医院临床路径与病种管理

临床路径与病种管理概念临床路径

由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。病种：

指以病例单元第一诊断为主的、并与国际疾病分类编码相对应的一组具有相同临床特征、相同资源消耗的疾病组合.而不是单一的一种疾病，它与临床上所说的病种概念有所区别。急性阑尾炎：临床上多是指“急性阑尾炎”这种病，即这一病例是“急性阑尾炎”的诊断。但在病种管理中是指与“急性阑尾炎”具有相同临床特征、消耗相同临床资源，并与ICD—10编码相对应的一组疾病。获卫生部临床路径试点医院2010年1月5日，卫生部卫办医政发〔2010〕2号文确定我院为临床路径试点单位临床路径指导文件2009年11月12日上海市卫生局沪卫医管〔2009〕9号文转发：《卫生部关于印发<临床路径管理指导原则（试行）>的通知》2009年12月9日卫医政发〔2009〕116号《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》-临床路径管理试点工作方案2010年4月卫生部下发《临床路径管理试点工作评估方案

》2009年卫生部下发22个专业112个病种的临床路径我院根据指导文件，制定6项制度：《实施临床路径管理制度》《临床路径实施方法》《临床路径评价制度》《临床路径管理试点工作协调制度》《临床路径管理试点工作目标及实施方案》《临床路径病历书写制度》制作6张评价表格临床路径的制度制定《临床路径管理试点工作目标及实施方案》指导思想认真贯彻落实《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》的精神贯彻国家基本药物制度进一步规范我院临床诊疗行为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，减少资源浪费，使患者得到最佳服务《临床路径管理试点工作目标及实施方案》工作目标2年左右，6个临床科室的试点工作，探索建立卫生部可采纳的适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系为在全国范围内推行临床路径管理积累经验并提供实践依据对已颁布实施的临床路径是否适应我院及我院所处城市的医疗水平，及如何完善使其更具有先进性和可操作性提供实践依据《临床路径管理试点工作目标及实施方案》实施步骤—自2009年12月起，至2011年12月结束

（一）试点启动阶段（2009年11月-2010年3月）

学习、制度、培训、建立文本

（二）组织实施阶段（2010年1月-2011年10月）路径病例评价、上报、协调、文本的完善（三）实施中期评估（2010年10月-11月）（四）试点工作评估总结（2011年10月-11月）临床路径—动员2009年10月30日李钦传副院长主持召开了各临床、医技、职能科室的临床路径动员会，拉开我院临床路径工作序幕临床路径管理领导小组—组长：刘中民院长临床路径指导评价小组—组长：李钦传副院长临床路径的组织落实—领导小组卫生部试点专业临床路径实施组织结构图临床路径管理领导小组会议我院召开3次管理领导小组会议。临床路径培训工作我院组织了15次临床路径培训和协调会议，其中3次全院性培训，共900余人次参加培训。临床路径的病种确定我院在卫生部35个试点病种中，选出11个首批重点实施的临床路径，每个病种进行了共3次文本修订医院自选病种10个选择依据：1、科室09年前5个病种2、上海市医保已确定费用标准的项目3、卫生部单病种质量管理要求医院首先开展的病种试点专业试点病种数首批开展医院自定呼吸内科6个2骨科2个普通外科10个2+1+1泌尿外科2个神经内科6个2耳鼻喉1个妇科5个1消化内科1个产科3个1内分泌科1个眼科5个1心胸外科2个心内科1个共计35个11个10个根据09年卫生部试点专业病种排名，确定我院首批重点实施11个临床路径（黄色背景为首批重点实施项目）临床路径的病种确定非试点专业临床路径—医院自定8月开始纳入临床路径管理：文本修改建立台账上报月报表

11个首批试点病种都已完成医师版临床路径文本修订工作眼科医师版临床路径临床路径的文本修订临床路径的文本修订11个试点病种都已完成患者版临床路径告知单制作工作将各科修订的路径文本汇编成册

供全院各科互相学习与参考麻醉科查看外科系统的临床路径，完成各麻醉方式的路径文本。

多科协同工作—麻醉科多科协同工作—医技检验科、超声功能科、医学影像科、病理科、内镜室学习临床路径文本，并登记、熟知文本中所要求完成检查和报告的时间节点。35353535多科协同工作—药学部药学部对临床路径文本中药物使用的合理性、配伍禁忌内容进行审核（手术预防性用药是否符合规定）多科协同工作—财务部

财务部根据各科修订后的路径文本，计算每一天的费用，供信息系统统计使用

临床路径科室台帐建立工作台帐中包含：各项路径制度，如科室工作协调制度、科室质量管理制度对临床路径上级部门文件和临床路径制度的学习科室路径月报表科室实施小组月活动记录等医务部临床路径台帐医务部试点临床路径入径数统计2010年1-7月全院试点路径入径情况1-7月试点路径入径情况—妇产科1-7月试点路径入径情况—眼科1-7月试点路径入径情况—普外科1-7月试点路径入径情况—血管外科1-7月试点路径入径情况—神经内科1-7月试点路径入径情况—呼吸内科临床路径推进过程的协调机制临床路径试点工作协调会科室路径自评与分析工作科室每月对本科开展情况进行自评与分析，并填写月报表报医务部。临床路径科室月报表（手术）根据市卫生局月调查表模板的更新而不断修改；共审核科室上交的临床路径月报表210份。7月份新增加未入径原因分析临床路径科室月报表（非手术）评价分析—药学部药学部对临床路径文本中抗生素使用合理性进行评估评价分析—财务部

