糖尿病的教育与护理

关于糖尿病的教育与护理第1页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三开场白钞票的故事第2页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三思考/讨论糖尿病病人饭吃得越少越好吗什么东西好吃，什么东西不好吃糖尿病病人到最后一定会出现并发症吗常见的饮食误区有哪些高到什么程度应叫医生长期监测哪些项目手术病人血糖应控制在什么范围空腹查B超后的胰岛素注射床边教育最重要的内容是什么第3页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三热身题1王先生，34岁，172cm，91kg，刚诊断为糖尿病。空腹血糖8.9mmol/l，随机血糖22mmol/l。医嘱二甲双胍2#tid，达美康1#bid。病人拒绝服药。护士教育时强调，糖尿病是一个终身病，需要终身坚持饮食和药物治疗第4页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三热身题2张女士，56岁，2型糖尿病10年，用胰岛素治疗。平时血糖控制不理想。病人发烧达390C，疲乏无力，恶心，毫无食欲。早餐不进食。常规治疗的胰岛素是否要注射第5页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三热身题3唐先生，55岁，2型糖尿病5年，身高168cm，体重80kg。用美比达、拜糖苹治疗，血糖控制不佳。医生建议做胰岛素释放试验，如胰岛素水平低，则用胰岛素治疗第6页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三有关糖尿病多基因遗传病，发病受基因及环境两方面影响无声的杀手可损害全身的血管而引起各器官病变目前无法治愈---将来可能最高的发病率：美国Palma地区50岁以上的人群中50%；沙特：占医院住院病人的60%我国的发病率3.4%，大城市6%第7页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三糖尿病的诊断标准空腹血糖大于或等于7mmol/LX2次餐后血糖大于或等于11.1mmol/LX2次满足以上条件之一，不管有无症状，即可诊断糖尿病如果有症状，只要1次即可诊断第8页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三人口比例年龄（岁）DiabetesinAmerica.1998;NIH95-1468:50,54.显性糖尿病、未被确诊的糖尿病

和IGT发病率的评估(US,1996)糖耐量异常未发现的糖尿病发现的糖尿病第9页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三糖尿病护士的种类普通糖尿病护士临床护理专家医疗执业护士管理者第10页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三JudyGates，糖尿病中心主任第11页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三课堂教育第12页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三营养师第13页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三门诊一对一教育第14页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三配餐示范

FoodDemonstration第15页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三社会工作者第16页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三SweetSuccess第17页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三病人在登记第18页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三基础篇---Case1张先生，58岁。突发昏迷而收住入院。测血糖26mg/dl,用50％的GSIV后转醒，而后又昏迷7次。体检阴性，期间饮食正常。胰岛素水平正常。你的判断你该做些什么第19页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三Case2王先生，54岁，因胆囊炎、胆石症而住院。后发现血糖346mg/dl，诊断糖尿病。病人情绪激动，否认糖尿病。这时您要去行教育，应该怎么处理第20页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三教育前评估病人的准备状态：心理、生理病人的知识水平，对糖尿病的了解病人的文化背景病人对教育的态度第21页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三Case3林先生,42岁,多饮、多食、多尿三个月，血糖402mg/dl,血胰岛素水平明显高于正常。诊断DM2型。医嘱美吡达5mgTID。病人问你，我的胰岛素这么高，咋会是糖尿病呢？你该怎么回答？用药有问题吗？第22页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三Case4邵女士，58岁，反复昏迷近一月，昏迷时血糖50mg/dl,餐后2小时血糖为207mg/dl,诊断为DM2型.病人问你:糖尿病没吃药怎么会发生低血糖?你怎么分析?第23页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三二型糖尿病的演变高胰岛素血症期胰岛素分泌延迟期低胰岛素血症期第24页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三正常的胰岛素分布第25页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三胰岛素分泌延缓第26页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三2型糖尿病的病因基因与遗传: 2型10%~25%，1型5%饮食:高蛋白、高脂饮食，饮酒肥胖生活方式：运动减少精神紧张、压力大药物：各类激素,a-受体兴奋剂，B-受体抑制剂等第27页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三Case5吴女士，一天空腹及三餐后血糖分别为：187mg/dl,176mg/dl,154mg/dl,135mg/dl.而次日空腹血糖为211mg/dl,医嘱睡前增加2U胰岛素。你认为是否妥当？正确的方法是？第28页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三黎明现象与Somogy现象黎明现象：清晨空腹时由于升糖激素水平的升高而导致的血糖升高。Somogy现象：低血糖后的反跳。第29页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三Case6李先生，2型糖尿病患者，上午行馒头餐试验。期间他告诉你口很干，问你可否喝水？你该怎么回答？第30页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三OGTT与馒头餐试验OGTT：口服75克葡萄糖，用于糖尿病的诊断与筛查。馒头餐：吃两只馒头。用于测定胰岛素的水平及释放情况。第31页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三Case7周先生，69岁。有糖尿病史7年，本次住院因为皮肌炎。用强的松15mgtid治疗。后病人血糖明显升高。病人大发脾气，认为医生用了药后使血糖升高。护士劝病人保持冷静，否则血糖会升得更高。病人的话有道理吗？护士的话对不对？第32页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三升糖激素与降糖激素升糖激素：胰高血糖素、肾上腺皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、生长激素。降糖激素：胰岛素第33页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三Case8陆女士，56岁。口腔溃疡一月余，久治不愈。胃口极好。测空腹血糖7mmol/L如果她是你的病人，你有什么劝告？第34页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三空腹血糖与餐后血糖正常值：空腹：60－105mg/dL

