细菌耐药机理及其耐药细菌的

关于细菌耐药机理及其耐药细菌的第1页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三全球面临主要细菌耐药问题

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MRS(Methicilln-ResistantStapylococci)

耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSA，MRSE等。

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VIA(Vancomycin-IntermediateStaphyococcusAurus)万古霉素中介的金葡菌

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VRE(Vancomycin-ResitantEnterococci)

万古霉素耐药的肠球菌

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ESBL(Extended-SpectrumB-lactamse)

超广谱酶(大肠/肺克)

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InducibleAmpc(Ampc基因突变，高产量，50%左右三代头孢耐药)阴沟、产气、聚团等肠杆菌属。

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Non-Fementatives(非发酵菌)

铜绿、不动、嗜麦芽

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PRP(Penicillin-ResistantS、P)

青霉素耐药的肺炎球菌。第2页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三耐药的主要机理产生灭活酶靶位改变低通性屏障作用(膜通透性下降及生物被膜)主动外运细胞缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性第3页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三对各类抗生素的主要耐药机制•

抗菌药物

耐药机制

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β-内酰胺类

细胞壁通性降低，与PBPs亲和力与结合力降低，产β-内酰胺酶，自溶

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氨基甙类

摄入减少，产钝化酶，核糖体30S亚基改变，EH下降和PH下降，降低氨基甙活性

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大环内脂类

核糖体50S亚基改变，局部PH下降可降低活性

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四环素类

药物外流加快，细菌体内积蓄减少，核糖体30S亚基改变，产生灭活酶

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氯霉素

摄入减少，产生氯霉素乙酰转移酶

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林可类

核糖体50S亚基改变

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万古霉素

不易产生耐药性

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喹诺酮类

细胞外膜OMPF降低，摄入减少，膜传导通道改变胞内积蓄减少等第4页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三

最多见的耐药机制产生灭活酶是最多见的耐药机制，可通过细菌的基因突变引起，最主要是从其他细菌通过转化、转导，结合，异位而获得。主要的灭活酶有二类：

ß-内酰胺酶，氨基甙类钝化酶。第5页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三（一）.β-内酰胺酶：

主要分类方法有二种：

A.分子生物学分类：根据末端氨基酸序列及编码基因位点

;

B.功能分类：根据酶等电点、水解底物、是否被酶抑剂所抑制及分子结构类别（见表1）第6页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三表11998年Bush分类

ß-内酰胺酶种类

克拉维酸、舒巴坦作用

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Group1：头孢菌素酶（诱导酶）不能抑制

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Group2a：青霉素酶

能抑制

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Group2b：广谱酶

能抑制

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Group2b’：超广谱酶

能抑制

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金属酶：

不能抑制第7页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三超广谱ß-内酰胺酶(Estended-spectrumß-latamases,ESBLs)ESBLs是质粒介导的，为TEM-1，TEM-2和SHV-1的突变酶，包括TEM-3到TEM-26，SHV-2SHV-6共近30种，与TEM-1，TEM-2和SHV-1相比，仅有1到4个氨基酸的不同，由在分子质粒编码的，质粒分子量大约在23Kbs到100Kbs之间，能够被棒酸所抑制，属于A类酶(分子生物学分类)，可以通过结合试验转给敏感菌。

1983年，欧洲KnotheH在肺炎克雷转给敏感菌，1983年，欧洲KnotheH在肺炎克雷伯杆菌中发现了这种能灭活三代头孢菌素的SHV-1衍生物，现已在英国引起多次的医院感染爆发流行。第8页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三产ESBLs菌株的耐药特点

广谱酶（TEM-1，TEM-2，SHV-1）主要灭活青霉素和窄谱头孢菌素（一、二代头孢），三代头孢菌素对其稳定，而ESBLs能分解三代头孢（头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松）以及单环酰胺类的氨曲能，但大多数产ESBLs菌株对复合三代头孢（如舒普深）敏感，几乎所有ESBLs菌株对泰能敏感第9页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三表2产ESBL菌株的治疗抗菌药物选择

碳青霉烯类

首选药物

β-内酰胺类有效（必须给予相当高的剂量）抗生素+β-内酰胺酶抑剂复方有效

喹诺酮类如果药敏结果显示敏感则可

氨基糖甙类能有效第10页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三产ESBL菌株的治疗建议经验治疗可能产ESBLs株导致的感染，必须包括一个碳青霉烯类抗生素联合应用一个氨基糖甙类抗生素，直到细菌敏感结果知道时。根据临床药敏报告进行推测，对多种三代头孢菌素耐药的需考虑产ESBL有可能(有共识即若确定为产ESBL菌株，即使普通三代头孢及氨曲南药敏是敏感的也要报耐药)。碳青霉烯类复合三代头孢菌素(但需剂量大一点，注意Ampc基因)。

阿米卡星(不同地区可不一致)。第11页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三几种新的ß-内酰胺酶耐酶抑制剂广谱酶（IRT，IRBLs，18种）水解氨苄西林、羧苄西林，对哌拉西林和头孢类仍敏感

