特殊人群用药老年人临床用药

特殊人群的

临床用药

1第一节小儿临床用药2一、用药特点脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢和排泄速度慢。随出生体重、生后日龄的改变，药物代谢和排泄速度变化很大。病儿之间用药个体差异大。在病理状况下，各功能均减弱。3二、药动学特点1.吸收(absorption)脂溶性药物口服吸收差。皮肤吸收好，但易致过敏或皮炎。肌注效果差。病重常采用静脉或皮下注射，防止渗出和高渗血症。42.

分布(distribution)(1)白蛋白合成减少，游离型药物增加。 禁用高血浆蛋白结合率的药物 内源性配体(如胆红素)竞争结合增强(2)体液量大，脂肪含量低，致水溶性药物分布广泛，血浓低，而脂溶性药物血浓高。(3)血脑屏障发育不全，中枢药作用增强。53.

代谢(metabolism)(1)Ⅰ相酶在出生1周后达成年人水平，Ⅱ相酶发育不完善。故脂溶性药物代谢减慢。(2)新生儿肝比重大(4%)，对新生儿药物代谢有利。(3)游离型药物增加，药物代谢代偿性加快。64.

排泄(elimination)(1)肾小球数量少(30%)，药物排泄减慢。(2)酸碱与水盐代谢调节能力差，易出现平衡失调。7三、药效学特点1.中枢神经系统发育较迟，中枢脂肪量大，BBB发育不完善，对中枢药敏感。2.水盐代谢 易失水，对泻药、利尿药耐受性差。 钙盐代谢旺盛，慎用影响骨、牙生长药物。8(3)内分泌系统扰乱内分泌药物，影响小儿身体和智力发育(4)遗传性疾病多发生于小儿首次用药(5)免疫反响新生儿过敏反响少、低 幼儿、儿童过敏反响多而重9四、影响小儿用药的因素1.

母亲用药 与新生儿撤药综合症：镇痛药和镇静催眠药 乳母用药：锂、氯霉素、丙硫氧嘧啶 孕期治疗给药：激素、苯巴比妥、地高辛2.

新生儿黄疸与用药

G-6-PD缺乏：如磺胺类、VitK、呋喃类 抑制葡萄糖醛酸转移酶：如新生霉素竞争与白蛋白结合：如磺胺类、水杨酸盐103.

红细胞膜功能不全 胎儿血红蛋白含量高，易氧化，如非那西丁。4.药物代谢功能不完善 主要指II相结合功能，如氯霉素。5.

凝血功能障碍 凝血功能不健全，多种药物可诱发出血。6.用药顺应性小儿不合作。 11五、小儿合理用药1.给药剂量计算方法

(1)按体重(g/kg)给药

体重计算方法： <6m月龄×0.6+3(kg) ≥6m月龄×0.5+3(kg) ≥1y年龄×2+8(kg)

以成人剂量推算小儿剂量，对年幼儿偏小，对年长儿偏高。12(2)据体外表积科学性强小儿剂量=(成人剂量×小儿体外表积)/成人体外表积 体外表积(m2)=0.035×体重+0.1(≤30kg)每增加5kg，增加0.1m2(﹥30kg)不适于新生儿和小婴儿。13(3)据成人剂量折算常用14总之，初次用药慎重，从小量开始，注意观察(4)据药动学参数较合理，应用受限

原理：根据血药浓度监测计算出各药的各种药动学参数，如生物利用度、分布容积、半衰期等。152.

给药途径与方法

胃肠道常用水剂、乳剂、粉末 严重时鼻饲胃管或肛门给药 胃肠道外皮下、肌注163.必要时实行治疗药物监测〔TDM〕应用指征 平安范围小 毒性大 个体差异大 中毒表现隐蔽17已开展的药物 中枢药〔抗癫痫药、抗精神病药〕 心血管药〔抗心律失常药、强心苷〕 抗生素〔氨基苷、氯霉素〕 解热镇痛药〔对乙酰基氨酚、阿司匹林〕 抗恶性肿瘤药18第二节孕妇临床用药

妊娠期妇女、分娩期妇女、哺乳期妇女19一、妊娠期母体药动学特征1.

吸收： 口服吸收慢、少、持久 胃酸分泌减少 胃肠排空、蠕动减慢202.分布：血浆总药浓降低，结合型减少，游离型增加 体液量、血容量增加 白蛋白减少 配体增加213.

