冠心病的规范化介入治疗课件

冠心病的规范化介入治疗北京大学第一医院霍勇实用文档中国心血管病介入治疗的特点发展快（每年20-30%增加）地区发展不平衡整体水平低发展潜力巨大亟需规范发展，已到了不规范不行的地步了！

政策法规是关键！实用文档五项行动:构成中国心血管介入诊疗规范化的框架实用文档实用文档心血管病介入包括：

冠心病介入

心律失常介入（射频消融、起搏治疗）

先心病介入实用文档一、全国心血管介入资质认证卫生部—制定标准省市自治区——具体实施人员认证机构认证迄今已有21个省市自治区完成了认证工作2009年10月31日前全国完成实用文档二、卫生部心血管介入诊疗培训基地各省申报初评实地考查终评实用文档三、质量控制和指标监控国家质控中心省市自治区质控中心（全国已成立省级以上质控中心39个单位）

已建成全国质控网络实用文档四、国家心血管介入病例注册系统开始于2009年7月1日，卫生部网站世界上第一个国家全面实时注册注册资料的使用和安全性，及其功能（1）医院考核指标（2）人员和医院认证依据（3）医疗事故处理（4）用于科研方面

实用文档五、常设专门管理机构医政司心血管介入诊疗技术管理专家组管理办公室：设在医政司负责日常工作实用文档2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南2004年中国经皮冠状动脉介入治疗指南2005年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南update2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南2007年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南

2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南冠心病血运重建有关指南实用文档冠心病药物治疗与血运重建

ST段抬高MI（STEMI）非ST段抬高ACS（UA+NSTEM）稳定型冠心病（SCAD）急性冠脉综合征（ACS）药物治疗PCI/CABG实用文档稳定心绞痛到急性冠脉综合征稳定斑块不稳定斑块破裂斑块BraunwaldE,etal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062实用文档实用文档RiskFactorGoalsVariableGoalSmoking CessationTotalDietaryFat/SaturatedFat<30%calories/<7%caloriesDietaryCholesterol<200mg/dayLDLcholesterol(primarygoal)60-85mg/dLHDLcholesterol(secondarygoal)>40mg/dLTriglyceride(secondarygoal)<150mg/dLPhysicalActivity30-45min.moderateintensity5X/weekBodyWeightbyBodyMassindexInitialBMI

WeightLossGoal25-27.5BMI<25>27.510%relativeweightlossBloodPressure<130/85mmHg

DiabetesHbAlc<7.0%实用文档指征推荐类别证据水平证据来源有较大范围心肌缺血的客观证据ⅠAACME，ACIP自体冠状动脉的原发病变常规置入支架ⅠABENESTENT，STRESS静脉旁路血管的原发病变常规置入支架ⅠASAVED，VENESTENT慢性完全闭塞病变ⅡaC外科手术高风险患者ⅡaBAWESOME多支血管病变无糖尿病，病变适合PCIⅡaBBARI，ARTS，Hoffman等，Takagi等，Daemen等多支病变合并糖尿病ⅡbC经选择的无保护左主干病变ⅡbBSYNTAX，MAIN-COMPARE表1慢性稳定性冠心病PCI推荐指征实用文档不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI非ST段抬高ACS（UA+NSTEM）早期侵入策略早期(4～48小时内)完成常规心导管检查并行血运重建(包括PCI和CABG)早期保守策略首先进行药物治疗，根据无创检查结果判断有无心肌缺血，再决定是否行CAG或血运重建治疗(包括PCI和CABG)实用文档TIMIIIIBConservativeInvasiveVANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3TRUCSISAR-