，克拉维酸、舒巴坦的抑制效果不好，舒巴坦对IRT差，他唑巴坦仍有抑制作用，哌拉西林/他唑巴坦复方仍有活性作用第12页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三酶抑制剂:１.克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦.２.对TEM型三种均有抑制作用，作用相仿３.对SHV型他唑巴坦、克拉维酸强于舒巴坦

第13页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三产酶细菌对酶抑制剂不敏感的原因1.TEM-1产量过多

2.外膜蛋白改变

3.1型酶（AmpC）

4.12型酶并存

5.2br（IRT）

6.2d（OXA-11）第14页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三TYPEβ-lac产生机制：染色体上的Amp（通常处于被抑制状态）突变，去阻遏，活化编码产生AmpC酶。诱导机制：BPBs4，7a，7b（SandersCC，1977）近来还发现质粒介导的AmpC酶第15页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三TYPEβ-lac来源染色体上的AmpC转移到质粒，使ECO和KPN的临床分离株获得质粒介导的AmpC酶。此外可见于：Salmonellaspp，P.Mirabilis.C.freundii。染色体上的基因来自肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和假单胞菌属。已报告17种，其中出现最多、分布最广的是CMY-2。第16页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三TYPEβ-lac特点往往在抗生素治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续、大量产酶的耐药菌株（去阻遏突变株）

AMP是许多潜在的酶诱导剂之一，但没有选择去阻遏突变株的作用。

许多3-ceph是弱诱导剂，但有选择去阻遏突变株的作用。第17页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三临床意义随着新型头孢菌素的使用特点增加，能产生TYPE1β-Lac，导致对β-内酰胺类多重耐药的菌株迅速出现并成为医院感染的重要病原菌。ICU和灼伤等重症患者对肠杆菌、沙雷菌和铜绿假单胞菌等能产生TYPE1β-Lac的细菌高度易感，成为上述病区的严重问题。只有严格控制三代头孢菌素的使用，才能控制这一严重问题。第18页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗

碳青霉烯类四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗第19页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三小结:１.AmpC酶（Bush1型酶）可引起GNB对三代头孢菌素和单酰胺类抗生素的耐药，对抑制剂不敏感，对IMP敏感。2.AmpC酶具有一定的诱导性。3.AmpC酶不仅可由染色体且可由质粒介导。4.AmpC表达的调控机制未明，据认为与ampR、ampD、ampE、ampG有关。

第20页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三（二）.氨基糖甙类钝化酶1.氨基糖甙类抗生素对钝化酶稳定性不同，耐药率不同;2.庆大稳定性较差，耐药率高;

3.阿米卡星、奈替米星稳定性高，耐药率低;4.尤其是奈替米星，对50%以上的庆大药株有效;5.

氨基甙类钝化酶：磷酸转移酶、乙酰转移酶、核苷转移酶;

氯霉素乙酰化酶;红霉素-O-磷酸化酶;克林霉素-O-核苷化酶。第21页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三（三）.靶位改变

1.原有靶位的亲和力改变PRP：PBP1a,2a,2b,2x的亲和力下降，造成对青霉素及头孢菌素耐药

2.出现新的替代途径8TKDa----PBP1----80----PBP2----PBP2a(PBP,278Kda)

75----PBP，3----70----PBP3----41----PBP4----

3.任何抗菌药物均可由靶位改变产生耐药。第22页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三（四）.低通透性屏障作用1.外膜通透性降低

A.孔蛋白(Porin)组成及数量改变有关大肠埃希菌OmpF和OmpC(耐药OmpF下降)

B.D2微孔蛋白(47KDa)

2.生物被膜(Biofilm，BF)的形成

BF组成：多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等

BF与细菌耐药休眠状态，膜通透性下降；

BF屏障作用

BF吸附灭活菌

BF吸附抗菌药物

BF使细菌获得足够时间，开启耐药基因

第23页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三（五）.主动外运操纵于MexA-MexB-OprM编号的三种蛋白组成的复合体。MexA-40KD质膜蛋白(膜融合蛋白)MexB-108KD主动外运蛋白OprM-50KD外膜蛋白。第24页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三四、细菌耐药性的变迁

细菌耐药性随着时代的变迁，其中最重要的一个原因是抗药药物的滥用，筛选出耐药株，并增加细菌突变的压力。因此必须了解细菌耐药状况，选择合理抗菌药物进行治疗。

第25页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三五、常见细菌耐药及治疗第26页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三1.肺炎球菌(链球菌属的问题)注意青霉素耐药问题(国内约5%)（1）青霉素MIC测定

敏感

中介(低耐)用

耐药

.

