休克病例分享

休克

--病例分享

西安医学院附属(fùshǔ)宝鸡医院儿科

杨霞第一页，共二十七页。整理课件

病例(bìnglì)回顾患儿、男、2岁代诉：不语、反应迟钝1小时现病史：1小时前被蜂蛰伤后突然哭闹，全身疼痛、瘙痒不适，继之出现反应迟钝、不语，无头痛、头晕、胸闷、气短，无腹痛、腹胀、抽搐等，呕吐1次，非喷射状，为胃内容物，无咖啡样物质，大便(dàbiàn)失禁，无小便失禁。

近4天来流涕、轻微咳嗽第二页，共二十七页。整理课件入院查体：P：116次/分，R：23次/分，Bp：80/50mmHg，意识模糊、反应迟钝，面色苍白，手足冰凉、发绀，毛细血管充盈时间6秒，口唇发绀、干燥，口腔黏膜干燥，双侧瞳孔等大等圆，直径3cm，对光反应灵敏，颈部略抵抗，双肺、心腹无异常，四肢(sìzhī)肌张力低，双侧巴氏征阴性。第三页，共二十七页。整理课件诊断：1.休克早期（代偿期）2.蜂蛰伤3.急性(jíxìng)支气管炎第四页，共二十七页。整理课件实验室检查(jiǎnchá)

第五页，共二十七页。整理课件第六页，共二十七页。整理课件第七页，共二十七页。整理课件第八页，共二十七页。整理课件第九页，共二十七页。整理课件第十页，共二十七页。整理课件处理(chǔlǐ)：1.扩容（生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)、2:1液）、维持输液2.抗休克（1:1000肾上腺素）3.糖皮质激素（抗过敏）4.保护脏器（心、脑、肾）5.局部处理，全身抗感染等第十一页，共二十七页。整理课件疾病演变(yǎnbiàn)过程○入院后1小时，患儿四肢末梢转温，毛细血管再充盈时间4秒，但仍无尿、口腔粘膜干燥、发绀，四肢肌张力低。提示血容量仍不足。给予生理盐水再次扩容(kuòrónɡ)，氢化可的松抗过敏，多巴胺改善微循环、保护肾脏，大剂量维生素C保护心脏，甘露醇防止脑水肿等。

血气：轻微酸中毒。血糖升高15.58moml/l。血常规回报白细胞计数及中性增高，给予头孢曲松抗感染。第十二页，共二十七页。整理课件○入院后3小时患儿有尿，意识恢复、哭闹。四肢末梢温暖，毛细血管再充盈时间2秒，口腔粘膜湿润、红润，四肢肌张力(zhānglì)正常。开始进食。复查血糖下降。复查血常规白细胞及中性仍高。○入院6小时患儿血糖再次回升，降低糖速，并给予2/3张低糖液体，监测血糖。第十三页，共二十七页。整理课件○入院12小时患儿躯干、四肢皮肤出现红斑，压之褪色(tuìsè)，瘙痒不适，考虑毒素过敏，静点甲强龙，口服西替利嗪抗过敏治疗。皮疹逐渐好转。○入院第3日皮疹消失，仅有零星抓痕。血糖正常。复查血常规白细胞及中性仍高。○入院第4日患儿精神、进食正常，家长要求出院。第十四页，共二十七页。整理课件不足之处(bùzúzhīchǔ)扩容(kuòrónɡ)液选择不当，出现血糖高血压监测尿量监测感染指标未恢复正常，患儿出院吸取教训：疾病识别很重要，书本知识用

于临床才能灵活。第十五页，共二十七页。整理课件液体(yètǐ)复苏：1.扩容:生理盐水/2:1液的使用

量:10-20ml/kg,可用第2剂、第3剂

液速:30分钟-1小时

液体选择(xuǎnzé):一般用生理盐水，有酸中毒时可选择2:1液。

第十六页，共二十七页。整理课件2：1液的配制如需要100ml2:1液液体总量：100ml10%NaCL:100mlx2/3x0.9/10=6ml5%NaHCO3:100mlx1/3x1.4/5=10ml但：休克处于(chǔyú)应激状态，血糖较高，对机体不利，故此期不宜使用含糖溶液，尤其是纯葡萄糖溶液。第十七页，共二十七页。整理课件为防治心衰，第一次扩容总量应控制在200-300ml以内，年长儿稍多，但不应超过400ml控制血糖的方法：第1h液体复苏不用含糖液，当血糖大于11.1mmol/l，可静脉滴注胰岛素0.05/（kg.h）。经验证明，随着病情好转血糖会逐步降至正常(zhèngcháng)。此时要及时给予含糖溶液，以防止低血糖的危险。第十八页，共二十七页。整理课件2.继续和维持输液：休克时血液重新分布，低血容量可能还要维持数日。继续输液：1/2张-2/3张液体30-60ml/kg5-10ml/（kg.h）6-8小时(xiǎoshí)内输入维持液：1/3张-1/5液体60-80ml/kg2-4ml/（kg.h）24小时内输入24小时后根据病情调整治疗方案。第十九页，共二十七页。整理课件液体复苏扩容(kuòrónɡ)成功终点

1.毛细血管再充盈(chōngyíng)时间<2s2.年龄相关的正常血压3.脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别4.四肢末梢温暖5.尿量>1ml/（kg.h）6.意识正常。第二十页，共二十七页。整理课件血压(xuèyā)

并不能单独作为判定液体(yètǐ)复苏足够的可信指标，血压一旦下降，心血管功能衰竭会很快发生。新生儿：50-70/30-40mmHg<1岁收缩压：月龄x2+68mmHg>1岁：年龄x2+80mmHg舒张压为收缩压的2/3低血压：低于以上标准20mmHg第二十一页，共二十七页。整理课件液体过度(guòdù)的判断与处理

肝肿大肺部啰音处理：强心

暂停液体(yètǐ)复苏第二十二页，共二十七页。整理课件肾上腺素（0.1%）：

静推、皮下注射(píxiàzhùshè)第二十三页，共二十七页。整理课件休克(xiūkè)治疗过中观察的指标

1.粘膜、皮肤弹性等2.尿量多少(duōshǎo)、尿比重，

休克纠正后输注甘露醇观察尿量3.血气分析4.脉压差5.HCT及Hb6.CRT（毛细血管再充盈时间）第二十四页，共二十七页。整理课件正性肌力(jīlì)药、升压药、扩血管药

多巴胺、多巴酚丁胺北京(běijīnɡ)儿童医院的经验公式:（体重x3）mg/50ml=泵速（n）ml/h=（n）ug/（kg.min）第二十五页，共二十七页。整理课件谢谢(xièxie)大家第二十六页，共二十七页。整理课件内容(nèiróng)总结休克。4.保护脏器（心、脑、肾）。量:10-20ml/kg,可用第2剂、第3剂。液体选择:一般用生理盐水，有酸中毒时可选择2:1液。