口腔颌面外科学整理

口腔颌面外科学Oralandmaxillofacialsurgery:一门以外科治疗为主，以研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、颊、舌、腭、咽等X面部软组织、颌部诸骨（上颌骨、下颌骨、颧骨等X颞下颌关节、唾液腺以及颈部某些疾病的防治为主要内容的学科。麻醉Anesthesia:用药物或非药物使病人整个机体或机体的一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的。局部麻醉Localanesthesia:用局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失。确切的含义是局部无痛，即除痛觉消失外，其他感觉如触压、温度觉等依然存在；病人仍保持清醒的意识。全身麻醉Generalanesthesia:麻醉药物进入人体后，产生可逆性全身痛觉和意识消失，同时存在反射抑制和一定程度肌松弛的一种状态。阻生牙Impactedteeth:由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。浸润麻醉：（infiltrationanesthesia）是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果阻滞麻醉（blockanesthesia）是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传人的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。干槽症（drysocket）在组织病理学上主要表现为牙槽骨臂壁的骨炎或轻微的局限性骨髓炎，十槽症的诊断标准为:拔牙2〜3d后剧烈疼痛，拔牙窝内可空虚，或有腐败变性的血凝块，腐臭味强烈，干槽症的治疗原则是通过彻底的清创及隔离外界对牙槽窝的刺激，以达到迅速止痛，缓解病人痛苦，促进愈合目的。Implant种植体：牙种植体指为了支持义齿修复的上部结构，用外科手段在上颌或下颌颌骨内植入人工材料设计的装置。按植入部位分为骨内种植体、骨膜下种植体、牙内骨内种植体及粘膜内种植体。Pericoronitis智牙冠周炎：智牙（第三磨牙）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。临床上以下颌智牙冠周炎多见。Cellulitisofthefloorofthemouth153Ludwig’sangina口底蜂窝织炎/口底多间隙感染：口底各间隙相互连通，一个间隙感染很容易向各间隙蔓延引起广泛的蜂窝织炎。口底多间隙感染一般指双侧下颌下、舌下及刻下间隙同时受累。其感染可能是金黄色葡萄球菌为主的化脓性口底蜂窝织炎；也可能是厌氧菌或腐败坏死性细菌为主引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎，后者又称为路德维希咽峡炎。Osteomyelitisofthejaws155颌骨骨髓炎：包括骨膜、骨密质合骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织成分发生的炎症过程。肿瘤（tumor）是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用，使细胞的遗传物质一一脱氧核糖核酸（DNA）产生突变，导致细胞的生长好分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。舍格伦综合征（sjogrensyndrome）是一种自身免疫性疾病，其特征表现为外分泌腺的进行性破环，导致黏膜及结膜干燥，并伴有各种自身免疫性疾病。病变限于外分泌腺的本身者，称为原发性舍格伦综合征。Pyogenicosteomyelitisofjaws155化脓性颌骨骨髓炎：多由牙槽脓肿、牙周炎、第三磨牙冠周炎等牙源性感染而来，其次为因粉碎性骨折或火器伤等开放性损伤引起骨创感染。病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌。Radioactiveosteomyelitisofjaws164放射性颌骨坏死（骨髓炎）：因鼻咽癌或口腔颌面部肿瘤进行大剂量放射治疗后，引发放射性颌骨坏死，继发感染而形成骨髓炎。Furuncle168疖：引起单一毛囊及其附件的机型化脓性炎症，其病变局限于皮肤浅层组织。Carbuncle168痈：相邻多数毛囊及其附件同时发生急性化脓性炎症，病变波及皮肤深层，毛囊间组织时，可顺筋膜浅面扩散波及皮下脂肪层，造成较大范围的炎性浸润或组织坏死。Debridement189清创术：对局部外科伤口进行早期外科处理，是预防创口感染和促进组织愈合的基本方法。