多重耐药菌防控和管理

今天不采取行动明天就无药可用！定义•

多重耐药MDR：对三类或三

类以上抗菌药物耐药• 泛耐药XDR：对除了1~2种抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类均耐药• 全耐药PDR：对所有抗菌药物种类均耐药参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？仅指获得性耐药，包括中介

参考《ClinicalMicrobiologyandInfection.DOI:

10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x》什么是一类？青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类如何定义为对一类药物耐药？对其中任何一种耐药定义为该类耐药报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果抗菌药品种类抗菌药物品种抗菌药品种类抗菌药物品种氨基糖苷类庆大霉素抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南妥布霉素美洛培南阿米卡星磷霉素磷酸类奈替米星多粘菌素类多粘菌素E抗假单胞菌青霉素和β内酰胺酶抑制剂的复合制剂替卡西林-克拉维酸多粘菌素B哌拉西林-他唑巴坦喹诺酮类莫西沙星抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶环丙沙星头孢吡肟单环类氨曲南多重耐药菌泛滥是我国院内感染控制工作中目前最大的挑战A泛耐药鲍曼不动杆菌K耐三代头孢菌素肺炎克雷伯菌E 耐三代头孢菌素大肠埃希菌P泛耐药铜绿假单胞菌M耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSAV耐万古霉素肠球菌E 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌C艰难梭菌

ESCAPE（ESKAPE）卫生部重点监控的6种MDRO•

MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（S）–判断标准：对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳性• CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（A）–判断标准：对亚胺培南或美洛培南耐药• VRE：耐万古霉素肠球菌（E）–判断标准：对万古霉素耐药• CRE：耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（E.coli&K.pn）–判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药• MDR/XDRPA：多重/泛耐药铜绿假单胞菌（P）–判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药–意义：易变为对所有抗菌药物全耐药• ESBLs：产超广谱β内酰胺酶细菌–意义：对第3和4代头孢菌素和氨曲南耐药卫生部重点监控的6种MDRO多重耐药菌防控人人有责•

临床医生• 护士• 临床药师• 微生物检验师• 医院感染防控专职人员• 保洁人员多重耐药菌防控——临床医生•

正确送检标本• 正确解读微生物检查结果——污染、定植、致病• 抗菌药物合理使用• 落实标准预防+接触隔离• 了解本病室排名前五位的病原体（重点科室）感染或定植多重耐药菌的高危因素医疗相关原因3. 长时间使用广谱抗菌药物4. 长期住院5. 留置植入物或管路6. 与多重耐药菌感染/定植者有密切接触•患者自身原因1. 高龄或低龄2. 免疫受限MDRO控制策略• 正确送检和解读微生物标本• 抗菌药物合理使用• 标准预防• 手卫生• 接触隔离• 环境及物表清洁消毒MDRO控制策略1.正确送检和解读微生物学结果送检时机•开始经验性使用抗菌药物前•现有药物疗效不佳，需要考虑换药时临床有改善或已送检过且临床变化不大时，不必盲目送检“被引导但不被误导”•

结果是致病菌可能性大的标本类型

血、胸水、CSF等无菌体液

组织

尿（中段尿或留置尿管者导管穿刺标本；定量培养）•

结果常可能是污染或定植的标本类型

痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液• 结果的意义有争议的标本类型支气管灌洗液、保护性毛刷被微生物结果引导而不被误导分离到细菌/真菌≠致病菌≠感染• 微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义• 微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响标本送检举例：痰培养• 根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者，没必要送检送痰前三思而后行1. 有必要吗？2. 是否可以取别的标本？3. 能取到合格的痰标本吗？• 根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染2.正确使用抗菌药物常见误区：发热一定是感染T≥39ºC感染药物热输液反应肾上腺皮质功能不全中枢性高热血液系统肿瘤T<39ºC感染药物热输液反应术后应激反应和吸收热血栓和栓塞心肌梗塞撤药反应发热不一定是感染，需结合其他临床表现、辅助检查和治疗反应常见误区：WBC增高一定是感染•感染• 术后应激• 心肌梗塞、肺栓塞• 急性大出血• 急性中毒（如安眠药）• 尿毒症• 恶性肿瘤• 妊娠（>5月）WBC↑不一定是感染，需结合临床表现Case:male，36反复发热、下肢皮肤损害

先后使用青霉素、左旋氧氟沙星、万古霉素无效，多次涂片培养（-）患者病原体抗菌药物选药

三角模式关键点病情严重程度（是否危及生命）可能的病原体本地的耐药形势抗菌药物能否作用于感染部位A.定性：是否感染→感染中毒症状B.定位：感染部位→症状与体征–“开放系统、闭合系统”C.定因：感染病原→经验推测+分离培养

常有例外确诊/选药依据经验治疗目标治疗3.标准预防• 多重耐药菌感染/定植患者：培养不一定能找出MDRO• 针对所有病人都应采取的一套预防措施4.接触隔离单间隔离集中隔离床旁隔离•应限制患者的活动范围•应减少转运•减少人员探视•减少医务人员对隔离患者的非必要接触•物品专用•戴手套•隔离衣（大面积接触）•手卫生接触隔离措施病人隔离医护人员专人专用接触隔离：多久解除隔离？• 对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈卫生部《医院隔离技术规范》WSIT311-2009• 对于多重耐药菌定植者：未解决的问题多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性2006年美国CDC预防MDRO指导意见提到3次培养阴性解除，好像是合理的。但在我国该标准可操作性太差。有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。主动筛查阳性但未采取