MIC≤0.06mg/L

0.12∽1mg/L

≥2mg/L(2)耐药机理:未发现产β-内酰胺酶菌株，耐药是由于靶位改变即PBP2b,2x亲和力下降;(3)治疗：大剂量青霉素高剂量阿莫西林头孢噻肟头孢曲松万古(去甲万古)利福平

第27页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三2.耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）

定义：耐甲氧西林、耐苯唑西林且多重耐药的葡萄球菌。

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耐药机理：MecA编码PBP2a及PBPs改变。

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意义：对目前所有的β-内酰胺类耐药，通常对氨基甙类、大环内酯类、克林霉素和四环素多重耐药。

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治疗：1.MRS轻度感染：利福平,SMZ-TMP,环丙沙星;2.MRS严重全身感染：首选万古霉素

第28页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三3.肠球菌

注意是否对庆大霉素高耐药？是否耐万古霉素？(1)庆大高耐：庆大MIC≥1000mg/L万古耐药：万古MIC≥4mg/L

万古耐药方式：VanA(万古、替考拉宁R)，VanB(万古R，替考拉宁S)

(2)耐药机理：庆大高耐：产APH(2，)－AAC(6，)氨基甙钝化酶耐万古：粘肽结构靶位改变(D－丙氨酰－D－丙氨酸被D－丙氨酰－D乳酸取代)(3)治疗：基本治疗方式是青霉素或氨苄西林＋庆大霉素。

庆大高耐：需用万古或去甲万古，有时加用利福平。万古耐药：目前尚无有效治疗方法。

第29页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三VanA：非R，非氨基甙高R青或氨苄＋庆大:青R，非氨基甙高R头孢曲松＋庆大，环丙沙星＋庆大

VanB:非氨基甙高R替考拉宁＋庆大霉素,氨基甙高R替考拉宁＋氟喹诺酮

多重耐药肠球菌链阳菌素(Streptogramin)

第30页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三注意事项：

肠球菌对头孢菌素、氨基甙类、克林霉素和TMP/SMZ可在体外显示活性但临床无效。因此上述药物在此禁止使用。第31页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三4.铜绿假单胞菌

膜通透性低，生物被膜形成，产生各种灭活酶及主动外排系统，对许多抗菌药物自然耐药，仅下列药物可供选择：哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌铜、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡、妥布霉素。可单用或联合应用上述药物。从国内外耐药调查资料看，对绿脓杆菌作用最强的是泰能与头孢他啶，且泰能与其它抗铜绿假单胞菌药物间一般不会出现交叉耐药。铜绿假单胞菌对泰能的耐药主要是碳青霉烯类的特异通道(47KD的D2微孔蛋白)的关闭和金属酶的产生。

第32页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三5.大肠杆菌和肺克

产各种β－内酰胺酶比例几乎为100％，对β－内酰胺抗生素不同程度耐药。1)产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，用复合青霉素等。2)产头孢菌素酶：主要分解的是一、二代头孢，一、二代头孢大多耐药，加酶抑制剂能逆转，三代头孢、头霉素敏感。3)广谱酶(TEM－1，2，SHV－1)：分解青霉素类、二代头孢，能被酶抑制逆转

4)ESBL(超广谱酶)：能分解青霉素类、头孢菌素类及氨曲南，一旦确定为产ESBL，青霉素类、头孢类及氨曲南均报耐药，主要出现在院内感染菌株。

第33页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三国外对三代头孢耐药的大肠与肺克的相关资料CAZ-R的克雷伯菌菌血症的危险因素

特点

血中分离菌

CAZ-R（31）CAZ-S（31）

P7

养老院住户

15

3

0．009

封闭导尿管

25

5

<0.00001

G+J管

14

1

0.0004

中心静脉插管

27

11

0.0001

事先用过抗生素

20

80.001

头孢他啶或氨曲南

11

0

0.009

CAZ-R克雷伯菌的交叉耐药

1990

1993

庆大/妥布

62%

73%

喹诺酮

39.8%

51.8%

在CAZ-S克雷伯菌

<5%

<5%

第34页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三

高发的交叉耐药性是这种细菌难易治疗的原因之一。在1993年，耐头孢他啶的克雷伯菌中，73%的菌株耐庆大霉素或妥布霉素，而超过半数的菌株耐喹诺酮类。相反，在对头孢他啶敏感的克雷伯菌中，同时两个药的耐药率都很低。第35页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三在72小时菌血症期间，在适当治疗和无适当治疗的对头孢他啶耐药的病人的结果.很多情况下我们很难证实细菌的MIC值与所选用抗生素疗效之间具有明确的关系。这项研究，此关系得到证实，因为在这些耐头孢他啶的菌症病人中，适当治疗的效果要比后来证实为不适治疗的效果好。在适当治疗病人中，18/19存活；相反，事后证实为不适当治疗即使用了三代头孢菌的病人中，5/12人死亡，2组间具有显著差异。适当治疗组使用的亚胺培南联合或不联合氨基糖甙类。整篇文章证明，碳青霉烯类抗生素是治疗ESBL的最好药物。

第36页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三四代头孢：头孢吡肟/头孢匹罗对I型酶高活性是由于：快速穿过外膜蛋白，对I型酶稳定，对PBP高亲和力。但许多产ESBL的菌株耐四代头孢菌素，所以用它们治疗产ESBL株的感染是不安全的。

第37页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三6.志贺菌属、沙门菌属

注意：不应报告选用一、二代头孢及氨基糖甙类，因为体外实验可表现有活性，但临床无效。

第38页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三7.嗜麦芽窄食单孢菌

对泰能天然耐药，可供选择的有：SMZco,阿米卡星，特美丁，喹诺酮类。第39页，讲稿共44页，2023年5月2日