6-8小时内进行，步骤包括：冲洗创口，清理创口和缝合Rigidinternalfixation202坚强内固定：通过骨折的解剖复位与骨块间的加压，在坚强的内固定下，达到骨折的愈合。借助坚强固定，一期恢复骨干骨折的解剖学连续性和力学完整性。原则包括：骨折的解剖复位，功能稳定性固定，无创外科，早期功能性运动。霍纳征（horner）:由于颈深神经阻滞麻醉时，麻药浸润使交感神经麻痹所致，临床表现为同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼裂变小，结膜充血，面色潮红，耳廓红润，面部皮肤干燥无汗，鼻黏膜充血，鼻塞等。论述：张口受限的原因、标准、程度6检查张口度时以上下中切牙切缘之间的距离为标准。正常人的张口度约相当于自身食指、中指、无名指三指末节合拢时的宽度，平均约为3.7cm。轻度：上下切缘仅可置两横指，约2-2.5cm中度：上下切缘仅可置一横指，约1-2cm重度：上下切缘间距不足一横指，约1cm以内完全性张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭活组织检查:：是从病变部位取一小块组织组织制成切片，通过适当染色后在显微镜下观察细胞的形态和结构，以确定病变性质，肿瘤类型及分化程度的检查方法。血管收缩剂在局麻药物中的应用21将血管收缩剂加入局麻药溶液中，以延缓吸收，降低毒性反应，延长局麻时间，以及减少注射部位的出血，使术野清晰。应考虑手术时间、术中止血及病人的机体状况。上颌神经阻滞麻醉（又称圆孔注射法或翼腭窝注射法）常用方法：1翼腭管注射法:表面标志为腭大孔2口外注射法：避开下颌骨冠突，在其前方或后方，从颧弓下方进针直达翼腭窝以麻醉上颌神经的方法。进针点：颧弓与下颌切迹之间的中点。上牙槽后神经阻滞麻醉（又称上颌结节注射法）口外注射法：麻醉区域：除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙、牙槽突及其相应的颊侧软组织可被麻醉。注意第一磨牙的颊侧近中根为上牙槽中神经支配，因此在拔出上颌第一磨牙时，尚需在第一磨牙颊侧近中根相应部位的口腔前庭沟补充浸润麻醉。口内注射法：进针点：上颌第二磨牙远中颊侧口腔前庭沟。方法：病人采取坐位，头微后仰，上颌牙合平面与地平面成45度半张口，术者用口镜将口颊向后上方牵开，以显露针刺点。注射针与上颌牙的长轴成40度，向上后内方刺入；进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm。回抽无血，即可注入麻醉药液1.5〜2ml。注意针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛引起血肿。下牙槽神经阻滞麻醉28将麻药注射到翼下颌间隙内，针尖一般应达到下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近。口内注射法：翼下颌韧带和颊脂垫为注射标志。病人大张口，下牙牙合平面与地面平行。将注射器放在对侧口角即第一、二前磨牙之间，与中线成45°。注射针应高于下颌牙合平面1cm并与之平行。推进2.5cm左右，可达下颌骨骨面下的下颌神经沟。回抽无血注入麻药1-1.5ml。麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇侧牙龈、粘骨膜及下唇。可能影响下颌孔位置的解剖因素有：下颌支的宽度越大，下颌孔到下颌支前缘的距离越大，进针深度应增加。下颌骨弓越宽，注射针筒应尽量往对侧的磨牙区推移。下颌角的角度越大，下颌孔的位置相应越高。七、局麻的并发症1、 晕厥临床表现是前驱症状有头晕，胸闷、面色苍白、呼吸困难。2、 过敏反应3、 中毒4、 注射区疼痛5、 血肿6、 感染7、 注射针折断8、 暂时性面瘫9、 神经损伤10、 暂时性牙关紧闭11、 暂时性复视或失明12、 颈从神经阻滞麻醉的并发症口腔颌面外科常用的全麻方法可分为：吸入麻醉，静脉麻醉，基础麻醉，静脉吸入复合麻醉和全凭静脉复合麻醉。全麻的特点：1、 麻醉与手术相互干扰2、 维持气道通畅比较困难3、 小儿、老年病人比例高4、 手术失血较多5、 麻醉恢复期呼吸道并发症多牙拔除的适应症1牙体病损：严重广泛不能修复的龋坏，如残根，残冠。2根尖周病:不能用根管治疗、根尖切除等方法保留的根尖周病患牙。3牙周病：晚期牙周病（注意阶段）4牙外伤：冠折通常经过治疗处理时可以保留的。冠折应依据断面位于龈下的位置、松动度、牙周组织状况、固定条件等综合考虑是否保留；也可经冠延长等手术改良条件后留存患牙。根中1/3折断一般为拔牙适应证。因创伤折裂至龈下，或同时又根折，不能用其他治疗方法保存的创伤牙。5错位牙：移位或错位牙（3无论多错位，不能拔除）6额外牙：造成错合畸形，只要在前磨牙。