餐后2小时：70－120mg/dL餐后2小时：从第一口饭开始算起有的病人可表现只有一种血糖升高两种血糖的控制同样重要第35页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三控制血糖，预防并发症血糖：空腹7mmol/L； 餐后8.3mmol/L，70岁以 上10mmol/L血压：130/80mmHg血脂：在正常范围糖尿病并不可怕，只要控制好以上指标，并发症可以预防，病人寿命及生活质量不受影响第36页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三Case9赵女士，52岁，身高160cm,2型糖尿病7年，用三联口服降糖药治疗。血糖控制不良。自述平时饮食控制严格，每天只吃3两饭，饥饿时吃鸡蛋或瓜子、花生等。她的饮食存在什么问题第37页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三Case10Mrs.Lindsay，家庭主妇，糖尿病史6年，来中国探亲。因恶心、乏力而住院。入院后检查血钾正常，空腹血糖5.6mmol/l，餐后血糖12.3mmol/l。余无殊。但病人精神极度软弱。您的分析与处理第38页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三糖尿病饮食控制的目的恢复并保持血糖的理想控制

---空腹7mmol/L（126）以下

---餐后8.3mmol/L（150）以下控制血脂在理想范围提供合理的能量，维持理想体重（成人）及生长发育（儿童及青少年）促进健康第39页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三糖尿病血脂的理想控制(mg/dL)

ChoLDLHDLTri成年人200<10045<200儿童17011010010岁120冠心病100<150第40页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三糖尿病的饮食要点没有绝对不能吃的饮食除了水、茶、不加糖的咖啡、大部分蔬菜外，没有其他食物可无限制地吃糖尿病饮食是健康饮食，而不是饥饿饮食，同样适合正常人老南瓜不能降血糖，而能升血糖无糖饮食并非无糖，降糖饮食并不降糖不能以食物甜不甜来判定可不可吃忌烟酒。尽量避免油炸食物第41页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三糖尿病饮食的计算及分配根据身高计算理想体重：身高－105计算一天的总能量：理想体重x25～35计算三大营养物质的量： 糖：50％～60％x总能量/4.5

蛋白质：15％～20％x总能量/4.5

脂肪:20%~30%x总能量/9.1三餐/五餐分配第42页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三酒精每克酒精产能7千卡酒精对血糖的影响受食物影响酒精在胃及小肠吸收，它在肝脏的代谢先于其他营养物质酒精的代谢不需要胰岛素的帮助酒精不转化成葡萄糖，过多的酒精可转化成脂肪不进食的情况下饮酒，可引起严重而持久的低血糖第43页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三糖尿病的监测ADA推荐每位病人应自我监测血糖血糖机与CGMS注意事项：部位、消毒空腹与餐后血糖3-6个月查一次糖化血红蛋白每年查一次眼底及尿微量白蛋白第44页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三案例11张女士，69岁，每周测量空腹血糖，血糖值在5.3mmol/L~6.8mmol/L之间请问：张女士的血糖控制得好不好第45页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三思考题甲先生用胰岛素治疗，血糖：空腹3.5~5mmol/L,餐后5~6.1mmol/L。运动后常发生低血糖乙先生用口服药治疗，空腹血糖：8.5~9mmol/L,餐后血糖11~15mmol/L,请问应分别怎么处理第46页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三强调血糖的监测空腹 早餐后2hrs 中 晚102 189 130 140117 217 125 134123 208 132 132124 214 219 148116 230 142 310