代谢：肝药酶活性变化大

我们的研究结果： CYP1A1↑

CYP

3A4↓GST↓

CYP2E1→UDPGT→224.排泄：早期心博量↑→肾血流量↑排泄↑晚期肾动脉受压→肾血流量↓排泄↓23二、妊娠期胎儿药动学特点1.

吸收 羊水肠道循环2.

分布 胎肝、脑、心脏中游离浓度高，避 免母体快速静脉给药

肝、脑体积大，脂性大，且20~40%药从脐静脉经静脉导管直接进入下腔静脉243.

代谢 部位—胎肝、肾上腺等 活性—比成人低可致某些药物浓度高于母体，代谢产物活性或毒性增加。4.排泄肾小球滤过率低，排泄慢水溶性代谢产物在体内蓄积〔如沙利度胺事件〕25三、胎盘的作用1.药物转运功能部位：血管合体膜方式：简单扩散、主动转运、胞饮、滤过 影响因素： 胎盘—膜厚度、膜外表积、胎盘血流量 药物—脂溶性、分子量、蛋白结合力26

2.

药物代谢功能 存在多种亚型药物代谢酶，能代谢内源物(如甾体类激素)和外源物(环境毒物、药物)等。 地塞米松不经胎盘代谢，用于治疗胎儿疾病；泼尼松经胎盘代谢活性降低，用于治疗孕妇疾病。27四、妊娠期合理用药1.不同妊娠时期用药特点 1月内可致流产 1~3月内影响器官和系统发育，造成畸形3月后牙、神经系统、女性生殖系统功能异常2829药物对胎儿危害的分类标准A:动物实验和临床观察未见对胎儿有危害，最平安；B:动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实；C:仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎作用，但在人类缺乏研究资料证实；D:临床有一定资料说明对胎儿有危害，但疗效肯定，又无替代药；X:证实对胎儿有危害，禁用。30312.用药原那么 尽量少用，单用 防止用新药 必要时终止妊娠32

3.

妊娠期常用药物抗感染药细菌感染——PG真菌感染——克霉唑、制霉菌素寄生虫感染——甲硝唑(?)、氯喹强心、抗心律失常、抗高血压药大多平安33

抗惊厥药——MgSO4 平喘药——ß2受体冲动药、氨茶碱 降血糖药——胰岛素 肾上腺皮质激素——泼尼松 性激素类药——保胎用黄体酮〔少量、短时〕34五、分娩期合理用药(1)

镇痛药哌替啶(2)

麻醉药采用局麻或硬膜外麻(3)

引产和促分娩药缩宫素(4)治疗早产药 直接抑制子宫收缩MgSO4、沙丁胺醇 PG合成酶抑制剂地诺前列酮35(5)防治子痫抽搐药——MgSO4作用机制 肌松作用：与Ca2+拮抗，阻断N-M接头 扩管作用：促进血管内皮PGI2合成，扩管降压 中枢抑制：降低依赖Mg2+ATP酶，减轻脑水肿 毒性反响与抢救 毒性反响抑制心脏、呼吸、膝反射消失 观察指标 膝反射、呼吸、尿量 抢救措施 葡萄糖酸钙、吸O2、人工呼吸等36五、哺乳期合理用药药物经母乳进入新生儿的量取决于： 药物分布到母乳中的数量〔一般1~2%〕 与分子量、解离度、脂溶性、弱碱性有关 新生儿从母乳中摄入的药量新生儿特点： 白蛋白少，代谢活性低，排泄能力弱3738老年人临床用药39八十不希奇九十多来西百岁笑咪咪七十还是小弟弟六十睡在摇篮里经济社会迅速开展，人民生活水平和医疗卫生保健事业的巨大改善，特别是人口生育水平的迅速下降，人口老龄化进程加快。第一节概述40老年临床药理学是针对老年人机体特点，研究其药动学、药效学和药物不良反响的学科。为了提高药物对老年患者的疗效并减少药物的不良反响41序言1.寿命延长

中国(北京)猿人,平均寿命＜15岁青铜时代的希腊人平均寿命18岁公元前二千年罗马人平均寿命20岁英国人：中世纪的平均寿命33岁1938～1954年41岁1980年男68岁，女74岁

