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文档简介

贫困医疗补助申请书版一、申请人信息姓名：[填写申请人姓名]性别：[填写申请人性别]年龄：[填写申请人年龄]民族：[填写申请人民族]文化程度：[填写申请人文化程度]联系电话：[填写申请人联系电话]家庭住址：[填写申请人家庭住址]二、家庭情况1.家庭成员姓名年龄关系工作/学习情况[填写姓名][填写年龄][填写关系][填写工作/学习情况][填写姓名][填写年龄][填写关系][填写工作/学习情况][填写姓名][填写年龄][填写关系][填写工作/学习情况][填写姓名][填写年龄][填写关系][填写工作/学习情况]2.家庭经济状况[填写家庭年收入][填写家庭成员数][填写家庭人均收入][填写家庭负债情况]三、医疗情况1.医疗诊断[填写医疗诊断名称][填写就诊医院][填写就诊时间]2.医疗费用项目费用（元）[填写医疗项目][填写费用][填写医疗项目][填写费用][填写医疗项目][填写费用][填写医疗项目][填写费用]3.医疗保险[填写是否有医疗保险][填写医疗保险覆盖范围][填写医疗保险报销金额]4.所需医疗补助[填写所需医疗补助金额]四、申请理由[填写申请理由]五、申请材料清单身份证复印件医院发票、收据等原始凭证医院开具的病历或诊断证明六、申请人声明本人承诺所填写的内容真实、完整、准确，如有虚假，本人愿意承担相应的法律责任。申请人签名：

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