糖尿病自主神经病变

糖尿病自主神经病变

内分泌科傅强

自主神经的生理基础自主神经病变的临床特点诊断方法治疗自主神经是周围神经系统的一部分调节内脏和血管平滑肌、腺体的活动，又称植物性神经系统、不随意神经系统，由于内脏神经反射通常是不能随意控制，故称自主神经。自主神经系统可分为交感神经及副交感神经两部分自主神经系统的功能特点一、交感神经与副交感神经的拮抗作用

交感、副交感对于接受双重神经支配的器官的作用，一般是互相拮抗的。但这种拮抗作用是相辅相成的。

交感神经兴奋时常伴有肾上腺髓质的分泌。副交感神经兴奋时常伴有胰岛素的分泌。

从能量代谢的角度看，交感神经的功能可促进能量消耗，而副交感神经的功能则加强能量储存，这两者也是相辅相成的。

自主神经系统的生理效应

结构交感神经系统副交感神经系统

虹膜瞳孔扩张瞳孔收缩唾液腺减少粘液分泌增加粘液分泌口/鼻减少粘液分泌减少粘液分泌

心脏增加心率和心力减少心率和心力肺放松支气管肌收缩支气管肌

结构交感神经系统副交感神经系

胃蠕动减慢分泌胃液，蠕动加快小肠蠕动减慢加快消化大肠蠕动减慢分泌和蠕动加快肝加快肝糖原向葡萄糖转化肾减缓尿液产生加快尿液产生肾上腺髓质分泌去甲肾上腺素和肾上腺素膀胱膀胱壁放松膀胱壁收缩尿道括约肌收缩尿道括约肌松弛发病概况

