糖尿病肾病基础研究及诊断治疗的某些进展

关于糖尿病肾病基础研究及诊断治疗的某些进展第1页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三一，糖尿病肾病流行病及卫生经济学调查及和研究

第2页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三

微量白蛋白尿患病率研究

TheMicroAlbuminuriaPrevalence (MAP)Study

Y.T.Wu,N.C.T.Kong,F.A.deLeon,etal.Diabetologia(2005)48:17–26.第3页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三目的及方法目的研究亚洲人群2型糖尿病伴高血压病人微量白蛋白尿患病率方法横断面研究10个亚洲国家及地区的103个中心2型糖尿病伴高血压的6801名病人采用stepwiselogistic回归模型分析微量及临床白蛋白尿的危险因子第4页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三结果（1）第5页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三结论亚洲人群2型糖尿病伴高血压病人蛋白尿的患病率高达58.6%，提示:亚洲不久可能会出现糖尿病 肾病和心血管事件的“流行”。第6页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三白蛋白尿的患病率50.40%41.40%8.20%正常白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿

LuB,WenJ,SongXY,DongXH,YangYH,ZhangZY,ZhaoNQ,YeHY,MouB,ChenFL,LiuY,ShenY,WangXC,ZhouLN,LiYM,ZhuXX,HuRM.Highprevalenceofalbuminuriainpopulation-basedpatientsdiagnosedwithtype2diabetesintheShanghaidowntown.DiabetesResClinPract.2007Feb;75(2):184-92.第7页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三2型糖尿病者容易合并其他代谢性疾病(代谢综合征患病率)50.0%55.7%70.0%51.2%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%IDFATPIIIWHOCDS患病率

LuB,YangY,SongX,DongX,ZhangZ,ZhouL,LiY,ZhaoN,ZhuX,HuR.AnevaluationoftheInternationalDiabetesFederationdefinitionofmetabolicsyndromeinChinesepatientsolderthan30yearsanddiagnosedwithtype2diabetesmellitus.Metabolism.2006Aug;55(8):1088-96.

鹿斌，宋晓艳，杨叶虹，董雪红，张朝云，赵耐青，胡仁明*.上海市中心城区成人2型糖尿病自然人群代谢综合征患病率及其危险因素分析.中国临床医学.2005,12(6suppl1):55－57.第8页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三HbA1c血糖控制情况第9页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三血压控制情况24.70%29.50%15.00%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%收缩压舒张压血压达标率血压达标:血压<130/80mmHg第10页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第11页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三

糖尿病及DN医疗病费用和负担

ChenJ.Symposiumspeaker.19thWorldDiabetesCongress.DiabeticMedicine.2006,23(suppl4):219

第12页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三糖尿病和非糖尿病者费用比较人均年门诊费用人均年住院费用直接费用间接费用第13页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三40-80岁各年龄段糖尿病组与对照组的人均卫生费用比及标化值

年龄段（岁）构成比（全国）直接卫生费用比未标化标化后40－500.192.600.4951－600.272.640.7161－700.392.490.9771－800.151.940.29合计1.002.47第14页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三糖尿病并发/合并症较无并发/合并症者

年人均直接卫生费用比较合并高血压合并心血管病合并脑血管病合并肾病合并眼病合并高血脂1.42倍1.18倍1.73倍2.01倍1.85倍1.40倍第15页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三糖尿病组EQVAS分值为71.33±14.30。对照组EQVAS分值为76.91±12.17。两组均数差值具有统计学显著意义(t＝-7.378，P＝0.000)。行动自己照日常活动疼痛/焦虑/抑郁顾自己不舒服糖尿病与对照组EQ-5D描述系统五个维度”有一些问题”水平应答者人数分布第16页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三