7埋伏牙、阻生牙：根据年龄，邻牙情况动态考虑。8滞留乳牙：滞留的乳牙影响恒牙的正常萌出者，但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙（先天缺失）或恒牙阻生，乳牙无松动且有功能时，则不必拔除。9治疗需要：因正畸治疗或义齿修复而需要拔除的牙；恶性肿瘤进行放射治疗之前，为预防严重并发症而需要拔除的牙；良性肿瘤波及的牙。10病灶牙：如风湿病，肾炎，特别是一些眼病（虹膜睫状体炎，视神经炎，视网膜炎等）的病灶牙；引起某些局部疾病如颌骨骨髓炎、上颌窦炎等的病灶牙，在急性炎症控制之后也应予以拔除。11骨折累及的牙：骨折线上的牙，在不影响骨折愈合的前提下应尽量保留。拔牙的禁忌症53心脏病、高血压、血液病、糖尿病、甲亢、肾病、肝炎、妊娠、经期、感染急性期、恶性肿瘤、长期抗凝药物治疗、长期肾上腺皮质激素治疗、神经精神病哪些心脏病患者应视为拔牙的禁忌证或暂缓拔牙？（1）急性心肌梗死或近3~6个月前发生心肌梗死。（2）近期频繁发生心绞痛。（3）心功II广W级或临床表现有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿时。（4）双束支、三束支阻滞、有I度或II型房室传导阻滞，阿斯综合征（有突然神志丧失合并心传导阻滞）史者。（5）心脏病合并高血压，应经治疗降压后再拔牙。牙拔除术中并发症包括晕厥、压根折断、软组织损伤、骨组织损伤、邻牙、对合牙损伤、神经损伤、颞下颌关节损伤、断根移位、口腔上颌窦交通拔牙后并发症包括拔牙后反应疼痛、术后肿胀、术后开口困难、拔牙后出血、拔牙术后感染、干槽症牙挺使用时的注意事项使用牙挺时可伤及甚至将邻牙挺松。在拔除下颌阻生第三磨牙时，有发生意外骨折的可能。如保护或使用不当，挺易突然滑脱，刺伤软组织，或用挺时位置不当，将牙根推入上颌窦或下颌管；或穿过舌侧骨板，将牙根推入咽旁间隙等。故使用时。必须遵循下列原则（1）绝不能以邻牙作支点，除非邻牙亦需同时拔除；（2） 除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不应作为支点；（3） 龈缘水平处的舌侧骨板，也不应作为支点；（4） 操作中应注意保护。必须以手指保护，以防牙挺滑脱伤及邻近组织；（5） 用力必须有控制，不得使用暴力，挺刃的用力方向必须准确。造成术中的断根原因有（1）钳喙安放是位置不对或未与牙的长轴平行（2）拔牙钳选择不当，钳喙不能紧贴牙面（3）牙冠有广泛破坏（4）牙的脆性增加（5）牙根外形变异（6）牙根周围骨质因各种原因而过度紧密（7）拔牙时用力不当或用力方向错误简述：下颌阻生第三磨牙的临床分类77根据牙与下颌支及第二磨牙的关系：I类：在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙课容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。II类：下颌支前缘与第二磨牙远中面之间的间隙不大，不能容纳第三磨牙的近远中径。III类：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌支内。根据牙在颌骨内的深度：高位：牙的最高部位平行或高于牙弓牙合平面。中位：牙的最高部位低于牙合平面，但高于第二磨牙的牙颈部低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。骨埋伏阻生，全牙被包埋于骨内。根据阻生智牙的长轴与第二磨牙长轴的关系：垂直阻生，水平阻生，近中阻生，远中阻生，颊向阻生，舌向阻生，倒置阻生根据在牙列中的位置：颊侧移位，舌侧移位，正中位下颌阻生第三磨牙拔出术的适应症1）下颌阻生智齿反复引起冠周炎者预防第二磨牙牙周破坏2）下颌阻生智齿本身有龋坏，或引起第二磨牙龋坏3）引起第二磨牙与第三磨牙之间食物嵌塞4）因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收5）已引起牙源性囊肿及肿瘤6）因正畸需要保证正畸治疗的效果7）可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智齿8）因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者。亦可拔出阻生牙拔除阻力分析及产生原因79冠部阻力：软组织阻力和骨阻力软组织阻力来自第三磨牙上方覆盖的龈片，质韧并保持相当的张力包绕牙冠，对智牙向远中牙合向运动形成阻力。（切开）骨阻力来源于包裹牙冠的骨组织，主要是牙冠外形高点以上的骨组织。（去骨、截冠、增隙）根部阻力：来自压根周围的骨组织。牙根多、粗长、分叉大；根尖弯曲、肥大；根周骨质致密或与牙根形成黏连，都是根部骨阻力的因素。