中国人：解放前，平均寿命35岁1982年，男67岁，女71岁422.老年型社会〔据联合国估计1995〕60岁以上人口占总人口比例大于10％〔或65岁以上人口超过总人口7%〕的国家为“老年型国家〞。1950年全世界的老年人约2亿,1975年增加至3.5亿,预计到2000年达5.9亿。43国务院国家统计局新闻办宣布第五次人口普查结果〔截止2000年底〕：◆我国总人口12.95亿，60岁以上老龄人口现已增至1.3亿〔占全球老年人口总量的20%〕＞60岁10.04%；＞65岁6.96%；＞80岁1100万，并以年均5%的速度递增◆老人在人口的比例不断增大，与第四次普查〔1990年〕比：0-14岁下降4.8%；＞65岁上升1.39%◆预计到2050年老龄人口将到达4.39亿，约占总人口¼443.患病率高老年人常患有一种或几种慢性疾病，其患病率、就诊率、住院率及平均用药数均较高。加拿大报道，老年人平均每天使用6.6个处方药，远远超过其他年龄组。我国老年病人平均患病4.3个心脑血管病为主〔占住院病因的49％〕其次呼吸(17％)和消化系统(13％)疾病45国内某医院对1160名住院病人调查说明：◆总ADR为16.2%，＞60岁占85%以上，为中青年的2~5倍◆因发生严重ADR而住院的病人为2.9%，其平均年龄为60岁。46◆据美国42个老年病医疗单位统计：1998例中ADR15.3%，其中利尿药ADR最高〔37.4%〕，其次为解热镇痛药，中枢抑制药，强心甙等。老年人如何合理用药是临床医务工作者感到困难的常见问题。47一、老年人生理生化功能的改变

衰老最恰当的定义应当是各个细胞和器官功能不可逆地、全面地、逐渐地丧失。48图生理机能随年龄增长减退程度1.根底代谢2.劳动力3.心搏出量4.肺活量5.最大肺活量6.神经传导速度7.含有水分量8.肾过滤率9.肾血流量49

老年人的形态与功能的表现形态表现功能表现1.皮肤松弛、发皱2.毛发逐渐变白、脱落、稀少3.老年斑出现4.牙齿脱落、齿骨萎缩5.性腺和肌肉萎缩6.血管硬化7.肺和支气管的弹力组织萎缩8.细胞结构改变1.视力、听力降低2.记忆力、思维力逐渐减退3.反应迟钝、行为缓慢、适应力下降4.心肺功能减退5.代谢失调、酶、激素活力降低6.免疫功能下降7.易患多种老年病：心血管病、慢性支气管炎、糖尿病、癌症及老年精神病