有并发症/合并症的糖尿病人和无合并症的糖尿病人EQ-5D描述系统五个维度“有一些问题”水平应答者分布有并发症/合并症者的EQVAS健康分值为70.33±14.42，无合并症者的健康分值为74.68±13.41。两组均数差值具有统计学显著意义(t＝-3.204，P＝0.001)行动自己照日常活动疼痛/焦虑/抑郁顾自己不舒服第17页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三糖尿病组EQVAS分值为71.33±14.30，明显低于对照组EQVAS分值为76.91±12.17(t＝-7.378，P＝0.000)，糖尿病者生活质量明显低于对照组。有并发症/合并症者的EQVAS健康分值为70.33±14.42，明显低于无合并症者的健康分值为74.68±13.41(t＝-3.204，P＝0.001)，糖尿病有并发症/合并症者生活质量明显低于无合并症/并发症者。第18页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三小结糖尿病者及家庭负担糖尿病者慢性并发症患病率高，白蛋白尿、慢性肾脏病、糖尿病视网膜病变、颈总动脉增厚及颈动脉斑块患病率分别达到49.6%、32.8%、22.9%、23.3%和37.1%糖尿病者达标率极低，全面达标率仅为2.71%糖尿病者社会负担2005年我国总人口为132345万人，因糖尿病共损失139.95万YLLs；2005年我国人均国内生产总值为13985.0元，相应的经济损失为80.68亿元因糖尿病症状进行首诊的糖尿病人仅占一半左右糖尿病者胰岛素使用比例大约为13.1%第19页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三40-80岁各年龄段糖尿病组与对照组相比各项费用均明显升高，标化的人均卫生费用比为2.47糖尿病并发/合并症较无并发/合并症者年人均直接卫生费用明显升高，约为1.2－2.0倍，DN者费用增加1.8倍2004年我国糖尿病人的全部卫生费用占当年卫生总费用的7.57%，其中由于糖尿病引起的卫生费用占糖尿病人全部卫生费用的59.51%对糖尿病及其主要并发症/合并症者对住院费用的影响程度最大的为药费糖尿病合并心血管疾病的住院费用最高预计到2010年糖尿病及其主要合并症/并发症的住院费用将达到21622元糖尿病者生活质量明显低于对照组，糖尿病有并发症/合并症者生活质量明显低于无合并症/并发症者第20页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三二、DN的发病机制

第21页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三DN发病机制代谢性高糖AGEECM交联PKC血流动力学压力/流速血管通透性蛋白尿细胞因子TGFβVEGFECM积聚血管活性物质AngⅡ第22页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三RAS过度兴奋参与十分明确发病机制相对较明确CKD五个时期均包括糖尿病肾病常作为研究CKD进展情况的原因终末期肾衰的主要病因心血管并发症高死亡主要原因易于同时观察对其他代谢影响蛋白尿存在病程中与预后相关第23页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三功能改变*蛋白尿结构改变†血压升高血肌酐升高心血管死亡微量蛋白尿糖尿病发病25102030Years

糖尿病肾病的自然进程终末期肾病*Renalhaemodynamicsaltered,glomerularhyperfiltration†Glomerularbasementmembranethickening­,mesangialexpansion­,

microvascularchanges+/-第24页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三RAS系统亢进的危害KlahrSandMorrisseyJJ.KidneyInt2000;57[Suppl75]:S7-14.第25页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三收缩压与肾小球内压成正相关Ravera,etal.JASN.2006;17:S98-S103平均动脉压(mmHg)150100506090120150180210240正常肾脏高血压失代偿肾病或糖尿病高血压代偿期肾血流(变化率%)肾血管自调能力下降第26页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三高血糖导致组织损害的4大途径多元醇途径激活AGE增加PKC激活己糖胺途径激活第27页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三共同机制—

线粒体超氧化物生成过多葡萄糖诱导的活性氧化产物（ROS)产自线粒体电子转运系统第28页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三体内重要的活性氧和活性氮

类型自由基非自由基活性氧(ROS)超氧阴离子(Superoxide,·O2-)过氧化氢(Hydrogenperoxide,H2O2)羟自由基(Hydroxyl,·OH)次氯酸(Hydrochlorousacid,HOCl)烷过氧基(Peroxyl,·LO2)氢过氧基(Hydroperoxyl,·HO2-)活性氮(RNS)氧化亚氮(Nitricoxide,·NO)过氧亚硝酸盐(

Peroxynitrite,ONOO-)二氧化氮(Nitrogendioxide,·NO2-)