（分根、去骨、增隙）邻牙阻力：第二磨牙在拔除智牙时产生的妨碍脱位运动的阻力。（分冠、去骨）简述：拔牙创愈合的过程89拔牙创出血和血凝块形成血块机化、肉芽组织形成结缔组织和上皮组织替代肉芽组织原始的纤维样骨替代结缔组织成熟的骨组织替代不成熟的骨组织，牙槽突功能性改建种植体与骨组织间的界面种类108一、 纤维-骨性结合：种植体与骨组织之间存在着一层非矿化的纤维结缔组织（假性牙周膜）二、 骨结合：正常愈合，在光镜下埋植在活骨的种植体与骨组织直接接触，其间不存在骨以外如结缔组织等组织。骨结合式种植体：负载咬合力的种植体的表面与有活力的骨组织之间不间隔以任何组织。口腔颌面部感染的特点、途径133途径：牙源性、腺源性、损伤性、血源性、医源性特点：口腔、鼻腔及鼻窦长期与外界相通，常驻有各种细菌，这些部位的环境有利于细菌的滋生繁殖，机体抵抗力下降时，易发感染。牙源性感染是口腔颌面部独有的感染。牙生长在颌骨内，龋病、牙髓炎和牙周病的发病率较高，若病变继续发展，则可通过根尖和牙周组织使感染向颌骨和颌骨周蜂窝组织蔓延。口腔面部的筋膜间隙内含有疏松结缔组织，这些组织的抗感染能力较弱，感染可经此途径迅速扩散和蔓延。颌面部的血液和淋巴循环丰富，感染可循血液引起败血症或脓毒血症。颜面部的静脉瓣膜稀少或缺如，特别是内眦静脉和翼静脉丛直接与颅内海绵窦相通，是颌面部血管解剖的弱点。颜面部的汗腺、毛囊和皮脂腺也是细菌常驻的部位，又暴露在外u，容易受到各种原因的损伤，细菌可经破损的皮肤引起局部感染。口腔颌面部感染的手术治疗可达到脓肿切开排脓清除病灶的两个目的1脓肿切开引流术（1） 切开引流的目的1）使脓液和腐败坏死物迅速排出体外，以达消炎解毒的目的2） 解除局部疼痛、肿胀及张力，以防发生窒息3） 颌周间隙脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎4） 预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血循环，并发海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、纵隔炎、菌血症等严重并发症（2） 切开引流的指征1） 局部疼痛加重，并呈搏动性跳痛。炎性肿胀明显，皮肤表面紧张、发红、光亮、触诊时有明显压痛点、波动感，呈凹陷性水肿，或深部脓肿经穿刺有脓液抽搐者。2） 口腔颌面部急性化脓性炎症，经抗生素控制感染无效，同时出现明显的全身中毒症状者。3） 儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性），如炎症已累及多间隙，出现呼吸困难及吞咽困难者，可以早期切开减压，能迅速缓解呼吸困难及防止炎症继续扩散。4） 结核性淋巴结炎，经局部及全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃性脓肿，必要时也可行切开引流术。（3） 切开引流的要求1）为达到体位自然引流的目的，切口位置应在脓腔的低位，以使引流道短，通畅、容易维持。2） 切口应尽力选择在愈合后瘢痕隐藏的位置，切口长度取决于脓肿部位的深浅与脓腔的大小，以能保证引流通畅为准则；一般应首选经口内引流。颜面脓肿应顺皮纹方向切开，勿损伤重要解剖结构，如面神经、血管和唾液腺导管等。3） 一般切开至黏膜下或皮下即可，按脓肿位置用血管钳直达脓腔后在用钝分离扩大创口，应避免在不同组织层次中形成多处腔隙或通道，以减少感染扩散，保证引流通畅。4） 手术操作应准确轻柔；颜面危险三角区的脓肿切开后，严禁挤压，以防感染向内扩散。智牙冠周炎：以下颌智牙冠周炎多见。下颌第三磨牙是牙列中最后萌出的牙。病因1阻生2盲袋3细菌4损伤临表 急性智牙冠的初期：胀痛不适，疼痛继续发展：自发性跳痛、放射性痛、张口受限、牙龈红肿（局部）畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲减退及大便秘结、白细胞总数稍有增高（全身）慢性期：无明显症状，仅局部轻度压痛、不适冠周炎扩散途径140冠周炎症可直接蔓延或由淋巴管扩散，引起邻近组织器官或筋膜间隙的感染：智牙冠周炎常向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，脓肿向外穿破，在咬肌前缘与颊肌后缘间的薄弱处发生皮下脓肿，当穿破皮肤后可形成经久不愈的面颊痿。炎症沿下颌外斜线向前，可在相当于下颌第一磨牙颊侧黏膜转折处的骨膜下形成脓肿或破溃成痿。炎症沿下颌支外侧或内侧向后扩散，可分别引起咬肌间隙、翼下颌间隙感染。此外，亦可导致颊间隙、下颌下间隙、口底间隙、咽旁间隙感染或扁桃体周脓肿的发生。诊断：在下颌智牙冠周炎合并面颊痿或下颌第一磨牙颊侧龈痿时，易误诊为第一磨牙的炎症所致。