专扩大稳到所列预期匀的范弃围常见药生理勺扰乱血压惑下降呼吸牙抑制恶心乎呕吐六、逮硬膜黄外麻苍醉的摔影响骗（一梅）1.煮CN志S的影漫响：直接压：①一粪过性涂脑脊隙液压缴↑，点注药抓过快aa头晕②局懂麻药鼠逾量/注入灯静脉链丛aa惊厥③累降积性割吸收舞比骤驳然注欺入超羡量药泰物易瞒耐受利多燥卡因菊急性区中毒占阈值锄（10径μg捆/m潜l）间接轨：阻恒滞后蜂低血则压引愿起六、宾硬膜垫外麻庸醉的贝影响炎（二关）2.心血照管系匙统的柳影响⑴搏神经博性因童素①够阻滞沸交感沃神经理传出鸡纤维a血管扎扩张②帐平面不高于T4a心交衫感神掠经纤爪维麻业痹a心率谁↓，可心脏甜射血辨力↓六、俯硬膜搞外麻佛醉的价影响患（二属）⑵药理贫性因浇素①局绕麻药a抑制进平滑折肌欲阻蹈滞β受体aCO钢↓②肾上滤腺素a兴奋β受体aCO拜↑⑶局部汇因素注药允过快a脑脊悔液压获↑a血管帐张力有及CO反射阳性↑六、贷硬膜芦外麻勿醉的固影响耐（三厅）3.呼吸次系统暗的影恶响⑴盲阻滞旦平面⑵艺局麻秧药种笨类、内浓度⑶橡老年冷、体多弱、输过度押肥胖⑷恨其他擦：药袍物、停手术搁操作下、体箩位六、拜硬膜挨外麻宿醉的蒜影响活（四额）4.内脏逢的影贝响（本血压合）当血汉压降皂低至60～70舍mm得Hg，肝毯血流乔减少26摊%5.肌张迅力的影充响反射挤性松乔弛选择看性地洗阻滞颗运动忌神经步末梢六、封硬膜赏外麻坑醉的富影响蝇（四蒸）硬膜绒外麻各醉术锈中管戚理：1.血压尼下降快速光输液驳与给木予麻男黄碱2.呼吸折抑制：肋伐间肌刘、膈诸肌抑膨制穿刺砍点在辽颈、涛上胸管部：僻小剂拔量、令低浓柔度3.恶心们呕吐血压肃处理讽、辅泪助药顿物、纯神经桥封闭叔、全改麻七、叨硬膜涉外麻道醉的敌并发白症穿破筐硬膜误入焦血管空气绵栓塞穿破慕胸膜盯或后滔腹膜导管音折断感染硬膜皮外血雪肿脊神名经或沉脊髓阻损伤异常黑广泛教阻滞全脊胳麻并发宾症七、须硬膜么外麻点醉的粉并发糠症——1，穿才破硬财膜原因预防穿破眯后处掀理操作俭因素病人猎因素初学冰者硬膜博菲薄麻痹赞大意用具纷不合申适钙床化小孝儿脊柱夺畸形多次穷穿刺改麻竹醉方片式—2，穿钞刺针颜或导烤管误恰入血春管发生隙率0.搞2%～2.汽8%，尤殿其是腔足月敲妊娠预防局：七、犁硬膜衫外麻蝇醉的准并发嫂症正中入路12

34注药金前应府回抽导管变前端歉不要买过于揉尖锐常规货注入暑试验强量-—3，空杀气栓差塞原因:血管酒破裂处理:一旦配诊断乌为静派脉气猪栓，梨应置酿病人辞于头压低左擦侧卧充位，伙不仅恐可防界止气养栓上呀行入扭脑，酒还可蜂使气列栓停距留在客右心葱房被惠心搏疮击碎死，避训免形老成气卵团阻聋塞——穿破跑胸膜幅或后涝腹膜七、稿硬膜张外麻乱醉的孝并发犹症七、混硬膜听外麻纲醉的振并发集症—4，导管辱折断原因处理扛切话开取雕出中途退出质地不良留置棒时间太晨长困难拔管折叠打结——5，全脊跨麻原因撕：穿姻刺针功或硬锋膜外壁导管胃误入泛蛛网测膜下哗隙而查未发洞现临床煌表现锤：痛言觉消四失、渔低血裤压、腾意识折丧失飘及呼蔬吸停筝止处理刊：呼拆吸循颂环功饿能支脑持预防七、安硬膜戴外麻历醉的石并发存症预防赔穿破断硬脊仆膜试验拆量七、娱硬膜链外麻头醉的骨并发馆症——6，异晚常广暴泛阻径滞特点旨阻穴滞范龄围广民但呈愚节段猴性，残多在愈注入臣首次搞剂量轮２０锈～３牙０分吸钟。临床鸡表现尚胸愿闷，助呼吸正困难吧，呼瞧吸停王止，闯血压久下降看或变怨化不街明显处理钉：呼列吸循酬环功呼能支疤持——7，脊神忽经根泄或脊霞