腰椎间盘突出症的诊治

基层(jīcéng)中医药适宜技术培训腰椎间盘突出症的诊治第一页，共二十九页。整理课件概述腰椎间盘突出症，是指腰椎间盘退变或在外因作用下，引起腰椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓核向外突出压迫神经根、脊髓引起的一系列临床(línchuánɡ)症状。为骨伤常见病、多发病。多见于20-40青壮年，男性较多。多见于第四、五腰椎之间及腰五骶一之间。第二页，共二十九页。整理课件病因(bìngyīn)病理内因(nèiyīn)：椎间盘退行性改变外因：外伤(wàishāng)、劳损、受寒

腰椎间盘纤维环发生破裂，髓核突出，压迫神经根发病椎间盘的组成：纤维环、髓核、软骨板。椎间盘的作用：稳定脊椎、缓冲震荡等第三页，共二十九页。整理课件椎间盘受到负荷(fùhè)时形态改变第四页，共二十九页。整理课件椎管与神经(shénjīng)根的关系第五页，共二十九页。整理课件病因(bìngyīn)病理（一）病因本病发生的原因有内因和外因两个方面，内因主要是腰椎间盘自身的退行性改变及解剖学上的薄弱点，外因是外伤、慢性劳损、寒凉(hánliánɡ)刺激等。1.内因：（1）椎间盘的退行性改变（2）解剖学上的弱点：纤维环后部薄弱，后纵韧带的两侧较薄弱第六页，共二十九页。整理课件病因(bìngyīn)病理2.外因（1）外力损伤：外伤是引起纤维环破裂的主要原因，多数患者均有外伤史。（2）慢性劳损（3）寒冷(hánlěng)刺激：少部分患者没有明显外伤和劳损病史,而仅仅受到寒冷的刺激而发病以上各种外因，都必须在椎间盘本身已有退行性改变的基础上才起作用。第七页，共二十九页。整理课件

暴力

脱出出血机化

30岁盘脱水变性动力不稳突出→后纵Lig撕裂Ｃa沉积

膨出骨棘形成

（40～50岁）

纤维环、髓核退化椎旁肌肉代偿

椎间隙变窄小关节(guānjié)不稳附着点炎症腰肌劳损

平衡、退变炎症、Lig增厚

无阳性体征（代偿）

腰活动度受限椎管狭窄

无痛（50岁）间歇性跛行（失代偿）

先天、滑脱、脊柱骨折复位不良（容积减少）

椎间盘生理(shēnglǐ)及病理变化第八页，共二十九页。整理课件椎间盘突出(tūchū)症的分型1.依据髓核的方向，分为三种类型。（1）向椎体前突出，不能引起特殊症状，无临床意义。（2）向椎体内突出，是髓核向软骨板内突出，突出物压入椎骨的松质骨，形成杯状缺口，久之，缺口边缘可出现钙化。（3）向椎体后缘突出，一般所谓椎间盘突出，实际皆属此型，因为(yīnwèi)向椎体后方突出的髓核可压迫神经根，产生临床症状，故为三类中最重要者。第九页，共二十九页。整理课件椎间盘突出(tūchū)症的分型2.椎体后突出，根据突出部位，分三类：（1）单侧型（2）双侧型（3）中央型3.依据髓核突出程度，可分为三型：（1）幼弱(yòuruò)型（隐藏型）（2）成熟型（破裂型）（3）移行型（突出型）第十页，共二十九页。整理课件诊断(zhěnduàn)要点（一）症状1.腰部疼痛2.下肢放射痛3.脊柱发生侧弯，多数患者可出现不同程度腰脊柱侧弯，若突出物位于神经(shénjīng)根的外上方，侧腰脊柱向患侧侧弯，若突出物位于神经(shénjīng)根的内下方，则腰脊柱侧凸向健侧，此种脊柱侧弯，是肌体保护性的避开突出物对神经(shénjīng)根的压迫。第十一页，共二十九页。整理课件诊断(zhěnduàn)要点（一）症状：4.腰部活动障碍5.主观麻木感，病程较久者，常有主观麻木感，检查(jiǎnchá)时，可发现客观麻木区，中央型髓核突出可发生鞍区麻痹。6.患肢发凉第十二页，共二十九页。整理课件诊断(zhěnduàn)要点（二）检查：体格检查对本症的诊断和治疗都很重要，常用检查有：1.腰脊柱的形态：检查发现多数有脊柱侧弯，腰椎生理曲线减小或消失，甚则出现腰脊柱反弓。2.压痛点：多数患者在患侧L4～L5或L5～S1椎间隙旁有明显压痛，有时压痛可向患侧下肢放射，并在环跳、居髎、委中、阳陵泉、昆仑、等穴，也常有不同程度的压痛。3.功能活动(huódòng)障碍，大多数患者出现腰部功能活动(huódòng)受限，以后伸受限为多见。第十三页，共二十九页。整理课件诊断(zhěnduàn)要点4.特殊检查：（1）直腿抬高试验及加强试验阳性。（2）拇趾背伸或趾屈力减弱(jiǎnruò)。（3）屈颈试验阳性。5.肌腱反射及皮肤感觉的改变6．X线片检查7.造影、CT断层扫描或磁共振（MRI）第十四页，共二十九页。整理课件腰椎间盘突出(tūchū)症诊断（一）1、腰痛及下肢(xiàzhī)放射痛腰痛：深在，有加重因素(yīnsù)（腹压增高时）放射痛：为坐骨神经的行程