第47页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三强调血糖的监测空腹 早 中 晚 109 56 267 134120 98 140 140115 96 153 132该病人原早餐后2hrs血糖高，随后增加了胰岛素的量所发生的情况。第48页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三强调血糖的监测空腹 早 中 晚 123 134 127 140120 129 128 139121 131 126 135156 189 254 289第49页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三怎么调节剂量1空腹 早 中 晚 178 213 167 130190 229 178 129181 231 166 125病人用优泌林70/3022u，12u治疗，您认为应怎么调节剂量第50页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三怎么调节剂量2空腹 早 中 晚 143 200 130 170150 217 128 169149 223 136 185病人用优泌林70/3030u，16u治疗，您认为应怎么调节剂量第51页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三怎么调节剂量3空腹 早 中 晚 113 160 130 150110 157 128 269149 323 236 247病人用优泌林R10U,8U,8U,5U治疗，您认为应怎么处理第52页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三Case12李先生，67岁，发现2型糖尿病3年，用消渴丸10#TID治疗2年。现血糖控制不佳。医嘱胰岛素治疗。病人不愿意你的策略第53页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三口服降糖药双胍类：二甲双胍，美迪康，格华止促泌剂：磺脲类（D-860、优降糖、糖适平、美吡哒/瑞易宁、达美康、亚莫利），非磺脲类：诺和龙a-糖苷酶抑制剂：拜糖苹、倍欣增敏剂：文迪雅、艾汀第54页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三有关胰岛素储存、携带注射工具、针头100U，40U人胰岛素优点：纯度高，非异体蛋白胰岛素不会成瘾优泌灵：R,70/30,50/50,30/70诺和灵：R,30R,50R,70R第55页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三胰岛素的注射部位腹部、三角肌外侧及下缘、两大腿外侧、后腰部、臀部皮下脂肪一般来说，腹部是最佳部位一般不宜将胰岛素作肌肉注射不宜将胰岛素注入要运动的部位手捏的方法胰岛素在血管内的寿命：3-5分钟第56页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三Case13赵先生，70岁，2型糖尿病。血糖412mg/dl。医嘱胰岛素20U加入NS中静滴。36小时来血糖一直居高不下。你的考虑应做哪些评估第57页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三手术篇