COOL不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI主要临床试验结果:早期侵入优于早期保守？实用文档指征推荐类别证据水平证据来源对极高危患者行紧急PCI（2h内）ⅡaBISAR-COOL，BARI对中、高危患者行早期PCI（72h内）ⅠAFRISCⅡ，TACTICS-TIMI18，Hoffman等，RITA3对低危患者不推荐常规PCIⅢC对PCI患者常规支架置入ⅠC表2非ST段抬高ACS患者PCI指征推荐实用文档ESC有关NSTE-ACS的治疗策略计划初始行保守治疗早期非创伤性负荷试验PCI临时阿昔单抗或埃替非巴肽药物治疗高危低危计划初始行介入治疗计划立即(<2.5h)冠脉造影：GPI可推迟使用计划早期(<48h)冠脉造影：预先给予GPI(替罗非班、埃替非巴肽)PCI＋阿昔单抗或埃替非巴肽PCI＋替罗非班或埃替非巴肽维持NSTE-ACS患者就诊ASA/氯吡格雷/UFH/硝酸盐、β-受体阻滞剂ESCPCIGuidelines,EuropeanHeartJournal2005;26:804-847实用文档STEMI的血运重建方式ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG实用文档实用文档指征推荐类别证据水平证据来源所有STEMI发病12h内，D-to-B时间90min以内，能由有经验的术者和团队操作者ⅠAPAMI，GUSTOIIb,PRAGUE-1,PRAGUE-2,DANAMI-2溶栓禁忌证患者ⅠC发病>3h的患者更趋首选PCIⅠC心原性休克，年龄<75岁，MI发病<36h，休克<18hⅠBSHOCK有选择的年龄>75岁心原性休克，MI发病<36h，休克<18h，权衡利弊后可考虑PCIⅡaBDauerman等发病12~24h，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常ⅡaC患者血液动力学稳定时，不推荐直接PCI干预非梗死相关动脉ⅢC发病>12h无症状，血液动力学和心电稳定患者不推荐直接PCIⅢC常规支架置入ⅠASuryapranata等，PAMISTENT,Ston等

表3STEMI患者直接PCI推荐指征实用文档指征推荐类别证据水平证据来源溶栓45~60min后仍有持续心肌缺血症状或表现IBKing等，Gershlick等合并心原性休克，年龄<75岁、发病<36h、休克<18hⅠBGershlick等，MERLIN发病<12h合并心力衰竭或肺水肿ⅠBGershlick等，MERLIN年龄>75岁心原性休克，MI发病<36h，休克<18h，权衡利弊后可考虑补救PCIⅡaBDauerman等血液动力学或心电不稳定IIaC表4STEMI补救PCI的推荐指征实用文档指征推荐类别证据水平证据来源病变适宜PCI且有再发MI的表现ⅠC病变适宜PCI且有自发或诱发缺血表现ⅠBDANAMI病变适宜PCI且有心原性休克或血液动力学不稳定ⅠBSHOCKLVEF≤40%，心力衰竭，严重室性心律失常，常规行PCIⅡaC对无自发或诱发缺血的IRA的严重狭窄于发病24h后行PCIⅡbCIRA完全闭塞，无症状的1～2支血管病变，无严重缺血表现，血液动力学和心电学稳定，不推荐发病24h后常规行PCIⅢADECOPI,OAT,TOSCA2表5早期溶栓成功或未行溶栓患者择期PCI的推荐指征实用文档STEMI胸痛症状发作后12h内有PCI条件的医院无PCI条件的医院3h—12h<3h立即转院溶栓失败成功直接PCI挽救PCI24h内能PCI24h不能行PCI出院前缺血证据溶栓后PCI因缺血PCIESC,2005.实用文档1、优势型2、病变数3、每个病变累及的节段病变特点4、完全闭塞受累节段数完全闭塞的时间（>3个月）钝圆残端桥侧枝闭塞远端由前向或逆向侧枝灌注显影的首个节段涉及分支5、三分叉病变节段数6、分叉类型远端主支血管和分支之间的夹角<70º7、主动脉开口病变严重扭曲长度>20mm严重钙化血栓弥漫性病变/小血管SYNTAX积分的运算法则SYNTAX积分的应