智牙冠周炎的治疗140原则：急性期以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力的治疗为主。炎症转入慢性期后，若为不可萌出的阻生牙则应尽早拔除，以防感染再发。局部冲洗2.选用抗菌药物及全身支持疗法3.切开引流术4.冠周龈瓣切除术5.下颌智牙拔除术口底间隙感染的临床特点153病原菌153主要是葡萄球菌、链球菌化脓性蜂窝织炎：初期肿胀多在一侧颌下或舌下间隙，若炎症继续扩散至整个口底间隙时，双侧颌下舌下及颏部均有弥漫性肿胀。腐败坏死性口底蜂窝织炎：软组织的广泛副性水肿，颌周有自发性剧痛，皮肤表面粗糙而红肿坚硬。有液体积聚而有波动感，皮下有气体而有捻发音。切开后无明显出血。重者前牙开合，舌体抬高，以至引起“三凹”征，此时有窒息的危险。化脓性颌骨骨髓炎：⑴感染来源：病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌。⑵感染途径：牙源性感染（临床上最为多见）、损伤性感染、血源性感染。中央性颌骨骨髓炎易发生在下颌骨原因：由于上颌骨骨质疏松，骨板薄，脓液容易穿破骨壁向口腔引流，因而炎症逐渐消退，不易在上颌骨内弥散扩散。下颌骨的牙槽脓肿，由于骨质致密，骨板厚，脓液不易穿破得到引流，因此炎症易在骨松质和骨髓腔内蔓延，常通过下牙槽神经管波及整个下颌体，发展成急性弥散型骨髓炎。8,慢性颌骨骨髓炎的临床特点：1）口腔内及颌面部皮肤形成多处痿孔2）痿孔长期排脓，有时痿孔排除死骨片3）可发生病理性骨折，出现咬合错乱和面部畸形4）治疗不当，久治不愈，易造成人体慢性消耗与中毒、消瘦、贫血。5）脓液进入消化道有时引起明显的胃肠道症状放射性骨坏死的预防165根据肿瘤对射线敏感度及放疗在综合治疗中的地位，确定选择指征；在放射源、放射方式、分次照射方案以及剂量选择等方面全面安排治疗计划。放射前准备：常规牙周洁治，注意口腔卫生。处理可能引起感染的病灶牙。取出口内已有的金属义齿，暂停佩戴活动义齿。放疗过程中：口内发生溃疡时局部涂抗生素软膏并加强口腔护理，治疗早期发生的感染。局部应用氟化物预防放射后继发龋。应用屏障物隔离保护非照射区。放疗后：发生牙源性炎症必须进行手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤；术前、术后均应使用有效地抗生素以避免继发感染。采用精确的固位、定位、立体定向和三维计算的方法使肿瘤得到更准确的照射，避开或减少对正常组织的损伤。中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别诊断中央性边缘性感染来源以龋病继发病，牙周膜炎，根尖周炎为主以下颌智牙冠周炎为主感染途径先破坏骨髓，后破环骨密度，在形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎。病变可累积松质骨与密质骨先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，主要破坏密质骨，很少破坏松质骨临表可以是局限的，但以弥漫型较多多为局限的，弥漫型较少病源牙多数松动，牙周有明显的炎症多无明显炎症或松动发生部位多在下颌体，也可波及下颌支多在下颌角及下颌支，很少波及下颌体慢性期病变明显，可以有大块死骨形成，皮质骨疏松脱钙或骨质增生硬化，或有小X线表现周围骨质分界清楚或伴有病理性骨折死骨块，与周围骨质无明显界限口腔颌面部损伤的特点175血循环丰富：伤后出血较多，容易形成血肿；组织抗感染与再生修复能力较强，伤口易于愈合。牙：结石、菌斑和龋齿可引起感染；牙列的移位或咬合关系错乱是诊断颌骨骨折的最重要体征之一，而恢复正常的咬合关系又是治疗颌骨骨折的重要指标，结扎固定的基牙是颌间牵引固定的重要基础。易并发颅脑损伤，包括脑震荡、脑挫伤、颅内血肿和颅底骨折等。颅底骨折时可伴有脑脊液经颅前窝从鼻孔或经颅中窝从外耳道流出。有时伴有颈部损伤：颈椎损伤、大出血易引发窒息影响进食和口腔卫生窦腔多，易引发感染可伴有其他解剖结构的损伤，如腮腺面部畸形舌损伤和颊部贯通伤的处理原则190舌创伤的处理原则：舌组织有缺损时，缝合创口应尽量保持舌的长度，将创口按前后纵形方向进行缝合。如舌的侧面与邻近的牙龈或舌腹与口底黏膜都有创面时，应分别缝合各自的创口。舌组织较脆，活动度大，损伤后肿胀明显，缝合处易于撕裂，故应采用较粗的丝线（4号以上）进行缝合，进针距创缘要大（＞5mm），深度要深，最好加用褥式缝合，力争多带组织，打三叠结并松紧适度。颊部贯通伤的治疗原则是尽量关闭创面和消灭创面。无组织缺损或组织缺损较少者，可将口腔黏膜、肌和皮肤分层缝合。口腔黏膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较大者，应严密缝合口腔创口，隔绝与口腔相通。颊部皮肤缺损应立即行皮瓣转移或游离皮瓣修复，或作定向拉拢缝合，遗留的缺损待后期修复。