自主神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，其发病率高达17℅-78℅。自主神经病变诊断、治疗困难，且预后不良。糖尿病伴有自主神经病变临床症状者5年死亡率达50℅，其中心源性猝死占28℅。（2011年数据）糖尿课病自王主神用经病孔变临锹床特恭征心血枣管系捐统消化凤系统呼吸叶系统泌尿按生殖俗系统瞳孔汗腺心血屋管系捉统自斜主神副经病逃变心率修异常壮包括栽静息疲性心玻动过裳速，竖心率幻玉变异灵性减寨小和亏心率确固定视。DM患者养的静亚息心哀率比裳正常滨人平睬均增清加约10次，呢个别陡可达13蝴0次/m泡in，夜俯间心池率减痒慢较面少，搅心率捏变异绝性减贤少，不与早帮期迷声走神披经受糖损有霉关。丸后期谷迷走觉神经杆和交手感神留经均毯受累居，心刘脏处眨于完快全去扯神经践状态樱，则糕心率悔增快淘不明赖显，念心率慰趋于寇固定比，约劫为80谣-9忆5次/m铺in，对侵正常帆情况赢下能衫改变低心率煎的刺览激不贼产生抹反应针，如浆用心另得安尚或阿茂托品胜后，后心率户减慢萍或增典快不迎明显返。体位砖性低而血压患者霞从卧蚊位起神立时榴，收冻缩压呀下降其＞30节mm堪Hg和（鞋或）蜘舒张孔压下忠降＞20份mm额Hg，尤援以舒药张压候下降涨明显错，甚随至无含法测岔到。来常伴片有头触晕、晴无力就、心护悸、杰大汗侍、视锐力障胆碍、姥昏厥双和休情克。与体位咳性低火血压让的产圆生，但主要伏是支读配内吴脏、美肌肉拴、皮遣肤的屋交感年神经唉纤维族受损怒，导号致反宣射性线的血扛管收改缩功同能丧颤失。兆同时茄血清情去甲愧肾上县腺素脆释放巡寿减少昌。无痛臂性心雅肌梗充死患者探可出坑现无阔痛性批心肌税梗死来，无恨心绞混痛表抱现的ST段压委低的烟心肌群缺血袜可达64借.7纳℅。这棵是由敬于心品肌感言觉传苹入神甘经受诱累，渡减弱形了对朗局部皮心肌舍缺血的的敏陶感性慰，使酒疼痛布传递读中断点。无痛夺性心昏肌缺喊血或贝梗死湾影响程及时悬识别皇，甚绿至延逮误治爬疗。拒不能际解释表的疲谢乏、仁迷糊魄、倦锅怠、裕浮肿殃、恶居心和蠢呕吐乘、出椅汗、耗心律逝紊乱近、咳粘嗽、修咳血幸痰或能呼吸高困难嫁均提歇示糖贡尿病蜂患者窃无痛性性心车肌梗现死的哗可能则性。心脏趁功能搭下降1、患者喇静息羞和运延动后天左室槐射血颜分数逝显著丸降低骑，心竖脏收场缩功浆能下牲降主程要受唐副交勤感神哥经功若能异将常的抛影响蛛。2、血针浆及苍心肌糖儿茶巨酚胺迷缺乏消，导工致心课室舒垂张功衔能异紧常。虚主要复受交畏感神版经功顶能异额常的率影响籍。3、患抚者往袜往同拿时有浪心脏胆血管奋和心薪肌病岩变，出心功遥能下悄降，转在运孩动负提荷、奇低血安糖、绞服用B受体布阻滞只剂、歉补液手等因猫素诱原发下卖，易学发生猜心力哑衰竭亏。心源晕性猝嘴死患者越因各贵种应参激如佳感染墙、手擦术、滋麻醉悦等可凉导致功猝死舅。临甲床表号现为见严重斗的心座律紊许乱（育如心赔室颤旺动、昏心室浅扑动激）或偶心源痕性休污克，庄常于划数小数时内川死亡许。原纳因可新能是帽心脏恼交感矮神经朗非均摧质性勒损害赢，心淡脏交蜻感神拾经支严配失群衡，多导致Q-智T延长殿，还僻可使捏心室护颤动晶阈值摄降低单，容着易发意生严卡重新帐律失触常及通猝死渠。消化乌系统胃轻剖瘫综拴合征:自主断神经党受损饿引起扔全消颂化道兵平滑爆肌收件缩减诱弱或臣肌张墨力降蛙低，中食管转蠕动江减慢鼠，引坛起烧飞灼感残，胸卵骨后放不适略，吞璃咽困扭难，慌胃动怨力异面常引查起腹叼胀、姜腹痛青、胃烤排空救时间皇延长神。胆囊能收缩偷功能报异常:胆囊绸增大泡，且鄙收缩声功能倒不良以，一伯般无垮明显剖症状架，但眼收缩以功能旷差可佣引起塑胆结护石，筛并出扛现相除应症庙状。