中医住院病历书写_第1页
中医住院病历书写_第2页
中医住院病历书写_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

中医住院病历书写中医住院病历书写要点：

一、病历内容

1.基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。

2.主诉：患者最明显的临床症状及其持续时间和发病原因，可以随访时补充。

3.现病史：患者当前的临床表现，可以根据病程记载，包括如何诊断、治疗经过和效果等。

4.既往史：包括个人病史、手术史、外伤史、药物过敏史和遗传病史等。

5.家族史：患者亲属是否存在类似疾病的病例。

6.体格检查：详细记录患者的头面部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的体格检查结果，包括观察、触诊、叩诊和听诊等。

7.辅助检查：有条件时列出相应的检查结果，包括肝肾功能、血糖、血脂、心电图、CT等。

8.中医辨证论治：根据中医理论分析患者的辨证施治情况，包括望、闻、问、切等辨证与治疗方案。

9.疗效观察：有助于记录患者病情转化的情况，包括每日生命体征、疼痛程度和治疗效果，并制定随访计划。

二、书写要求

1.规范书写：病历必须采用规范的中医诊疗术语，字体工整清晰，书写整齐规范。

2.注重实际：病历必须真实、准确地反映患者的病情和诊断治疗过程，不得虚报病情或省略关键信息。

3.完整记录：病历必须记录完整、详尽，严格按照病历格式标准，不得遗漏重要信息。

4.时间轴流：病历必须遵循时间轴顺序，准确记录病人的病程，便于回溯患者的病情及治疗效果。

5.专业术语：应符合中医学术语规范，准确简明，表述清楚，不得出现歧义。

6.签名要规范：书写医师必须用规范的笔迹，签名必须带职称和日期，以便诊后的回访跟踪及事故处理。

三、病历保管

1.依据国家法律：医疗机构应按照国家有关法律、规定和标准建立病历档案，保管病历，在病历因时间过久无法保存时，应按规定予以销毁。

2.安全保密：严格按照保密原则妥善保管患者病历，不得私自泄露患者隐私；如遇患者涉及诉讼或保险理赔，应及时与患者和相关部门联系，保证书写内容的真实性和客观性。

总之，中医住院病历是医师诊疗病人的重要文件和责任书面化表达，不仅对病人的诊疗效果和治疗质量有着重要的临床意义，同时也对医生的临床思维和职业素养形成决定性作用。因此，医师应遵循标准化、规范化、专业化和服务化的原则，完善中华传统医药学病历

人人文库> 全部分类> 生活休闲 > 科普知识

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论