较大的面颊部全层洞穿型缺损，可直接将创缘的口腔黏膜与皮肤相对缝合，消灭创面。遗留的洞穿缺损待后期修复。抗休克的治疗的目的是恢复组织灌流量。创伤性休克的处理原则为安静、镇痛、止血和补液，可用药物协助恢复和维持血压。请根据病因简述口腔颌面部损伤所引起窒息急救时常用的处理方法。阻塞性窒息：1、及时清除口、鼻腔和咽喉部异物2、将后坠的舌牵出3、悬吊下坠的上颌骨骨块4、插入通气导管保持呼吸道畅通吸入性窒息：立即行快速气管切开术，通过气管导管，充分吸出进入下呼吸道的血液、分泌物和其他异物，解除窒息。论述：下颌骨骨折194颌骨骨折一般骨折的共性：出血、肿胀、疼痛、骨折移位、感觉异常和功能障碍特点：由于上下颌骨形成咬合关系，骨折时处理不当，会影响咀嚼功能原因：多由于交通事故、工伤事故、跌打损伤、运动损伤、少部分为医源性解剖特点：下颌骨位置突出，正中联合部、颏孔区、下颌角及髁突颈部属于薄弱区上颌骨受到较大力打击时，与其他骨骼的连接遭到破坏，可形成多个骨骼和多个结构的损伤临床表现：（一）下颌骨骨折骨折段移位影响因素：骨折部位、外力大小方向，骨折线方向和倾斜度，骨折段是否有牙及附着肌肉牵拉（1） 正中联合部骨折：单发无明显移位；两侧双发向后下方退缩；粉碎性骨折下颌牙弓变窄。后两种骨折可使舌后坠，可引起呼吸苦难，甚至窒息。（2） 颏孔区/下颌骨体部骨折：一侧骨折，前段偏外侧，后段偏内侧；双侧骨折，两侧后骨折段向上前方移位，前骨折段向下后方移位，颏后缩，舌后坠。（3） 下颌角骨折：骨折线两侧有肌肉附着可不移位，否则前段向下内移位，后段向上前移位。（4） 髁突骨折：多在颈部，髁突向前内移位，可仍在关节囊内。骨折在翼外肌附着上方，不移位;极少见髁突矢状骨折。关节囊外翼外肌附着下骨折为髁突颈部骨折。乙状切迹水平称髁突基部骨折。单侧骨折下颌向外后移位，不能侧颌，后牙早接触，前牙开牙合。双侧，下颌不能前伸，下颌支后上移位，后牙早接触，前牙开牙合更明显，侧颌受限。局部肿痛功能障碍严重，可合并脑震荡。咬合错乱：开牙合、反牙合、错牙合、跨牙合骨折段异常动度 4.下唇麻木 5.张口受限.二）上颌骨骨折骨折线（1） lefortI型骨折：又称上颌骨低位骨折或水平骨折。骨折线从梨状孔水平、牙槽突上方向两侧水平延伸到上颌翼突缝（2） lefortII型骨折：又称上颌骨中位骨折或锥形骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底和颧上颌缝，在沿上颌骨侧壁至翼突。有时可波及筛窦达颅前窝。出现脑脊液鼻漏。（3） lefortIII型骨折：又称上颌骨高位骨折或颅面分离骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部、经颧额缝向后大翼突，形成颅面分离，常导致面中部拉长和凹陷，此型骨折多伴有颅底骨折或颅脑损伤，出现耳、鼻出血或脑脊液漏。骨折段移位：一般向后下方移位咬合关系错乱“眼镜症状”颅脑损伤诊断：病史，面部有无畸形，眼球移位运动受限，张口受限，眼镜症状，咬合错乱，X线平片检查，CT检查治疗：骨折的治疗原则198骨折的解剖复位；功能稳定性固位；无创外科；早期功能性运动复位方法：手法复位牵引复位：颌间牵引、颅颌牵引、手术切开复位手术入路：冠状切口、睑缘下切口、耳屏前切口、下颌下切口、局部小切口、口内前庭沟切口颌骨骨折的固定方法：单颌固定、颌间固定、坚强内固定上颌骨的三个支柱：鼻上颌支柱、颧上颌支柱、翼上颌支柱坚强内固定适应症：1、多发性或粉碎性上、下颌骨骨折2、全面部骨折3、有骨缺损骨折4、大的开放性骨折5、明显移位的上、下颌骨骨折6、无牙颌及牙槽突萎缩的下颌骨骨折7、感染的下颌骨骨折术后大大减少颌间固定的时间，为颌骨骨折治疗的首选。材料种类：纯钛生物相容性优良，耐腐蚀性。可吸收高分子材料适用于儿童骨折形式：加压板、皮质骨螺钉、小钛板和微型额骨及颧弓的分类与临床表现按解剖特点分六型：1型：颧骨无遗位骨折2型：单纯颧骨骨折，3型：颧骨体骨折向后内下移位，不伴转体，4型：向内转位的颧骨体骨折，5型：向外转位的颧骨体骨折，6型：颧骨体粉碎性骨折按治疗分三型：a不完全性颧骨骨折，颧骨复合体不移位。（A1:单纯颧弓骨折，A2:单纯颧额缝骨折，A3:单纯眶下缘骨折°）B型：完全性单发颧骨骨折，颧骨复合体与周围骨分离。C型：颧骨粉碎性骨折，也称复杂性骨折。临床表现1、颧面部塌陷畸形多取决于外力作用的方向，多为内陷移动。伤后早期，可见颧面部塌陷，两侧不对称。2、 张口受限骨折块发生内陷，压迫了颞肌和咬肌，阻碍运动3、 复视眼球移位、外展肌渗血和局部水肿嵌入骨折线中，限制眼球运动4、 神经症状眶下神经可损伤，出现麻木感，可发生眼睑闭合不全5、 瘀斑眶周皮下、眼睑和结膜下出现出血性瘀斑。眼眶骨折：骨折移位，眼球内陷，复视，眶周淤血肿胀，眶下区麻木。