财务部按月对入径病人的多项费用指标进行统计分析根据财务部提供的数据计算出平均费用，并与科室月报表进行核对；人工操作，费时费力——信息化。临床路径卫生经济学分析临床路径关联评估临床路径实施效果分析2010年1-7月均次费用与基线调查数据比较：我院卫生部试点病种为35个，10个病种暂无入径病人，25个病种已有病例，其中14个病种1-7月次均费用与基线调查数据比较有所降低。临床路径实施效果分析

我院35个临床路径试点病种中有9个病种有上海医保费用标准，由于我院信息系统中无法区分开自费部分，故次均费用为此次诊疗总费用，故均高于上海医保标准费用，此问题已询问眼科、产科及医保办，在扣除自费费用后基本能控制在医疗标准范围内与上海医保费用标准比较临床路径实施效果分析平均住院天数与标准比较临床路径出院病历质量评估依据：临床路径病历书写制度临床路径病历质控评分系统临床路径病历质控评分系统

——路径实施过程缺陷临床路径病历质控评分系统

——路径文本缺陷临床路径病历质控评分系统

——路径文本填写缺陷临床路径科室月报表——评价反馈根据科室月报表审核情况与病历质控系统评分结果给试点科室写临床路径月评估情况沟通表。临床路径科室主任填写科室意见并反馈临床路径实施效果问卷调查我院根据临床路径相关内容制定了临床路径科室问卷调查表，并将表格传送到院内网上，着重调研了6个临床试点科室，其中78名医生参加了本问卷调查。临床路径问卷调查表问卷调查本问卷共分为3个部分组织落实具体实施试点影响在反馈中我们还抽出了问卷中相对比较重视的几个问题，绘制成表格，罗列出详细百分比数据让各医护人员参考并更好的分析实施临床路径中所遇到的各种问题。问卷调查—组织落实问卷调查—具体实施问卷调查—试点影响临床路径知识手册电子版发院内网上，准备制定成册，发到各相关科室我院临床路径工作奖惩激励机制1、提出路径文本(包括医师版文本和患者版文本)修订的具体内容，并经管理领导小组审核通过，奖励500元/项；2、严格按照《临床路径病历书写制度》书写病历，经评估质量较好的，奖励20元/份；3、提供路径实施科室管理奖励分1分/项，包括台帐建立情况、科室组织培训情况、每月召开科室实施小组会议、月报表完成及上报情况等；完成不好，质量有问题的逐项扣分，有病人不实施者倒扣1分/项；4、每年各科必须完成1-2个病种文本修订完善，组织实施记录完整，作为年终评先的依据；5、病种文本修订有亮点，被推荐到院外参加经验交流，奖励500元/项；6、发表实施临床路径的学术论文（含临床、护理、医技、管理），按照所发表刊物的级别，奖励1000-2000元/篇。临床路径信息系统设计思路路径文本（核心）HIS医嘱系统药剂科财务收费电子病历麻醉医技项目（放射、检验、功能、内镜）临床路径信息系统设计思路HIS医嘱系统（主线）要求1、文本中医嘱项目勾选后在医嘱中自动生成2、医嘱中如存在不同于文本的医嘱（差异），需选择原因，并在系统中自动记录文本底部，增设每日发生的差异记录造成的原因进行自动汇总、分析临床路径信息系统设计思路进入路径前，有患者评估，并将评估内容自动生成在文本中，同时眉项信息也一并自动生成评估标准第一诊断必须符合ICD10：H25.901老年性白内障疾病编码；当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径临床路径信息系统设计思路病历中增设提示，提醒医生在病历中记录每日主要诊疗工作内容临床路径信息系统设计思路将医技、麻醉的路径与病种路径联系。样式可参考此模板，在路径文本右侧增加一栏，此栏放置麻醉、医技的临床路径与财务收费相连接，自动生成每日诊疗总费用，并与标准进行比较临床路径信息系统设计思路检查费药费总费用检查费药费总费用按功能划分，临床路径系统实现的关键流程：患者入径路径执行变异控制护理路径执行完成出径临床路径系统操作简介当病人的入院诊断符合本科室受控路径的诊断时，提示医生是否入径否是选择路径表单和拟实施的手术（外科）入径流程入院患者入径住院患者中途入径选择路径病种对应的ICD10和ICD9编码入径流程通过勾选即可完成医嘱及诊疗工作的提交显示患者的受控路径及该路径的标准住院日、实际住院日及平均住院费及平均药费路径执行医嘱提交之后会变成蓝色，并显示提交人及提交时间，不可再勾选路径执行变异控制

