中心静脉导管的维护课件-参考

徐州是中心医院胸外科孙媛媛中心静脉导管的维护1提纲CVC在危重患者中的应用CVC维护标准流程常见导管留置并发症中心静脉导管血培养的留取2导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管中心静脉导管（centralvenouscatheter）锁骨下静脉置管3ICU科室病人的情况最危重、最复杂的病人1药物用量大2联合用药多且复杂（配伍禁忌）1高流速2多腔通路高度重视感染控制抗生素的大量应用

感染预防+控制监护严格

监护体液及血容量水平CVP监测病情变化快需要建立有效的中心静脉通路中心静脉通路4CVC在ICUCVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费手术留下异物2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况CMS将不再支付给医院相关费用

血管内导管相关感染——位列其中

5PICC&CVC导管类型穿刺部位植入长度注释非隧道式中心静脉导管（CVC）经皮进入中心静脉（锁骨下、颈内或股静脉）>8厘米且依据患者体型调整大部分CRBSI源于此经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）经贵要、头、或肱静脉，进入上腔静脉>20厘米且依据患者体型调整与隧道式CVC相比，感染率低置管部位皮肤的菌群密度是诱发CRBSI最重要的风险因素金黄色葡萄球菌在温度较高、出汗较多和皮肤出现浸渍时有利于细菌在局部繁殖；鼻部带菌率高达40%；其他部位皮肤的带菌率8%~22%。CVC置管位置更靠近口鼻6我院三季度调研现状7我院三季度调研现状全院共有CVC导管33例，其中集中在ICU和急诊病房调查发现导管维护合格率仅为65.2%CVC导管维护质量问题：8何去何从9CVC维护的标准同质化教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施(IA类)

对进行血管内导管置管和维护的全体人员定期的知识和依从性评估(IA类)经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的人员从事本操作(IA类)

确保ICU具有适当的护理人员水平观察性研究表明，在护士对患者的CVC进行管理的ICU，较高比例的“非专科护士”或较高的病人/护士比与ICU的CRBSI相关(IB类)10“Bundles”组合式照护手部卫生最大无菌面防护慎选置入部位：成人避免置放中心静脉导管于股静脉含洗必泰（CHG）消毒剂

每日评估是否拔除导管11中心静脉导管更换敷料程序查对,解释洗手，戴口罩,戴手套,更换接头----酒精棉片摩擦消毒接头部位，并冲管按实际需要选择包裹接头脱去手套、手消毒去掉旧敷料手消毒戴无菌手套12中心静脉导管更换敷料程序打开中心静脉置管护理套件独立包装的酒精大棉棒轻柔清洁皮肤，去残胶，待干独立包装含2%CHG或碘伏棉棒，消毒皮肤（直径＞15cm），待干按程序黏贴透明敷料，稳妥固定导管整理用物并洗手记录皮肤穿刺点处导管长度的标记13操作者准备和物品准备14中心静脉套件内物品包括:无菌铺巾75%酒精棉棒3根/包1%有效碘碘伏棉棒3根/包（或含2%葡萄糖酸洗必泰棉棒）一次性无粉无菌手套1付Tegaderm9546HP1张,无菌免缝胶带3根/片,75%酒精棉片2片一次性无菌小方纱1片15评估该导管存在的问题16评估穿刺点有无炎症、出血、渗液导管外露部分有无回血、折叠；贴膜是否固定完好、无卷边松脱；穿刺点刻度、置管和换药日期17冲管及封管输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置解读：少于10ml的注射器产生较大的压力，易顺伤导管或导管破裂给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管遇到阻力或者抽吸无回血，应确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管肝素盐水的浓度：PICC及CVC可用0～10u/ml18冲封管装置首选单剂量小瓶及预充式冲洗器进行导管冲封管 降污染 防止针刺伤 高效率19必须抽回血然后脉冲20轻轻推注下退出针头21揭除贴膜撕除时注意绷紧皮肤零度角或180度角撕除敷料从四周向导管中心方向22更换敷料操作流程----消毒23酒精去除皮脂及皮肤及导管上残胶的极佳溶剂切忌过分用力，以免破坏皮肤的完整性及损伤导管更换敷料操作流程----消毒24更换敷料操作流程----消毒含2%CHG或≥0.5%有效碘皮肤消毒剂机械摩擦力消毒范围（15×15cm）自然待干（“小星星”哼2遍！）25皮肤消毒进行中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时，使用浓度2%的洗必泰消毒皮肤消毒皮肤（直径＞15cm），待干尚无关于2个月内婴儿应用洗必泰的安全性及有效性的建议26敷贴固定27敷贴固定28更换敷料操作流程----粘贴透明敷料29穿刺部位敷料的应用