第29页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三ROS通过激活聚（ADP-核糖基）聚合酶(PARP)抑制GAPDH第30页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三合理设计研究ROS的方案目前普遍认为反应性氧产物（ROS）过多是造成DN各种损害的共同机制导致ROS过多的原因除了高糖以外，还有包括压力性应激、血管活性物质或炎症介质等多种机制应仔细选择出可以区别上述各机制的信号蛋白或其他指标第31页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三正确理解DN动物研究的结果链佐霉素（STZ）可造成包括肾脏在内的全身许多组织发生严重的氧化应激损伤，不能将结果片面归因于糖代谢紊乱复合打击所诱发的DN(如SHR/单肾切除/注射阿霉素加上STZ)由于影响因素众多，难以确定是DN的结论遗传性DN的大鼠应注意造成病变直接机制主要在肾，或者是因该型大鼠骨髓干细胞存在缺陷，以致修复障碍导致肾脏病变的产生转基因/基因敲除的小鼠非常不易发生肾小球硬化，对研究DN肾小球硬化的机制十分不利动物实验结果最终需经过临床试验证实第32页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三可能直接参与DN发生的多态性基因I型DNIV胶元，白介素I，心钠素，醛糖还元酶，血管紧张素系统（AGTT235），血管紧张素II受体（AGT1RC1166），转脂蛋白E（APOE），内皮素A受体，β2肾上腺能受体（Trp6Arg）等2型DN血管紧张素转换酶、血管紧张素元，转脂蛋白E，肝脏细胞核因子（HNF1），白介素受体1拮抗物（ILIRN），血浆舒缓素（KLK3）、基质金属蛋白酶（MMP9）等第33页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三研究DN易感染基因应注意的问题

筛选的基因是DN的病因而非后果或差异基因研究人群数目应足够大、随访时间足够长，以保证非DN组病人将来确实不发生DN注意研究对象在DM类型和族种的均质性特别注意糖代谢障碍后对肾脏损害可起保护作用的基因缺陷存在与否的研究必须经基因打靶及基因转染等手段证实第34页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三

三、DN的诊断及分期第35页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三早期诊断的必要性I型和II型DM的发病机制不同，但肾脏病变都可分为临床前DN和临床DN明显的临床期，特别是大量白蛋白尿或肾功能明显减退期（IV、V期），诊断虽然不难，但治疗已晚，效果欠佳探索更早期肾脏损害的特征，对推测预后和治疗的意义更大第36页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三糖尿病肾病早期检查项目微量白蛋白尿（UMAlb）21-N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)

β-半乳糖苷酶（GAL）氨肽酶（AAP）转铁蛋白（Tr）免疫球蛋白IgG视黄醇结合蛋白（RBP）β2-微球蛋白和α1微球蛋白肾小球高滤过(SPECT)肾活检DM激发实验尿铜蓝蛋白尿Tamm-Horsfall糖蛋白（THP）尿内皮素水平彩超检测肾脏高灌注低阻力改变第37页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三早期诊断的若干进展肾脏局部血流动力学异常a.肾脏血流动力学对阻断RAS的异常反应b.夜间血压与日间血压（N/D）比值变化

尿生长激素，胰岛素样生长因子尿足突细胞（PC）检测Na+/Li+逆向转运或Na+/H+转运子转运或活力过高，常提示肾脏受累皮肤纤维母细胞中与细胞周期调节有关的调节蛋白（如P16蛋白等）测定第38页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三尿GH和IGF对I型DM的预测意义在I型DM中，肾脏病变大多在青春发育期以后出现许多研究发现这与GH分泌过多、NO表达过高明显相关尿GH、IGF较正常明显过高者，MA的发生率较正常者约升高2.5倍第39页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三尿足突细胞预测DN的发展趋势一、证据PC是控制蛋白尿产生和肾小球硬化的重要关键MA患者的肾脏PC数目明显减少，而尿中PC则明显过多，且与MA／蛋白尿的程度明显相关PC代谢与RAS明显相关，AngII可减少PC数量高糖／蛋白糖基化产物可改变PC内与蛋白选择滤过相关的分子结构二、问题测定尿中PC的方法复杂部分FGS患者的尿PC也明显增多第40页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三确定MA存在时应注意的问题