（大腿后---小腿外----足背）痛：为炎症急性期主要表现麻：为压迫，或压迹效应，炎症消退胀：为椎管内压力增高的表现第十五页，共二十九页。整理课件2、体征脊柱(jǐzhù)侧弯跛行肌肉(jīròu)萎缩腰功能(gōngnéng)受限压迫时间超过三个月，失去营养作用神经根受压腰椎间盘突出症诊断（二）第十六页，共二十九页。整理课件腰椎间盘突出(tūchū)症诊断（三）3、检查(jiǎnchá)屈颈试验(shìyàn)：加大椎管压力，准确率90%直腿抬高试验：以达70°为标准，未达为阳性直腿抬高加强试验：促使神经根在椎间孔滑动下肢外旋试验：使梨状肌收缩，压迫神经干股神经牵拉试验：诱发股神经在椎间孔滑动生理反射：是否亢进、减弱

膝反射：L3/4跟腱反射：L5/S1踝拇伸肌力：L4/5踝跖屈肌力：L5/S1小腿外侧皮肤：前外侧L4/5后侧L5/S1第十七页，共二十九页。整理课件4、影像学检查(jiǎnchá)腰椎间盘突出(tūchū)症诊断（四）X线检查(jiǎnchá)脊髓造影检查CT扫描MRI检查第十八页，共二十九页。整理课件腰椎间盘突出症鉴别(jiànbié)诊断腰部(yāobù)挫伤慢性(mànxìng)腰肌劳损腰椎结核强直性脊柱炎类风湿（中枢型）脊柱先天性变异老年性骨质疏松脊柱肿瘤

有外伤史，肌肉，韧带损伤，腰痛局限，无放射痛，休息、镇痛，一周可缓解。

长期姿势不良，过度劳累。腰痛以纯痛、酸痛为主，脊柱无畸形，屈伸无障碍，腰骶部压痛点明显。

结核菌从血流进入椎体。腰痛伴下肢放射痛，同时有明显中毒症状：低热乏力，盗汗，体重下降，血沉加快。X线：寒性脓疡，椎间盘破坏。

原因未明。慢性关节炎侵犯骶髂、下腰椎关节。年龄在16=20岁。病变特点：先滑膜—关节囊--韧带--增生钙化骨化--功能受限（腰直硬为特征）。X线：增生性骨边缘。

原因未明。症状表现与强直性脊柱炎相似。特点：晨僵，腰背酸痛，驼背，活动受限。类风湿因子阳性。X线：脊柱呈“竹节样改变”。

原因未明，（隐裂、骶化、腰化）三种。隐裂：大者弯腰时刺激硬膜产生腰痛。骶化（腰化）：产生腰痛的原因---L5神经根受牵拉；横突与髂间隙小，筋膜刺激；摩擦产生滑囊炎；形成假关节刺激L5神经根；X线有相应表现。