当增加医嘱或未执行必选医嘱时，则会出现变异预警窗口，输入变异原因后方可通过通过勾选完成变异原因的输入点击“调整手术日”即会出现屏幕右方的调整手术日或化疗日的窗口显示手术日提前或延后常见的原因变异控制护理路径执行在病人信息中增加临床路径信息护理路径执行判断患者是否完成路径结合患者当前的治疗情况进行出径评估出径流程中途退径时需输入原因方可导出路径出径流程实现了临床路径系统与电子病历系统的初步衔接，在病历书写界面可以显示路径患者的路径信息，包括路径天数、病种名称、当天应做的工作、应执行医嘱、变异医嘱等信息

与电子病历系统的衔接临床路径管理中的关键和难点

路径文本制作必须严格科室调研制定或修订药师审核专家审核委员会通过临床路径文本的制作是临床路径能有效顺畅实施的关键，目前文本的制作中，普遍存在科室制作的文本不够详尽的情况，这也同时造成了临床路径实施过程中变异增多。路径文本修订流程临床路径文本分类按完成路径时间按病情程度按疾病转归方式不同同症状异诊断临床路径文本制定模式临床路径按时间分路径设置通过对各病种病人的统计分析，根据病人病情或者治疗方案的不同，一个病种对应着多个表单，遵循规划化医疗理念，尊重病人的个性化差异，将临床路径理念进行深化急性肝炎诊断标准路径内容出径标准慢性肝炎诊断标准治疗标准出径标准肝衰诊断标准治疗标准出径标准人工肝支持适应症并发症及处理方式操作流程治愈治愈智能化肝炎临床路径按病情发展阶段的临床分路径治愈治愈

按症状、病情程度的临床分路径非ACS胸痛□主动脉夹层□主动脉狭窄□心包炎/心包积液□肥厚性心肌炎□肺拴塞即做超声波心电图分析并做出相应治疗胸痛或类似胸痛疾病□呼吸困难□下颚或脖子不适□背部（肩胛）不适□左肩、手肘或手臂不适□上腹部不适1、初步诊断：12-导心电图10分钟以内、生命体征、病史与体检2、考虑是否为非ACS胸痛3、化验：CBC、基本代谢数据、心脏病诱因（CPK、CPK-MB、肌钙蛋白）、BNP、PT、PTT、INP、Mg、脂类监测4、患者必须进入到PAIN中的一条路径PINAPriority紧急

Advancedrisk严重风险Intermediaterisk过度风险NegativeorLowrisk阴性或低风险

入径病例诊断必须明确疾病诊断明确强调第一诊断作为入径标准；入院时的临床诊断或入院后在完成各项检查化验的基础上确定的临床诊断。其他诊断可视作患者自身疾病的变异。

加强临床路径的变异管理常见变异分类建立公平公正临床路径激励考核机制

奖励制度奖惩

考核评估路径病历质量考核多学科参与积极性调动评估考核财务部临床、医技药剂科医务部护理部病案信息多部门协作指导评价小组会议定量分析法评估入径率实施质量（2010）定量分析法评估路径入径率（2014）黄底为超出标准天数定量分析法评估术前天数、住院天数定量分析法评估术前天数、住院天数黄底为超出标准1000元以上黄底为超出标准10%以上定量分析法评估路径药费及均次费用定量分析法评估路径药费及均次费用黄底为超出标准5000元以上样板心内科-急性心肌梗死临床路径01┃STEMI--PDCA01┃STEMI--PDCA

项目基线值目标值90分钟实施PCI52%62%出院开具β阻滞剂59%69%出院开具阿司匹林片72%82%平均费用44067元42000元平均药品费用6042元5000元01┃STEMI--PDCA措施学习配合计划科间协作培训01┃STEMI01┃STEMI01┃STEMI01┃STEMI01┃STEMI01┃STEMI中期评估已达标90分钟PCI阿斯匹林β阻滞剂接近达标总费用总药费骨科-人工髋关节置换临床路径02┃HIP--PDCA

02┃HIP--PDCA

项目基线值目标值平均抗生素应用时间141.71小时70.85小时平均术前待床时间103.92小时90小时平均住院天数17.4天16天平均费用56672元52000元平均假体费用34050元34050元02┃HIP--PDCA措施学习扩大试点病区科间协作培训02┃HIP--PDCA

总例数全髋置换半髋置换入径人数退径人数673334468比例49.3%50.7%68.7%17.4%02┃HIP--PDCA不入径原因多发伤，2处以上骨折6合并糖尿病、冠心病、肿瘤等多种疾病13全髋关节置换术后翻修术202┃HIP--PDCA退径原因术后并发肺炎术后并发慢支再感，呼吸衰竭，转SICU并发脑梗塞02┃HIP--PDCA02┃HIP--PDCA02┃HIP--PDCA02┃HIP--PDCA02┃HIP--PDCA02┃HIP--PDCA中期评估已达标术前待床时间平均住院天数接近达标抗生素未达标总费用假体费用降材料费、降药费临床路径-成