MA不仅提示肾小球毛细血管的损害，也提示全身血管内皮的损害，有MA者合并心血管并发症的发生率明显升高多次检测,除外一般性蛋白尿在２型DM中特别应除外由缺血性肾病引起必要时收集24hr尿，并同时测肌酐以求得比值检测有否合并DM视网膜病变/神经病变

a.1型DM：青春期后出现蛋白尿首先考虑DN，如合并典型DM视网膜病变者，诊断DN的正确性>80%

b.2型DM:非DN／合并非DN原因引起蛋白尿的比例>30％6.部分MA病人经随访发现蛋白尿消失（2型DN中尤明显），应加强连续随访第41页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三微量蛋白尿(MA)定义：白蛋白大于30ug/mg肌酐

or大于20ug/分

or大于300mg/24小时方法：ADA推荐:清晨第一次尿A/Cr24h尿较正确，但要注意尿量影响因素：运动，尿感，严重高血压， 心衰，发热，短期高血糖等第42页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三MA形成的机制肾小球内跨毛细血管压力过高肾小球滤过膜滤过屏障机制紊乱MA与肾小球上皮足突细胞代谢紊乱肾小球上皮足突细胞减少，尿中足突细胞排量增加第43页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三DM患者的肾活检指征MA出现之前的肾脏变化a.肾小球体积过大b.系膜细胞数量c.系膜基质增多d.基底膜厚度偏大此时临床进行肾脏活检并不现实推荐必须进行肾活检以确诊的情况

a.肾炎性尿沉渣（畸形RBC、多型性细胞管型）

b.既往曾有非DM的肾脏病史

c.短期内蛋白尿明显增加

d.24hr蛋白尿>5g

e.有明显蛋白尿但无视网膜病变

第44页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三

DN诊断决策树模型复旦大学内分泌研究所不仅利用基因芯片观察了2型糖尿病肾病患者肾组织基因表达谱，并利用SELDI-TOF-MS技术建立了2型糖尿病肾病患者血清及尿液蛋白质指纹图谱及诊断决策树模型第45页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三糖尿病肾病血清全蛋白芯片（WCX芯片）糖尿病肾病尿液全蛋白芯片（IMAC-Cu2＋芯片）第46页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三糖尿病肾病尿液诊断决策树模型（红色为非糖尿病肾病病人，蓝色为糖尿病肾病病人）杨叶虹，胡仁明，等.中华内分泌杂志，2007，23：155-157第47页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三决策树模型的准确性实际分组模型判断为非DN模型判断为DN正确判断错误判断非DN组(n=20)17(85.00%)3(15.00%)17(85.00%)3(15.00%)DN组(n=30)4(13.33%)26(86.67%)26(86.67%)4(13.33%)总例数(n=50)212943(86.00%)7(14.00%)第48页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三糖尿病肾病血清诊断决策树模型（红色为非糖尿病肾病病人，蓝色为糖尿病肾病病人）YangYH,HuRM,etal.DiabeticMedicine(inpress)第49页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三

决策树模型的准确性实际分组模型判断为非DN模型判断为DN正确判断错误判断非DN组(n=28)25(89.29%)3(10.71%)

25(89.29%)3(10.71%)DN组(n=22)2(9.09%)20(90.91%)20(90.91%)2(9.09%)总例数(n=50)272345(90.00%)5(10.00%)第50页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高II无症状期>2年早期的形态学的损伤(基底膜

增厚，系膜区扩张)III早期肾病期10-20年开始出现微量白蛋白尿GFR正常高血压(50%)较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年显性肾病持续蛋白尿

GFR下降RPF下降高血压(60%)V终末肾衰期20-40年

GFR<10ml/分高血压(90%)糖尿病肾病的分期第51页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三CKD定义及分期