50一、神经系统脑的血液循环在30岁以后逐渐减慢，脑血管阻力增加，脑血流减少，功能减退，表现为运动的敏捷性差，适应能力低，易出现意外事故等。51二、心血管系统

心脏：心脏的生理功能减退，心输出量65岁较25岁平均减少30%～40%。

血管：血管弹性减弱，外周阻力增大，血流速度减慢，脏器血流减少。

血压：动脉弹性降低，收缩压明显上升；压力感受器敏感性下降，易发生体位性低血压。52三、呼吸系统约从30岁，呼吸系统的功能随着年龄的增长,而逐渐衰退，60岁后更为明显◆肺泡面积减少，肺活量降低。70岁时肺活量为青年人的70%，而功能残气量却增加50%四、消化系统老年人胃肠平滑肌张力缺乏、蠕动减慢，易噎哽和便秘消化酶分泌减少，消化能力减弱53五、泌尿系统老人肾血流量减少约56%，肾小球滤过率下降50%，肾功能明显减退，对药物及毒物消除能力缺乏。血清肌酐浓度〔Cc〕根本正常〔骨骼肌萎缩，内源性肌酐生成↓〕，但内生肌酐去除率〔CLcr〕下降。54血清肌酐浓度(Cc)根本正常，但内生肌酐去除率(CLcr)下降：W〔140-Y〕CLcr＝72×Cc式中：W＝体重(kg)Y＝年龄(岁)55〔1〕用药时机、种类较多，疗程较长老年人常患有多种慢性疾病，需要多种药物治疗，易出现药物的相互作用◆＞75岁3/4是常规用药者其中2/3每天用药1-3种1/3每天用药4-6种◆美国老年人医疗费占总25%-30%,甚至更高二老年人用药特点56〔2〕主观选择药物的要求高盲目地追求新药、贵药、进口药、补药等。〔3〕用药个体差异大实际年龄与生理年龄不完全一致，即老龄不一定老化。影响因素：遗传素质，生活环境和条件，遭遇、工作性质等。故老年人用药必须从其生理、心理、病理、药理等特点综合考虑。57〔4〕用药依从性差〔compliance〕◆家访273例老年病人，其中15%完全未按医嘱服药。◆调查60位新近出院的老年病人，出院6周后有48%服药量比医嘱规定少了一半，而26%的人多服了规定量的1倍。◆据统计，老年病人用药顺应性平均为59%。58(5)不良反响发生率高药物不良反响发生率随年龄增加而增高。年龄（y）ADR%年龄（y）ADR%10～193.150～598.120～293.060～6910.730～395.770～7921.340～497.580～8918.659第二节老年人药动学特点60一、吸收1.胃pH根底的最大胃酸分泌量随年龄增长而减少,胃pH随年龄增长而升高，使有机酸类药物的解离度增加,吸收减少。◆安定类药物在老年人胃中水解延缓,药效降低。612.胃排空速度大多数药物在小肠吸收，胃排空减慢，使药物进入小肠的时间延迟，血药达峰时间延迟，峰浓度下降;但增加增加弱酸性药物在胃的停留时间与吸收量。◆扑热息痛等药物吸收速率下降；此状况见于口服固体剂型，不影响液体剂型药物的吸收。623.肠胃道血流量●心排出量减少〔心衰〕，至肠胃道血流量下降，吸收量减少。地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普鲁卡因胺、氯噻嗪等药物吸收延缓●首过效应降低，心得安等的生物利用度增大但老年期间对多数药物的吸收无明显影响，因为多数药物是经被动吸收而进入肠道细胞的63二、分布影响药物分布的因素很多，其中最重要的因素是机体组成成分和血浆蛋白结合率。1.机体组成成分改变随着年龄的增长，人体脂肪含量相对增加，而体液量那么绝对减少。64机体组分的增龄变化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

组分25岁75岁变化率(％)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━组织40％37％-7.5

脂肪15％30％+100骨8％5％-16.7其他组织17％12％-29体液60％53％-11.7

细胞内液40％33％-17.5细胞外液20％20％0血液8％7.5％-6.2━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━65体液量的减少，主要是细胞内液的减少；细胞内液的重要成分钾、镁、磷等亦明显减少。所以，老年人易出现水和电解质的平衡紊乱，特别是K+，使用利尿剂或病后尤为明显。接触老年病人时均应考虑有无水电解质平衡紊乱。66药物的Vd

水溶性药物：Vd↓，血浓↑,药理作用↑。如吗啡、哌替啶、安替比林、醋丁酰心安、西米替丁、甲硝哒唑等。

脂溶性药物：Vd↑，药物作用较持久，半衰期↑。如安定和利多卡因。

673.血浆蛋白结合率的改变◆肝脏合成血浆白蛋白↓40~70岁4.1g/100ml→3.0g/100ml＞60岁者血浆白蛋白比＜40岁减少15%~25%◆老年人血浆白蛋白随年龄增加而减少，尤其在营养状况差，虚弱或病情加重时下降更为明显。68◆血浆白蛋白的分子结构的改变,与药物结合的亲和力下降老年人的药物的血浆蛋白结合率↓，血浆游离药物↑，作用或副作用↑。如吗啡、度冷丁、保泰松、苯妥英钠和华法林。69老年人血浆蛋白结合率下降影响药理强度的因素1.药物原有血浆蛋白结合率的上下2.药物Vd的大小如：华法令符合前2点——血浓↑苯妥英钠符合1，但Vd较大，血浓增加不明显70

老年药物分布的特点：

水溶性药物表观分布容积减小，血药浓度升高

脂溶性药物表观分布容积增大，药物作用时间延长与血浆白蛋白结合率高的药物，其游离药物浓度增加，血药浓度升高71三、代谢老年人代谢能力下降1.老年人肝脏重量减轻〔绝对和相对〕，功能性肝细胞数目减少(老年:青年=1:2.4)2.肝血流量减少(70岁肝血流量为30岁50％)肝去除率高,首关效应明显的药物,F值↑3.肝微粒体酶系统活性降低经酶灭活的药物半衰期延长,血浓↑,解毒能力↓72◆地西泮的半衰期延长与年龄的增长呈正相关，其毒性发生率也相应增加。

