大咯血的护理课件

大咯血的护理

介入放射科

基础知识咯血的基础知识病例介绍治疗与手术介绍护理疑难讨论定义喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。可以是痰中带血丝，也可以是较大量咯血。咯血的量少量咯血痰中带血、<100ml/天中等量咯血100~500ml/天大咯血>500ml/天，或300~500ml/次痰中带血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石少量咯血－肺结核、肺脓肿。中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄大咯血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤颜色和性状鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎暗红色：二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿粘稠暗红色：肺梗塞咯血的来源鼻腔喉腔消化道胸部咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血病史出血前症状出血方式血的颜色血的混有物酸碱反应柏油样便出血后的痰性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液酸性有，呕血停止后仍可持续数天无痰血管起源肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统肺动脉及其分支低压力系统供给约95％的肺组织血供支气管血管系统来源于主动脉，高压力系统供给约5％的肺组织血供主要供给气道和支持组织支气管动脉对于咯血而言，通常比肺循环更为重要一侧肺组织由1－2支支气管动脉供血通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉）为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因咯血常见病因1.气管、支气管疾患急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形2.肺实质疾患感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病3.心血管疾病

较常见二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等4.其他血液病、风湿性疾病、子宫内膜异位症等均可引起咯血支气管疾病咯血机制

1.炎症或肿瘤等损害支气管粘膜2.病灶处的毛细血管通透性增高肺部疾病咯血机制1.毛细血管通透性增高2.小血管破裂3.小动脉瘤破裂4.动静脉瘘破裂心血管病咯血机制

1.肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂2.支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂

血液系统疾病血小板减少性紫癜（ITP）急慢性白血病、再生障碍性贫血血友病等血液病引起咯血是全身性出血征象在呼吸道的局部表现。咯血的伴随症状发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核呛咳：肺癌、支原体肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等皮肤粘膜出血各种辅助检查在咯血诊断

鉴别断诊中的作用

1.血液学检查2.痰液检查3.胸部X线检查：①胸部X光片：多个体位投照,前弓位、点片及断层片。②胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶，在评价支扩方面已基本取代了支气管造影。

4．支气管镜检查：

对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血期间及早施行。依据：

①更准确地明确出血部位。

②可显著提高咯血病因诊断的正确率。

③为治疗方法的选择和实施提供依据（如手术，动脉栓塞术等）。

④可直接对出血部位进行局部止血。5．支气管造影：目前主要用于：①证实局限性支扩（包括隔离的肺叶）的存在；②为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩病人存在更广泛的病变。6．血管造影栓塞术：(1)选择性支气管动脉造影

(2)肺动脉造影栓塞止血成功率大于85％尤其是在无手术指针的弥散行肺疾病患者血管造影栓塞术缺点急性并发症不慎栓塞肾动脉伤口问题远期并发症10－20％患者6－12月内再出血、不全栓塞、再通、侧支循环7.同位素扫描：出血停止后行通气/灌注扫描明确肺栓塞。其他的检查根据特殊临床情况选择红细胞比积尿常规肾功能凝血功能痰液的病原学和细胞学检查咯血的急诊处理原则根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治初始治疗集中在ABC复苏同步监测心脏、动脉血氧、血压建立通畅的静脉通路气道控制

大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致咯血的急诊处理必要的检查患侧卧位：活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧必需吸氧：使血氧饱和度在95％以上严密的监护必要的镇静、镇咳咯血的急诊处理纠正凝血功能障碍：新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板气道管理与通气支持对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞循环支持：对低血压病人应输注晶体液咯血窒息抢救咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛咯血窒息前的症状

胸闷、气憋唇甲紫□、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用——内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜必要时输血出现休克时：抗休克治疗紧急抢救措施病例介绍姓名；胡吉荣性别；男主诉；进食米饭后间断性咯血1天入院日期；2014年10月15日生命体征；T36.6◦P79次/分R19次/分BP

142/97mmHg入院查体；患者神志清，平车推入病房，全身皮肤黏膜无黄染，皮疹及出血点，口唇略发绀，左肺下叶呼吸音减弱，可闻及少量散在湿啰音。33治疗计划给予营养支持等对症支持治疗给予止血药物给予保护胃粘膜治疗给予·血管加压素治疗急诊行选择性支气管动脉栓塞术手术治疗；2014年10月15日支气管动脉造影+栓塞术+置管术术程顺利，术中患者咯血多次，给予吸痰，药物止血治疗后缓解，无其他特殊不适，术后安返病房。治疗与手术介绍术中配合手术体位平卧位双下肢分开略外展麻醉方式一般局麻介入造影手术包介入治疗手术耗材物品准备