慢性肾脏病：肾脏损伤或肾小球滤过率(GFR)＜60ml/min/1.73m2持续3个月。(1)肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月，可以有或无肾小球滤过率下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常(2)肾小球滤过率＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据慢性肾脏病分期无：肾小球滤过率≥60mL/min/1.73m2不伴有肾脏损伤证据1期：肾小球滤过率>90mL/min/1.73m2伴有肾脏损伤证据2期：肾小球滤过率=60-89mL/min/1.73m2伴有肾脏损伤证据3期：肾小球滤过率中度降低，肾小球滤过率=30-59mL/min/1.73m24期：肾小球滤过率重度降低，肾小球滤过率=15-29mL/min/1.73m25期：肾衰竭，肾小球滤过率<15mL/min/1.73m2或透析第52页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三慢性肾脏病(CKD)及其各分期白蛋白尿的患病情况正常白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿CKD144(22.5%)418(65.4%)77(12.1%)CKD3-5期144(44.3%)139(42.8%)42(12.9%)CKD1期/73(82.0%)16(18.0%)CKD2期/206(91.6%)19(8.4%)CKD3期143(45.7%)135(43.1%)35(11.2%)CKD4期1(9.1%)4(36.4%)6(54.5%)CKD5期//1(100%)第53页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三AimsToassessperformancesoftheCockcroft-GaultandMDRDformulaeinestimatingglomerularfiltrationrate(GFR)inChinesediabeticpopulationsToassesstheirassociationwithvascularrisks

XuehongDong,RenmingHuetalDiabeticMedicine(inpress)第54页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三TwoestimatedformulaeCockcroft-Gaultformula:

Ccr(ml/min)=(140－age)×weight(kg)×0.85(iffemale)/72×(SCr)BSA(m2)=0.007184×weigh(kg)0.425×height(cm)0.725eGFR(ml/min/1.73m2)=(Ccr)×0.84×1.73/BSAThesimplifiedMDRDformula:eGFR(ml/min/1.73m2)=186.3×(SCr)-1.154×(age)-0.203×0.742(iffemale)XuehongDong,RenmingHuetalDiabeticMedicine(inpress)第55页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三Results(1)

第56页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三Results(2)

第57页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三ConclisionsHowever,theMDRDformulaisminimallysuperiortotheCockcroft-GaultformulagivenitshigherspecificityandPPVinpredictingvascularrisksUsingthecurrentMDRDformulatoscreenforCKDinT2DMmightbeappropriatefortheidentificationofsubjectsathighervascularriskinChinaXuehongDong,RenmingHuetalDiabeticMedicine(inpress)第58页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三

四.糖尿病肾病的治疗第59页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三（一）基本共识控制血糖HbA1C<7.0%(肾功明显减退时易发生低血糖)控制血压是治疗DN的最关键措施

联合用药使Bp<130/80(120/70)mmHg饮食控制及其他a.限制蛋白摄入（0.6-0.8kg/天）可延缓DN进展

b.纠正脂质代谢异常,延缓心血管并发症的发生

c.戒烟，改变不良生活习惯等CRF患者的治疗原则a.尽早给予Epo纠正贫血b.尽早进行透析治疗c.保护残余肾功能

第60页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三糖尿病肾病的治疗血糖控制血压控制饮食治疗透析治疗肾脏移植第61页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三血糖控制高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素，应予严格控制，使血糖稳定在良好水平，HbA1c宜控制在7.0%以下。轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈）有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素第62页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三

KumamotoStudy研究对象：非肥胖T2DM,110例102完成6年研究设计类似于DCCT胰岛素强化组与常规组结果：强化组常规组HbA1c(%)7.19.4FBS(mg/dl)157221视网膜病变下降69%激光治疗下降40%肾病下降70%