二期骨愈合：血肿形成， 血肿机化，骨痂形成， 骨痂改建一期愈合速度比二期愈合快，特点是X线没有外骨痂形成，6周时骨折线基本消失。牵张成骨的愈合DO：在本质仍属于骨损伤愈合的范畴。可存在膜内成骨和软骨成骨两种形式，是一个连续缓慢的牵拉过程中实现的。牵引的速度和频率、牵引器的稳定性以及软组织的血供和损伤程度影响骨的生成质量颌面肿瘤的致病因素:：外来因素（1物理因素2化学3生物性4营养）内在因素（1神经精神2内分泌3机体免疫状态4遗传5基因突变）口腔颌面部癌症的预防分为三级：1级预防为病因学预防，是降低发病率的最根本措施，2级预防主要是贯彻三早：“早发现，早诊断，早治疗”，以提高治愈率；3级预防系指以处理和治疗病人为主，其目标是根治肿瘤，延长寿命，减轻病痛以及防止复发等。（选择）对放射线敏感的肿瘤有恶性淋巴瘤、、浆细胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌、尤文瘤等对方射线中度敏感的肿瘤有鳞状细胞癌及基底细胞癌对方射线不敏感的肿瘤有：骨肉瘤、纤维肉瘤、肌肉瘤、腺瘤、脂肪肉瘤、恶性黑色素瘤等临床分期：T是指原发肿瘤,N是指区域性淋巴结,M是指有无远处转移良性肿瘤与恶性肿瘤生物学行为及临床特征：良性肿瘤病程长，生长缓慢，生长方式呈膨胀性生长，挤压邻近组织；外形多呈球形；因有包膜而与周围组织分界清楚，有一定动度，一般无自觉症状，一般对机体无影响，组织学观察见肿瘤细胞的形态和结构与正常组织相似。恶性肿瘤生长快，病程短；呈浸润性生长；肿瘤细胞直接侵入周围组织，无包膜，边界不清，不活动，与周围组织粘连；常伴疼痛及受累组织的功能障碍，如下唇麻木，面瘫，张口受限等。常因发展迅速，转移和侵及重要器官及继发恶病质而死亡。组织学观察见细胞形态和结构呈异型性，有异常核分裂。良恶性肿瘤的鉴别良性肿瘤恶性肿瘤发病年龄 可发生于任何年龄生长速度 一般慢一般快癌多见于老年人，肉瘤多见于青壮年生长方式 膨胀式生长浸润性生长与周围组织的关系 有包膜，不侵犯周围组织，界限较清可移动侵犯，破环周围组织，界限不清，活动受限症状 一般无症状常有局部疼痛，麻木，头痛，张口受限，面瘫，出血等症状转移 无常发生转移对机体的影响 般对机体无影响，如生长在要害部位或发生并发症时，也可危机生命j对机体影响大，常因迅速发展，转移和侵及重要脏器及发生恶病质而死亡组织学结构细胞分化良好，细胞形态和结构与正常组织相似细胞分化差，细胞形态和结构呈异型性，有异常核分裂无瘤操作：保证切除手术在正常组织内进行；避免切破肿瘤，污染手术野；防止挤压瘤体，以免播散；应行整体切除不宜分块挖出；对肿瘤外露部分应以纱布覆盖，缝包；表面有溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植；缝合前用大量低渗盐水及化学药物做冲洗湿敷；创口缝合时必须更换手套及器械；为了防治肿瘤扩散，可采用电刀，也可术中及术后应用静脉或区域性动脉注射化学药物，对可疑肿瘤残存组织或未能切除的肿瘤，可辅已电灼、冷冻、激光，局部注射抗癌药物或放射等治疗。软组织囊肿（黏液腺囊肿、皮脂腺囊肿、皮样囊肿、甲状舌管囊肿及鳃裂囊肿）皮脂腺囊肿（sebaceouscyst）（粉瘤）：皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿。囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。临床表现：囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一个小色素点。与表皮样囊肿相鉴别。 与周围组织边界清楚，无压痛，质地软，可以活动，一般无自觉症状。继发感染时可有疼痛、化脓。可能发生恶变一一皮脂腺癌。治疗：局麻下手术切除。切除包括与囊壁粘连的皮肤。并发感染时，切开排出脓液和豆腐渣样物质。皮样或表皮样囊肿为胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成囊肿。表皮样囊肿也可以由于损伤、手术使上皮细胞植入而形成。临床表现：皮样囊肿好发于口底、颏下。表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下。囊肿与周围组织、皮肤或粘膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。一般无自觉症状。位置可位于口底肌之上、下。穿刺检查可检查出乳白色豆腐渣样分泌物。治疗：手术摘除。甲状舌管囊肿的临床特点：①多见于1-10岁的儿童，也可见于成年人，囊肿生长缓慢②好发于颈正中线，呈圆形.质软.光滑.周界清，以舌骨上下最常见。③位于舌骨以下的囊肿，可扪及与舌骨粘连的索条。④囊肿可随吞咽运动而上下移动。⑤穿刺可抽出透明或混浊的黄色稀薄或粘稠性液体。