介入造影手术包物品数量物品数量大号不锈钢盆1个不锈钢碗3个小药杯2个弯盘1个小治疗巾2块弯血管钳1把刀柄1把刀片（尖头）1个卵圆钳1把纱布数块一次性手术单1套（大洞单、小洞单、中单各一）无菌手术衣数件无菌手套2副无菌机器罩2个大咯血栓塞介入治疗手术耗材器材数量器材数量穿刺针1根4F穿刺鞘1副4Fcobra导管1根小三通1根0.035in导丝（150cm)1根一次性高压注射器1个连接管1个微导管1根微导丝1根各种栓塞材料/剂数个（弹簧圈、PVA、吸收性明胶海绵等）3M服帖1张5ml注射器1支10ml注射器1支20ml注射器3支常用药品及抢救器材常用药品：生理盐水、肝素、利多卡因、止血药、造影剂100~150ml。常规抢救药品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。常规抢救器材：心电监护仪、除颤仪、吸氧装置、吸引器等。大咯血栓塞介入治疗手术步骤及护理配合手术步骤护理配合（1）病人平卧与手术床上，双下肢开热情接待病人入室，做好心理疏导，外展稳定病人情绪。核对病人基本信息，碘过敏实验结果。协助病人采取适当的体位，氧气吸入。连接心电监护仪。建立静脉通路。准备手术物品并备好器械台。协助医生完成手消毒、穿手术衣、戴无菌手套（2）皮肤消毒：腹股沟区域，消毒范碘伏消毒剂消毒手术部位皮肤，并协围上至脐部，下至大腿中部助铺单

大咯血栓塞介入治疗手术步骤及护理配合手术步骤护理配合（3）经股动脉插管，行支气管动脉造协助抽取造影剂，递送4F穿刺鞘、穿影检查刺针、0.035in导丝（150cm）、4Fcobra导管（4）行超选择性造影检查，明确出血递送微导管、微导丝血管（5）行支气管动脉栓塞术递送适宜的栓塞材料（弹簧圈、吸收性明胶海绵或PVA）

大咯血栓塞介入治疗手术步骤及护理配合手术步骤护理配合（6）行支气管动脉造影复查递送造影导管术中常规病情观察严密监测病人生命体征尤其是血压变化，做好抢救准备，发现异常及时报告医师处理；咯血护理：咯血时嘱病人头偏向一侧，轻轻将咯血吐出，必要时给予吸引器吸引，防止窒息；

大咯血栓塞介入治疗手术步骤及护理配合手术步骤护理配合使用止血药时应严格控制滴速，并根据血压及时调整滴速；

④行静脉输血病人严格执行输血制度递送纱布置于穿刺处，用于压迫穿刺点10~15min,然后用3M高强外科胶带加压包扎（7）拔除鞘管，妥善包扎护送病人安返病房护理术前护理P1恐惧与患者反复咯血有关评估；患者反复询问，猜测预后情况I11）主动介绍主管医生责任护士2）向患者介绍检查的方式，方法，消除患者恐惧，取得患者配合O1患者消除恐惧，能主动配合治疗P2有窒息的危险；与反复咯血有关评估；患者入院后间断咯血3次，咯血呈鲜红色，内含血块，每次约200mlI21）立即给予左侧卧位2）遵医嘱给予鼻导管吸氧（2L/min）3）遵医嘱给予心电监护4）备好吸引器，必要时吸痰5）及时清除口腔内残留血块O2患者未发生窒息P3活动无耐力评估；与反复咯血有关I31）协助患者完成必要的日常生活2）保持患者床单位整洁干燥，无碎屑3）协助患者行床上被动运动，告知患者行足背屈伸运动，避免卧床时间过长，预防深静脉血栓形成O3患者能按时完成日常必要生活活动术后护理P1体温过高；与手术伤口有关评估；2014年10月16日12时，测T38.6◦I11）遵医嘱给予头部敷降温贴物理降温2）给予毛巾包裹冰袋后，夹于腋窝下3）遵医嘱给予“双氯灭痛胶浆”分次入肛O1患者半小时后复测T为37.6◦P2疼痛评估；患者主诉疼痛，数字评分法评分5分I21）遵医嘱给予吗啡10mg肌肉注射2）协助患者分散注意力O2；半小时后，患者主诉疼痛缓解，数字评分法评分为3分P3自理能力缺陷评估；ADL评分为45分I31）保持床单为平整，无污渍，碎屑2）协助患者进食3）协助患者取安全，舒适卧位，符合疾病需要4）床头交接班O3患者能够在协助下完成必要的日常生活行为P4有皮肤完整性受损的危险评估；Braden评分为18分O41）被动卧位时。协助患者减轻受压部位2）保持患者皮肤和床单位整洁干燥3）指导术后病人如何移动身体，防止皮肤受损4）指导家属正确使用大小便器，防止皮肤受损O4患者未发生压疮P5有坠床的风险评估；跌倒，坠床风险评估得分为35分I51）床头做明显标记2）告知家属应有专人陪护3）教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可触及处4）加强对患者夜间巡视O5患者未发生坠床P6有导管滑脱的风险评估；导管滑脱风险评估为9分I61）悬挂警示牌2）妥善固定管道3）协助患者采取正确卧位及床上活动方式，并告知重要意义4）班班交接管道刻度，位置O6患者带管期间，未发生管道滑脱P7知识缺乏评估；患者缺乏饮食及活动的知识指导I71）对患者进行饮食指导2）指导患者正确的活动方式3）对患者讲解药物知识，是患者了解药物作用与用法O7患者了解相关疾病知识健康教育饮食指导药物指导活动指导定期复查疑难讨论肺结核大咯血的护理及急救护理临床表现

少量咯血时,痰中夹带血丝、血块、咯血前可出现精神疲乏、胸闷、喉痒、咳嗽、烦躁,大量咯血时,患者常伴有腥气味,情绪紧张、