置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时及时更换短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料置管部位使用含洗必泰的海绵敷料30加强固定31导管的拔除每日评估留置导管的必要性，尽早拔除，拔管应由培训合格的医护人员操作接触贴膜后消毒，用无菌拆线剪刀拆除缝线，无菌纱布按压观察CVC导管的完整性，穿刺点敷贴应用24h密闭性32CVC留置期间常见并发症血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等导管堵塞静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水。确认导管堵塞时，应遵医嘱及时处理并记录。导管相关性血流感染可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，暂时保留CVC，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录33导管相关性血流感染-CRBSI后果严重而又可预防的感染带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数CRBSI=------------------------------X1000感染例数中心静脉导管留置日34CRBSI的诊断标准中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况）导管外周静脉条件结果判断++CRBSI可能++导管较外周报阳快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍+-不能确定--非CRBSI保留导管情况：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外一套则从导管中心，两个来源地采血时间必须接近（不＞5分钟），各自做好标记35导管相关性血流感染CRBSI2011GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-RelatedInfections3637造成CRBSI的污染源37

置管部位的表皮微生物侵入皮下沿导管表面定植于导管端；短期置管最常见的感染路径

接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口直接污染其他部位的感染可能经血液播散至导管由于输入污染的液体导致CRBSI3738抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防

对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（Ⅱ）38抗菌药/消毒剂涂层导管对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC利福平/米诺霉素

洗必泰/磺胺嘧啶银

39全身性预防应用抗生素

不可为了预防导管定植或CRBSI，而在置管前或血管内导管留置期间常规给予全身性预防应用抗生素。(IB类)40输液接头是输液最佳临床实践的重要枢纽41

CRBSI的感染途径：1）置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿导管表面定植于导管尖端2）通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口污染3）某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液播散至导管4）极少罕见情况下，由于输入污染的液体导致CRBSI(12%)112%CRBSI来源于污染的输液接头1.SafdarN1,MakiDG.Thepathogenesisofcatheter-relatedbloodstreaminfectionwithnoncuffedshort-termcentralvenouscatheters.IntensiveCareMed.2004Jan;30(1):62-7.Epub2003Nov26.42肝素帽---1992肝素帽1992年美国职业安全与保健管理总署（OSHA）建议所有医疗器械都要采取适当的“工程设计”来帮助医护人员避免血源性暴露1992-2001正压机械阀钝针连分隔膜2001年针刺安全和预防法案TheNeedlestickSafetyandPreventionAct无针连接系统的使用成为强制要求2010年FDA警告信正压机械阀需要做上市后临床再验证以评估带来的CRBSI风险20112011年CDC预防血管内导管相关性感染的指南正式将分隔膜接头的使用列入指南推荐2001-20102008年CDC提示MV存在增加CRBSI风险

肝素帽正压机械阀分隔膜开放式分隔膜新型钝针分隔膜43机械阀输液接头容易导致导管相关性血流感染！CDC指南推荐分隔膜输液接头44Dr.WilliamR.Jarvis国际资深感控专家SHEA前主席，APIC感控协会前主席，

参与美国CDC指南编写隔膜表面平滑且密闭性好笔直液体流径无死腔透明外壳易观察冲洗效果不造成血液回流发表于2010年8月InfectionControlToday杂志CDC指南对输液接头要求45表面平滑&密闭性好表面凹凸不平隔膜密闭性差

隔膜表面平滑且密闭性好不平滑的表面、开口会形成间隙，即使用规范消毒擦拭接头表面，也无法消毒到这些间隙如果表面及开口消毒不干净，将注射器/输液器连接输液接头后，可导致将污染病原体输入患者血液中46笔直液体流径无死腔弯曲液体流径有死腔当血液或其他营养液附着于输液接头的内表面时，将成为生物膜形成的病灶，从而增加感染的风险复杂、曲折的液体流径，冲洗液不太可能冲洗清除血液或其他营养液。笔直液体流径无死腔47分隔膜密闭性最佳在美国实验室，在9种不同输液接头表面接种细菌。6小时后，冲洗输液接头后观察冲洗液中细菌的转移量2。来评估接头隔膜的密闭性。MC100的细菌转移量最小，隔膜密闭性最佳隔膜密闭性好的输液接头，能降低感染率的发生2.RyderM,etc.Bacterialtransferthroughneedlefreeconnectors:comparisonofninedifferentdevices.PresentedattheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaAnnualScientificMeeting,April200748中心静脉导管血培养留取停止输液分离肝素帽消毒接口抽取20ml液体后弃去消毒接口抽取血培养49采血套数及血量——双套双瓶不同部位采集2套标本，每套包括一个需氧瓶一个厌氧瓶先采集需氧菌，再采集厌氧菌留取导管血和外周血每套时间间隔小于5分钟50外周血血培养污染皮肤消毒不彻底—皮肤表面菌丛污染采血操作的技术不当—操作中污染51抽取血标本采血针：持穿刺针按常规方法刺入静脉，另一头刺入相应血培养瓶内，利用瓶内真空抽取血标本注射器抽取：用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头直接注入组培养瓶。轻轻混匀以防凝固!5