年龄T1/2

毒性发生率

20y20h1.9%

＞80y90h7.1%-39%

733.肝药酶诱导作用减弱

药酶自身诱导作用↓，不易产生耐药性。对老年人增加剂量来提高疗效常常是有害的。74老年人应用主要经肝代谢的药物，消除减慢,血浓升高,半衰期(t1/2)延长。应监测血浓，适当调整剂量。

主要经肝代谢的药物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━利多卡因心得安保泰松氨基比林安定苯巴比妥氨茶碱异烟肼吗啡度冷丁丙咪嗪硝酸甘油氯霉素普萘洛尔洋地黄毒苷等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━75四、排泄老年人的肾单位、肾血流量、肾小球滤过率和肾小管排泄功能均明显下降〔从30岁到80岁,减少50％〕。主要经肾排泄的药物消除减慢,血浓升高，t1/2延长，药理作用增强甚至中毒●老年人肌注青霉素20万单位后1.5小时，71～80岁组的药物血浓是15～30岁组的3倍。肾排泄药物能力下降是老年人容易发生药物中毒的主要原因。76

主要经肾排泄的药物氨基甙类抗生素万古霉素磺胺嘧啶利尿药青霉素类抗生素四环素TMP氯喹头孢菌素类抗生素锂盐乙胺丁醇西米替丁新斯的明地高辛77总之，老年人药代动力学变化的总趋势是药物的血浓升高，药物的半衰期延长；而肾排泄的减少那么是这一变化的关键因素。78第三节老年人药效学的改变79一、对药物敏感性

(一)对中枢抑制药的敏感性加强

血流量↓，血脑屏障功能减弱，高级神经功能衰退较早，对中枢抑制药反映敏感。◆用巴比妥类和安定后,老年人易出现精神错乱和共济失调,易发生跌跤甚至骨折◆老年人对具有耳毒性的药物如氨基甙类抗生素、利尿酸等更敏感，易致听力损害80图不同年龄人群每日口服硝基安定剂量与中枢神经系统不良反响发生率的关系81(二)对抗凝血药的敏感性增加用此类药常规剂量时，可能引起持久血凝障碍或自发性内出血的危险。原因：1.老年人肝脏合成凝血因子能力减退2.饮食维生素K缺乏或吸收障碍3.血管的病理改变〔弹性纤维减少〕82(三)对β受体冲动药与阻断药的敏感性下降老年人对异丙肾上腺素的正性变频作用和普萘洛尔的负性频率作用敏感性降低◆老年人β受体数目减少和亲和力降低◆信号转导能力下降83二、内环境稳定性的调节能力下降1.血压和心率的调节老年人颈动脉窦反射敏感性降低，对血压调节反射不够迅速敏感，对升压药及降压药的反响均较剧烈，心率也较易波动◆α、β受体阻断药，血管扩张药，利尿药及三环类抗抑郁药等均可引起老年人体位性低血压◆氯丙嗪易致心率过快，吗啡那么易致心率过慢842.水、电解质及酸碱平衡的调节对强烈的利尿药或导泻药的效应易致水、电解质失衡，特别是失钾严重时可表现为休克。对糖代谢调节功能减退，对胰岛素耐受性下降↓，用药易致低血糖和低血糖昏迷。

过速或过量的输液超过肾脏调节能力，血容量剧增，心脏负担增加。853.免疫反响其中药物变态反响发生率亦明显高于青壮年，资料说明：◆有药物变态反响史的老年病人占调查人数的18％◆药物变态反响中，尤多见于青霉素类抗生素。有青霉素过敏史的老年病人占调查人数的12％86三、对药物耐受性降低1.对胰岛素和葡萄糖耐受性降低，致低血糖休克2.对易引起缺氧的药物耐受性差3.对损伤肝脏和肾脏的药物慎用4.对排泄慢易引起电解质失调的药物耐受性下降87四、对药物的依赖性增加老年人长期服用某种药物后，突然停药或改用其他药物，往往带来不良后果。

88第四节老年人常见的药物不良反响891.直立性低血压对血管压力感受器敏感性降低,导致血压调