鳃裂囊肿临床表现：上：第一鳃裂来源，下颌角以上。中：肩胛舌骨肌水平以上，多为第二鳃裂来源下：颈根区，第三、四鳃裂来源。颈动脉瘤区别：后者有波动。第二鳃裂囊肿常位于颈上部。鳃裂囊肿穿破后可长期不愈形成腮裂痿（不完全痿，有外口无内口），先天未闭合者为原发性腮裂痿。（有外口也有内口）第二鳃裂的内口系通向咽侧壁。第一鳃裂是唯一不消失的鳃裂，囊肿比腮裂痿更少见。痿管外口可在耳垂至下颌角之间的任何部位。鳃裂囊肿可见黄色或棕色、清亮、含或不含胆固醇的液体。治疗：彻底切除（第二鳃裂囊肿注意无损伤副神经，第一鳃裂囊肿或痿管手术注意保护面神经简述各种牙源性颌骨囊肿的组织来源和形成机制。1）根端囊肿：是由于根尖肉芽肿，慢性炎症的刺激，引起牙周膜内的上皮残余增生。增生的上皮团中央发生变性与液化，周围组织液不断渗出而逐渐形成囊肿。2）始基囊肿：发生于造釉器发育的早期，牙釉质和牙本质形成之前，在炎症和损

伤刺激后，造釉器的星网状层发生变性，并有液体渗出蓄积而成。3）含牙囊肿：发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠之间出现液体渗出而形成。4）角化囊肿：来源于原始的牙胚或牙板残余。临床表现：1）生长缓慢，初期无自觉症状2）骨质向周围膨胀，形成面部畸形3）表面骨质变成极薄的骨板，扪诊时可有乒乓球样感觉，并发出羊皮纸样脆裂声4）骨板吸收时可发生波动感。特征：一般囊肿大多想、向颊侧膨胀，但角化囊肿可有1/3向舍侧膨胀。简述成釉细胞瘤的来源、临床表现及其治疗原则。来源：多数认为来源于造釉器或牙板上皮，也有认为来源于牙周膜内的上皮剩余或口腔粘膜的基底细胞，还有认为是始基囊肿或含牙囊肿的衬里上皮转变而来。极少数发生于硬骨或脑垂体内者可能是由于口腔粘膜基底细胞或牙源性上皮异位而引起。临床表现：1）好发于青壮年，以下颌骨体及下颌部为常见2）生长缓慢，颌骨膨大，造成畸形，面部不对称3）牙松动.移位和脱落，咬合关系紊乱4）可侵入周围软组织，发生病理性骨折5）X线表现：颌骨膨隆，有多房性阴影，边缘呈切迹状，受累牙根呈截断样或锯齿状吸收。治疗原则：手术为主，需将肿瘤周围的骨质至少在0.5cm处切除。脉管畸形分类：微静脉、静脉、动静脉、淋巴管、混合畸形。沃辛瘤的临床特点：①多见于男生②好发于年龄在40~70岁的中老年；③病人常有吸烟史④可有消长史；⑤绝大多数肿瘤位于腮腺后下级⑥扪诊肿瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑，质地较软，有时有弹性感；⑦肿瘤常呈多发性；⑧术中可见肿瘤呈紫褐色，剖面可见囊腔形成，内含干酪样或粘稠液体，易被误诊为结核或囊肿；⑨99mTc核素显像呈热结节，具有特征性试述舌癌的临床表现及治疗舌癌男性多于女性，多数为鳞癌。多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背及舌根等处。常为溃疡型或浸润型。一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致舌运动受限。可出现语言、进食及吞咽困难。晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，使全舌固定；向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体。如有继发感染或舌根部癌肿常发生剧烈疼痛，疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的面部。舌癌常发生早期颈淋巴结转移，且转移率较高。转移常在一侧。如果发生于舌背或越过舌体中线的舌癌可以向对侧颈淋巴结转移；舌癌可以发生远处转移，一般多转移至肺部。舌癌的治疗以综合治疗为主。有时对早期病例可选用间质内放射治疗，对N0病例不必急于施行颈淋巴清扫术。如放射治疗不敏感时，可行原发灶切除及颈淋巴清扫术。晚期病例首选手术治疗，对波及口底及下颌骨的舌癌，应施行一侧舌一下颌骨一颈淋巴清扫联合根治术。若对侧有转移时，应行双侧颈淋巴清扫术。除早期的N0病例外一般主张作选择性、功能性颈淋巴清扫术。对于舌尖、舌背及舌前2/3边缘部分的小而分化良好者，可采取包括部分组织在内的局部手术切除或低温治疗。为恢复舌的功能1/2以上的舌缺损均应行一期舌再造术。化学药物可作为晚期病例手术前后的辅助治疗，待肿瘤缩小后再行外科手术切除。此外，化疗也适用于远处转移的病员。先天梅毒的特征性表现：哈欠森牙和桑椹状磨牙 哈欠森三征（hutchinsontriod）：角膜混浊，神经性聋，哈欠森牙并发症：：易发生全身并发症1颜面广泛水肿、疼痛2海绵窦血栓性静脉炎3脑膜炎、脑脓肿3菌血症或脓毒症试述多形性腺瘤的临床表现，治疗方法及容易复发的原因？多形性腺瘤多见于腮腺，其次为下颌下腺，发生于小唾液腺者以腭部多见，多形性腺