排便究异常:腹泻怪与便岂秘交拣替出循现小肠户的神嚷经病斗变表骂现为逐发作佳性夜若间腹耽泻，悼多呈恩水样困便，读无腹寻痛、公无便高血，指症状乏间歇绩，持科续数撕小时先至数育周，个一般让不伴锐有体任重减环轻或倚吸收我不良醒。大肠隶的神骑经病预变以隆便秘若为常兴见症巨状，衫结肠限张力竖降低垃可导医致巨耽结肠朽。肛润门括第约肌虚失控伙，常表出现谈夜间覆腹泻己伴大哄便失网禁。泌尿送生殖意系统神经幼源性黑膀胱膀胱幻玉收缩址无力厕相当锦常见嚼，约抽占DM患者40云℅-允60佩℅。早麦期多虑无症逐状，双检查仅可有赌残余疮尿增雅加，挡晚期焰出现膨尿潴紫留，悉有时壁出现陶充盈吐性尿催失禁桶，呈瓦低张差性或埋无张糠力型蔬膀胱室。容易小合并挂尿路失感染侵、膀根胱炎集、肾鞭盂肾编炎等望，可牢出现义发热货、肾润绞痛块、尿六急、孤尿频定、尿贷痛等猾症状凤，有湿时可笨出现仙急性广肾功抢能衰波竭。阳痿1、阳场痿为尺常见呀症状斑，可据达40炭℅-把60态℅。2、副邮交感雨神经晚功能买障碍弊时，更阴茎室不能皱勃起逮，病崇情渐皮进性沈发展匀，可脑致完栏全阳而痿。3、交桂感神蚊经张膏力减陪弱时娘，膀裹胱颈股内括洞约肌宇功能疮不全雨，引榨起逆阴向射退精、馆早泄炸。女菌性表素现月狭经不袜调，穷性冷游淡。呼吸扣系统呼吸描系统轰可出挥现呼孙吸困殃难，揪呼吸沫抑制键，引颠起低今氧血菜症，停有时代伴杵裂状指工。原乱因与粱呼吸就有关兆的化屿学、赌压力摘感受绕器及忌肺内拨感受闪器病虫变和妙传入饼纤维仍的去膏神经洽作用拘，使炒传入介冲动颗减少呼，呼图吸中猛枢活葱动降糟低有切关。受有的铲患者此可突象然出板现呼佣吸、还心跳肾骤停赚，可避能与盆呼吸毁道自颠主神塔经病棕变，团导致碌对缺图氧的爹正常主换气和反应膊消失奶有关伏。糖尿叠病性啦泌汗杠异常仅与皮阳肤温杜度异花常表现才为上咳半身版出汗耳多，皇下半兄身出冬汗少护或无兵汗，太进食姐时头液颈部茧大汗傲（味篇觉性释出汗治），浩有60脑℅D尼M患者勿最终型将出银现排腰汗障贵碍。立正常蛋人皮公肤温织度从起头到桶足渐军降，防而DM患者各此种特温度蕉梯度扫不明前显，翼甚至改相反胀。这塘是由丢于外经周血饥管去品交感旦神经声支配张引起膏血管将舒张状动静和脉分盖流开馋放，细可伴葱有静纳脉潴闹留。无证用症状隶性低叉血糖常见帝于部唯分胰弄岛素宴依赖誓性糖床尿病陡患者懒，低坟血糖开时无查典型粱的临浪床表厅现。光可迅汽速出躲现昏夕迷。狸其原扑因除泄交感真神经榜病变学儿茶业酚胺砖分泌渴减少纤，对愧胰岛洽素引既起的尺低血消糖反妇应低峰下外寨，同鼠时因婚胰高讨血糖育素较料低，妖可引且起血萌糖徒压降。其他瞳孔胜改变湖：喇少数骡患者贴可出川现瞳黄孔缩蛇小，渴对光匀反射临及辐谎辏反方射渐改弱或暴消失帐。诊断一、壁心脏嘉交感旨神经拉功能垒试验1、Ew话in准g法：五立位准血压池：静岭卧后5秒内圆站立胁，正蔽常值予收缩评压下俭降＜10卡mm参Hg，若弯收缩西压下辜降20德mm码Hg以上伐，自将主神油经病卫变可旨能性坑大，波若下戏降＞30哭mm赠Hg为阳取性。2、握浊拳实街验：惑最大演持握娃力的30肿℅.持续5m娱in时测鱼血压胖，计河算与员实验迁前的荷舒张咸压差锯，正彼常值传＞16筝mm柱Hg；＜10判mm叛Hg为阳府性星。二、较心脏睛副交鹿感神把经功偏能试框验用Ho纷lt链er和动厘态血沟压测DM患者肉，24柜h最低奸心率洲偏快淹，而惊最高见心率佛偏慢析，清御醒和恭睡眠真时的突平均昌心率草差减愉少以封及血刻压的捉昼夜趴差别米显著码降低心率战变异即性心率卷变异载性（HR窃V）是燃指逐圆次心旋搏间疤期的杠微小橡差异崖，它鱼产生益于自胡主神贼经系环统对没心脏糕窦房妹结的知调制浅，使磁得心僚搏间卧期一想般存扰在几棍十毫搭秒的路差异扎和波暑动。心率蜂变异差性分切析是图一种角量化抢标测驾，即辉通过殃测量蜜连续品正常R-齐R间期辛变化朝的变框异性猪来反现映心星率变掘化程疼度、草规律虎，从部而用肯以判序断其偿对心画血管集活动鹊的影提响。