骨质退行性变。腰痛无放射痛。X线：椎体普遍脱钙。或呈“楔形改变”或“双凹形骨折”。

占全身肿瘤7%。原发---椎体血管瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、成骨毋细胞瘤（良性）；脊髓瘤、脊索瘤、骨肉瘤（恶性）；转移---肺、脊柱旁腺体（肾、前列腺），子宫、肝的肿瘤经椎静脉系统，向脊柱转移。症状以进行性加重为特征，伴有贫血，血沉加快，AKP增高。X线：骨膨胀改变，不同程度破坏，病理骨折，椎间隙正常（鉴别要点之一），CT、MRI有助诊断。中医药适宜技术培训课件第十九页，共二十九页。整理课件腰椎间盘突出(tūchū)症治疗手术(shǒushù)治疗手法(shǒufǎ)治疗骨盆牵引卧床休息药物治疗针灸治疗第二十页，共二十九页。整理课件腰突症手法(shǒufǎ)治疗对抗(duìkàng)拨伸直腿抬高(táiɡāo)斜搬伸腿侧位搬腿俯卧运腰俯卧理筋第二十一页，共二十九页。整理课件牵引(qiānyǐn)复位法牵引复位法：病人(bìngrén)俯卧位，一助手用双手拉住患者两腋处以固定肩部，另两名助手分别握住病人(bìngrén)双踝，令三助手做对抗牵引，以拉宽椎间隙降低盘内压力，医者双手叠掌放于腰部向下按压，反复牵拉、按压3～5次。（亦可使用牵引床作腰椎牵引）第二十二页，共二十九页。整理课件骨盆(gǔpén)牵引对初次发作或反复发作的急性期患者，在腰髂部缚好骨盆牵引器后，仰卧床上，两侧各

用l／5体重的重量作牵引，并抬高足跟一侧的床架作对抗牵引，每天牵引1次，每次大约30分钟。牵引重量及牵引时间可结合患者感受(gǎnshòu)而调节。对初次发作的腰椎间盘突出症患者，绝对卧床24小时，连续骨盆牵引3—4周，是非手术治疗中最有效的方法之一。第二十三页，共二十九页。整理课件药物(yàowù)治疗肝肾亏虚：治宜补肝益肾，三痹汤加减。偏阳虚宜温补肝肾，充养精髓可用右归饮加减；偏阴虚宜补肝肾益精，可用左归饮加减，并适当(shìdàng)加人防风、牛膝、威灵仙。气血瘀滞：治宜活血祛瘀、理气止痛。用舒筋活血汤加减，适当加入威灵仙。外邪侵袭：治宜疏风散寒、除湿通络。选用麻桂温经汤、羌活胜湿汤、蠲痹汤加减。第二十四页，共二十九页。整理课件固定和功能(gōngnéng)锻炼急性期患者应严格卧床3周。按摩推拿前后亦应卧床休息，推拿后一般卧床3周，使损

伤组织修复。症状(zhèngzhuàng)基本消失后，可在腰围保护下起床活动。疼痛减轻后，应开始锻炼腰背肌，以巩固疗效。第二十五页，共二十九页。整理课件注意事项1、腰椎间盘突出病人应卧硬板床(bǎnchuánɡ)休息，避免腰部着凉或居住潮湿之地。2、腰部牵引是治疗本病的有效方法，但对于有严重心血管疾病或老年体弱伴有器质性病变者禁用。3、经正规保守治疗三个月无效的患者，建议手术治疗。第二十六页，共二十九页。整理课件注意事项3、中央型腰椎间盘突出症应慎重使用推拿治疗，尤其是强力的斜扳动作。4、临床上对腰椎间盘突出症，病程较长，缠绵难愈，虽经保守治疗，症状(zhèngzhuàng)逐渐加重者，或患者症状(zhèngzhuàng)比较严重，影响病人生活者。可考虑手术治疗。5、本病在症状消失后鼓