常见的糖尿病手术疾病胆囊炎、胆石症骨折、骨坏死、骨肿瘤、截肢冠脉搭桥肿瘤：乳腺、消化系统、及其他系统肿瘤其他任何外科疾病，如肝脓疡甲亢眼科疾病第58页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三糖尿病与胆囊疾患糖尿病病人易患胆囊炎，因为---高血糖易于细菌生长---高血糖致代谢紊乱，抵抗力下降糖尿病可导致胆固醇结石生成增多---糖尿病可引起血脂代谢紊乱胆固醇升高---很多糖尿病为X综合症的一部分第59页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三糖尿病与骨质疏松血糖升高，糖基化产物增多成骨减弱，溶骨增加血管并发症使骨的营养下降成骨减弱，溶骨增加，甚至骨坏死氧自由基、白介素6，肿瘤坏死因子破坏骨质形成绝经后，雌激素分泌减少第60页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三糖尿病与肿瘤由于糖尿病长期未得到良好的控制，使免疫功能低下，比一般人易得肿瘤肿瘤病人化疗时激素的应用，易引起糖尿病第61页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三CASE---14A李女士（骨折患者），拟与明日行股骨内固定术。因看到王女士每天4次测血糖，亦要求指测血糖。发现空腹血糖为160mg/dl（8.88mmol/L）。病人问您问题大不大您的措施第62页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三CASE---14B早餐后1小时,病人的血糖为390mg/dl该病人可否手术具体措施第63页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三允许手术的血糖指针急诊：0.1U/kg/hIV---每1~2小时测血糖，并相应调节剂量---停止IV前30分钟，皮下注射胰岛素择期：血糖应控制在6.9~11.1mmol/l，如果条件允许，应保持血糖良好控制2-3个月以上，以达到糖化血红蛋白7%左右第64页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三CASE---14C李女士暂停手术,转内分泌科治疗.医嘱胰岛素0.1U/KG/小时IV微泵维持.并由糖尿病APN进行糖尿病床边教育2小时。中饭后4小时病人有心慌、心跳、出冷汗等，认为发生了低血糖，马上测血糖，130mg/dl，病人说血糖机不准您的对策同时病人诉视力明显下降，问会不会失明您的处理第65页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三CASE---14D经过几天的治疗，病人的血糖平稳，拟于今日接台手术。清晨6时血糖90mg/dl。医嘱5%GS500mlivgtt,慢！病人反应强烈，认为医生用错了药。您的处理第66页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三糖尿病与输液一般情况下不用葡萄糖饮食不足的情况下可用葡萄糖低血糖时可/应用葡萄糖请问：术后用什么第67页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三血糖突然持续升高应考虑的原因胰岛素变性注射部位肿块，引起吸收不良严重的感染、创伤心理应激药物；如激素等第68页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三请您思考A女士按要求进食，血糖127/176mg/dl,B女士进食很少，血糖100/126mg/dl；而C女士未控制饮食，想到吃什么就吃什么，血糖159/332mg/dl哪位病人术后伤口的愈合会发生问题？第69页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三伤口感染与不愈合的原因血糖过高术前一定时期内血糖控制不良营养不良，进食过少慢性并发症：微血管或大血管病变手术与换药的原因第70页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三截肢后感染第71页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三阑尾炎切口不愈合第72页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三右乳切口感染第73页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三CASE---14E李女士的伤口已愈合，血糖105/130，拟于明日出院。在出院教育中，应特别强调什么第74页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三外科糖尿病病人出院评估药物（口服降糖药，胰岛素）医嘱是否完备有关用物有否学会胰岛素注射、及相关事项低血糖的防治及事后处理生病期间的管理随访、自我监测相关知识的评价第75页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三血糖的波动每个人的血糖均在波动糖尿病病人一天的血糖波动可很大住院，仅由于环境的改变可使血糖升高30mg/dl失眠、手术、感染可使血糖大幅度升高心情不好可使血糖升高第76页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三运动篇---热身题正常人运动时血液中胰岛素的水平是下降的

是

否王先生，26岁，1型糖尿病。饭后2小时血糖306mg/dl,病人准备打乒乓球，请问可以吗

可以

不可以李女士，59岁，糖尿病12年，下肢瘫痪血糖约220mg/dl,该病人适合运动吗 适合

不适合第77页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三糖的存在部位血糖：在血管里肌糖原：存在于肌肉肝糖原：存在于肝脏饭后大量葡萄糖进入血液，随即进入肝脏和肌肉，以糖原的形式储存。随着血糖的持续消耗，糖原分解入血以补充血糖，维持血糖在一定范围内第78页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三运动对代谢的影响（一）运动可加强肌肉细胞对能量的利用。运动开始阶段，细胞的能量来自肌糖原和循环中的葡萄糖。15分钟之后，人体开始利用肝糖原、以及氨基酸糖异生所产生的糖；运动30分钟后脂肪酸成为主要的能源；第79页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三详细情况运动开始，消耗休息时储存的高能磷酸键→肌糖原分解成葡萄糖，糖无氧酵解产生高能磷酸键→继续运动，供氧增加，葡萄糖氧化5-10分钟，肌糖原分解下降，肝糖原分解作为血糖的主要来源。20-30分钟后，肌糖原耗竭，血糖的来源：肝糖原分解、糖异生继续运动，脂肪供能的比例增加，40分钟时，占35%，4小时，占70%第80页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三运动对代谢的影响（二）人体需要4-6小时来重新合成肌肉细胞和肝脏中的储备糖原。剧烈运动之后，这一过程可能需要12小时、甚至24小时。因此，糖尿病病人一定不能忽视运动之后病人有迟发低血糖的危险第81页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三运动时体内激素的变化及作用激素 运动时反应 对代谢的响胰岛素 下降 有利于肝糖原的分解及糖异生胰高血糖素 升高 促进肝糖原分解，升高血糖肾上腺素 升高 促进脂肪分解及糖异生去甲 升高 促进肝、肌糖原及脂肪分解生长激素及 升高 促进脂肪分解，抑制胰岛素引糖皮质激素 起的葡萄糖的利用，增加糖异 生的原料第82页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三规律运动的益处（一）提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗；改善血糖代谢；增加动脉的弹性，缓解轻中度高血压；促进血液循环；有助于2型糖尿病病人减轻体重；降低糖尿病病人胰岛素的用量；第83页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三规律运动的益处（二）降低低密度脂蛋白和甘油三酯，提高高密度脂蛋白减少血小板凝集因子，降低血栓形成的机会增强纤溶作用，减少患心血管疾病的危险改善心肺功能，促进全身代谢增加肌肉的力量和灵活性使身材匀称，自我感觉健康有活力，减轻压力第84页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三运动可能带来的不良后果（一）低血糖：运动中低血糖及运动后迟发性低血糖胰岛素严重缺乏者，可致高血糖和酮症促发心血管疾病：