HR安V降低惰为交棋感神封经张才力增来高，样可降青低室钉颤阈痰，属土不利咬因素家；HR晌V升高馆为副爷交感鞋神经鞭张力宅增高庭，提铸高室载颤阈盐，属厚保护所因素怨。胃肠牛道自既主神夕经病叙变检查峡评价弹胃轻舰瘫、批胃运盟动方市法主筐要有达以下4种。一、X射线抵法或服用被液体正钡餐艘后3h，胃趁中仍银有钡烂剂停风留为活异常炉。该剧法在语一定扫程度煎上了蚂解胃戒排空秆，因昌受精反确性迹的影猜响及X线曝瓜光量双的限询制，侨有一幅定局鬼限性。二、跃放射奴性同捡位素园法1、固集体用99倚mT查c硫酸让胶标蜜记，收或测话定食当物半特排空昌或全稠排空室时间隐（GE烂T），幻玉效果朽良好仙。2、液载体、闭固体齐食物最排空透同时男观察排固体秧食物路由99酸mT墓c标记捞，液呀体由11绸3英1潜2D台T眯PA标记裤，同体时观竭察固邮体、托液体确排空剥。3、液荣体排填空牛在菌白开固水内浩加99辅mT元c硫化锻锡胶考，动品态扫泼描，医标出富排空些时间捐。同走位素食扫描刺为计佛量方谁法，卷不受及胃形袍态的霉影响笔，目叉前被治认为颂是观歉察胃豆排空半的“浇金标私准”谎。但丈因受银仪器跃性能执的影骆响，来不易壶区别脚十二独指肠赚反流排，且溜价格勉昂贵仅不易震推广伞。三、检实时乐超声朗显像暖法1、容侍积法根沿胃金长轴陶作一就系列祥横切竭面，歇计算尽整个览胃体暂积，生较繁陵琐，恭受气宁体干立扰明因显。2、胃积窦面蓬积法蠢取平滤卧位母或肘短膝位爆，测州得空贵腹胃绸窦面撇积So，进笛食后贤多时辫点测译定胃类窦面反积Sn直至起胃窦瞧面积足恢复抵到空乏腹大白小的红时间佛距，兆或进竖食后根至液讨餐图烘像完渣全消裂失时投间距葬为胃理排空也时间秀（GE凝T）。3、胃细窦体柳积法之测定A、B、C三径麦，算扛出胃勤窦体序积，小从胃夹窦体蚀积变瞒化，安观察输排空之时间稠。四、摸其他胆囊沫收缩找功能开测定候：患份者禁鸣食12以h，晨街空腹稠、仰呢卧、返平静销呼吸亭，于疼右肋勾间或冈肋下蒜以B超扫借描胆除囊最粥大长凡轴切跌面面冻积，霸口服怖胆囊谊收缩烂剂20叹℅甘露域醇10飞0m粘l后，1h后再撞次测甜定胆腐囊最连大长眼轴切处面面宪积，旋计算旬胆囊肉收缩五率，永小于30始℅为收央缩不追良。膀胱巧功能跟检查主要种有4种：1、膀昼胱超族声；2、排求尿图皇、3、尿双流动愧力学霉、4、静张脉肾户盂造变影。自主卫神经希病变崭的治肉疗已有泼严重滨神经稠病变胜的糖猪尿病旦人，尚应采惕取胰摔岛素逆治疗氧，这佛是因洁为胰烧岛素百除了拼能降技低血掩糖纠腿正代名谢紊阿乱外朱，其奋本身完还是求免疫递调节跳剂及流神经筒营养径因子揪，对樱糖尿什病神渡经病夺变有渴良治娘疗作导用。针对遇发病所机制快的治尽疗一、御血管膏扩张库药拍根耽据自碎主神端经缺望血缺留氧学赵说，啄可使眠用血站管扩宵张剂卵：前爷列地适尔E，如侄凯时拆等，珠血管幸紧张胁素转社换酶俘抑制贸剂（AC棒EI），底血管江紧张坦素II受体俗阻断善剂(A窜RB念)，可惑改善脖受损肠神经茶功能斑。二、广营养催神经肉药物吓甲钴狮胺：崖可促棋进神凡经细延胞核炮酸、炕蛋白岭的合镜成，亚促进颗神经惜轴索缓的再逢生及勿髓鞘正的形铅成。孩神干经节爸苷（GA），GA是神抵经细湿胞膜发的组谷份，睛在神纲经冲只动的想传递菌和神侨经受愿体功白能方个面其怠重要圣作用抱。三、跃免疫患抑制亏剂最近城有研闹究提社出自斯身免著疫损仓伤可朝能参墨与神话经病枝变的佣发生捐，有逝报道培用免习疫抑乒制剂翅治疗乖可以素改善小自主饲神经膏功能然。对症食治疗心血棒管系椒统对烟心率稼异常目、无剖痛性虎心肌殃缺血兰、末栋梢循骨环障贱碍等扒均可忠酎情树选用扰硝酸较盐类座、他缴汀类栽调脂暗药、净血管付紧张榨素抑糠制剂赵、阿玻司匹章林、双嘧称达莫、尼填莫地厌平、梦复方私丹参捏