第63页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三DCCT结果强化组与常规组相比病变进展危险度糖尿病视网膜病变下降70.3%激光治疗下降56%微量白蛋白尿（>40mg/day）下降60%临床蛋白尿（>300mg/day）下降54%糖尿病神经病变下降64%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓TIDM管和神经并发症的发生和进展HbA1cMBG(mg/dl)FBG(mg/dl)强化组7.2155126常规组9.1230164第64页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三强化治疗组糖尿病肾病危险度下降（DCCT）一级预防组二级预防组合计1.微量白蛋白尿34%43%39%（UAE>40mg/24h）2.持续（2次）56%61%60%微量白蛋白尿3.明显微量白蛋白尿39%56%51%（UAE≥100mg/24h）4.持续（2次）54%67%65%明显微量白蛋白尿5.临床蛋白尿44%56%54%（UAE300mg/24h）6.严重肾病强化组2例常规组5例（UAE300mg/24h.cr<70ml/分/1.73m2）第65页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三UKPDS控制血糖研究强化控制血糖组：FBS110mg/dl常规组：饮食控制，如果有症状或FBS>270mg/dl,加降糖药物结果强化组常规组HbA1c7.0%7.9%FBS7.39.0mmol/l第66页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三UKPDS结果：控制血糖强化治疗组：总的糖尿病相关终点↓12%微血管病变终点↓25%白内障摘除↓24%视网膜病变进展↓21%微量白蛋白尿

↓33%

第67页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三T1DM生存研究对于已经出现大量蛋白尿的患者，减少尿蛋白排泄的治疗可延缓终末期肾病或死亡的发生血脂紊乱加速糖尿病患者的肾功能减退，他汀类药物治疗可以显著改善这类患者的肾功能第68页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三降压治疗防止糖尿病肾病在T1DM降压治疗：正常肾小球滤过率发展成为终末期肾功能衰竭的时间7年推迟到30年。糖尿病肾病患者血压控制标准为：125/75mmHg以下。ACEI/ARB：除了降低血压，还有特殊的肾脏保护作用，现为治疗药物的首选。Ca2+通道阻滞剂：小剂量能降压而不影响胰岛素分泌和糖代谢第69页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三ACEI或ARB为首选药物，理由是：在相同降压效果情况下，ACEI具有更大的肾保护作用肾内RAS系统处于兴奋状态ACE基因D/D型者伴ACE活性明显增高纠正“三高”状态组织系膜细胞对大分子物质的吞噬减少蛋白尿减少细胞外基质形成，促进其分解改善肾小管间质病变第70页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三ACEi和ARB研究中存在的主要问题对DN的保护作用是单纯通过降压或降压以外作用，以及血压在何水平是通过非降压机制发挥肾脏保护作用尚待澄清探索可以判断出需要加量、以及作用充分与否的客观指标（判断肾脏局部RAS兴奋状况指标、有效确定病变进展的分子病理学指标、以及判断某机制在该期起主导作用的指标等）己在西方人群中证明有效的药物还须在中国人群中验证

第71页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三应用ACEI中的几个问题在糖尿病无高血压无肾病者亦可考虑使用（HOPEstudyNEJM2000，342：145）ACEI用于保护肾脏的剂量雷米普利（ramipril）3mg/d依钠普利（enalapril）5mg/d苯那普利（benazepril）10mg/d卡托普利（captopril）75mg/d第72页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三ACEI与ARB联合应用AⅡ生成的非ACE途径chymaseACEI抑制缓激肽降解缓激肽具有降压作用ACEI抑制醛固酮生成醛固酮使组织纤维化用ACEI后AⅡ生成减少有利于ARB竞争AT1受体ACEI+ARB对IgA肾病具有更好的降蛋白尿作用（AJKD1999，33：851）第73页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三ACEI/ARB临床应用及监测

0~15%15%~30%30%~50%>50%ACEI/ARB剂量调整不需不需减量停药建议监测GFR频率常规10～14天后复查，如仍在15%～30%值内，继续常规监测每5～7天复查直至恢复至30%以内

每5～7天复查直至恢复至15%以内评估GFR下降原因不需不需需要需要K/DOKI（Kidney

Disease

Outcome

Quality

Initiative）：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002

GFR下降第74页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三怡开与糖尿病肾病第75页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三怡开与糖尿病肾病预防和治疗糖尿病肾病的可靠选择

糖尿病肾病（DN）是糖尿病的严重并发症，是糖尿病重要死因之一。怡开通过激活激肽系统：

扩张肾小球毛细血管，改善微循环，恢复肾毛细血

管的正常功能。

提高胶原水解