-心律失常、心功能下降

-血压过高

-心绞痛、心梗

-猝死第85页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三运动可能带来的不良后果（二）加重糖尿病慢性并发症的恶化

---视网膜病变：玻璃体出血、视网膜剥离

---糖尿病肾病：蛋白尿加重

---外周神经病变：软组织及关节损伤，足溃疡、骨折

---植物神经系统：心血管对活动的反应下降，体位性低血压

---骨折第86页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三运动类型----有氧运动大肌肉群运动，消耗葡萄糖、ATP,动员脂肪、刺激心肺。常见的运动形式有：行走、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等。第87页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三运动类型----无氧运动特定肌肉的力量训练，如举重或一百米赛跑：O2不足，乳酸生成、气急、肌肉酸痛此种运动不主张采用第88页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三运动的形式运动形式、强度、持续时间和频率的选择，取决于病人的年龄、疾病及身体状况、目前血糖控制状况和生活方式。运动方式的选择必须个体化。制定切实可行的目标，可使运动变得容易进行、有乐趣，并可激励病人规律运动。第89页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三运动的步骤运动前热身运动运动运动后整理运动第90页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三运动强度（一）规律的运动指每周至少有三次，每次最好15--30分钟。强度：低：<40%最大消耗量中：50%~80%最大消耗量高：>80%最大消耗量中强度简易计算法：运动时脉率=170-年龄，运动量=运动强度持续时间最大心率=220-病人的年龄第91页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三运动强度（二）最大运动强度=220—病人年龄中等运动强度=[（最大心律—休息时心率）X0.5~0.8+休息时的心率]根据病人的身体状况、病程、并发症的情况及病人的目标来选择合适的运动强度及方式第92页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三一个50公斤的人运动30分钟不同运动的热量消耗项目消耗热卡（千卡）227羽毛球561游泳223兵乓球150上下楼梯120自行车(平路)87跳舞220广播体操70散步第93页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三运动时葡萄糖的消耗中等强度的运动，增加葡萄糖的消耗：2-3mg/kg/min高强度的运动，增加葡萄糖的消耗：

5-6mg/kg/min第94页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三运动中加餐强度持续时间CHO增加加餐间隔

低〈30分不一定需要中30-60分15克每小时重〉60分30-50克每小时第95页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三根据运动调整口服降糖药服用二甲双胍没有低血糖的危险。但是，服用磺脲类药物的病人如果进行剧烈而长时间的运动，就有发生低血糖的危险。运动中每隔30~60分钟额外进食一些碳水化合物可以预防低血糖第96页，讲稿共108页，2023年5月2日，星期三根据运动调整胰岛素治疗（一）每个人对运动的反应各不相同，因此运动后血糖下降的程度、及相应的胰岛素的调整亦各不相同；如果病人在下午进行了长时间的运动，就有可能在午夜或凌晨2时发生低血糖。这是胰岛素的敏感性得到改善和糖原重新合成的结果；