意识障碍-医学课件

意识障碍

目的要求掌握意识障碍的定义掌握意识障碍的发病原因及发生机制掌握意识障碍的临床表现及伴随症状意识的定义

意识是中枢神经系统对内外环境刺激所作出的有意义的反应，缺乏这种反应能力即为意识障碍，严重的称为昏迷。有意识的人应具备两个条件

一是对外界环境的认识，反映在高级神经活动中，最基本的就是对时间、地点和人物的定向力，其他还包括分析、综合、判断、推理、思考等；另一是对自身的认识，也就是自知力，包括对自己的姓名、年龄、性别、身份等的确认。

意识障碍和昏迷约占全部急症病例的3%左右，应积极诊治和抢救。一意识障碍的病理生理基础几乎所有的神经活动都是以反射弧的方式来完成的。动物实验和临床观察表明：感受器、传出神经和效应器的损害不会引起意识障碍，而传入神经和中枢整合机构才是引起意识障碍的主要部位。

传入神经主要是指上升性网状激动系统，至少包括三条通路：第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应；第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑；第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核群。上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。

中枢整合机构包括双侧大脑皮层以及和丘脑间的联系。如果双侧大脑皮层受到广泛的损害，则动物对刺激的条件反射反应全部丧失，认识功能和思维内容也因之消失。二意识障碍的临床分类意识障碍的程度，意识范围的大小，思维内容和脑干反射,分成下述几类:

一、嗜睡状态(somnolentstate)：最轻的意识障碍。病理性倦睡。可被唤醒，能正确回答问题和作出各种反应。常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。二、意识模糊（cloudiness）意识水平轻度下降，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。三、朦胧状态(twilightstate)

意识不清晰，主要表现为意识范围的缩小。也就是说，患者可以感知较大范围的事物，但对其中的细节感知模糊，好像在黄昏时看物体，只能看到一个大致的轮廓。定向力常有障碍，思维内容也有变化，可出现片断的错觉、幻觉。情感变化多，可高亢，可深沉，也可缄默不语。此状态往往突然中止，醒后仅保留部分记忆。常见于癔病发作时。

四、混浊状态(confusingstate)

或称精神错乱状态，意识严重不清晰。定向力和自知力均差。思维凌乱，出现幻觉和被害妄想。神情紧张、不安、恐惧，有时尖叫。症状波动较大，时轻时重，持续时间也较长。可恶化成浅昏迷状态，也可减轻成嗜睡状态。常见于中毒性或代谢性脑病。

五、谵妄状态(deliriumstate)

意识严重不清晰。定向力差，自知力有时相对较好。注意力涣散。思维内容变化多，常有丰富的错幻觉，而以错视为主，常形象逼真，因此恐惧、外逃或伤人。急性谵妄状态多见于高热或中毒，如阿托品类药物中毒。慢性谵妄状态多见于酒精中毒。

在美国，未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄状态，很少细分为混浊状态、精神错乱状态或谵妄状态等。

六、昏睡状态(soporstate)

意识严重不清晰。强烈刺激如疼痛时可被唤醒。但很快有入睡。整天闭目似睡眠状。

七、昏迷状态(coma)：（1）、浅昏迷：意识大部分丧失，对外界刺激无反应，疼痛刺激能引起痛苦及防御反应。反射无何变化，咳嗽、吞咽、喷嚏、角膜等脑干反射均存在。（2）、中度昏迷：剧烈刺激可出现防御反应。吞咽和咳嗽反射迟钝。腱反射减弱，往往出现病理反射。（3）、深度昏迷(deepcoma)：最严重的意识障碍。一切反射包括腱反射和脑干反射均消失。肌张力低下。有时病理反射也消失。个别病人出现去大脑或去皮层发作。

八、木僵状态(stuporstate)

指一种特殊的意识状态，患者意识不清楚，但整天整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界刺激无反应。植物神经功能紊乱突出，如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳不规则、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。有时称为睁眼昏迷、去大脑状态或植物人。常见于弥散性脑病的后遗症。各种意识障碍比较类型程度唤醒应答定向力嗜睡最轻可正确有意识模糊轻度可能无昏睡中度不易含糊无昏迷严重不能不能无除了上述几种意识障碍的类型外，还有些特殊的意识障碍，如动作不能性缄默(akineticmutism)和闭锁综合征(locked-insyndrome)等。两者临床表现和木僵状态相似，但均保留部分意识或完全清醒，只是不能表达而已。

三意识障碍和昏迷病人的病史采集

诊治意识障碍或昏迷病人必须要向周围人群详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础.一、意识障碍和昏迷的特点（一）发病的急缓

急骤发生的意识障碍或昏迷，多为意外原因所致，如中毒、服毒、低血糖等；但也可见于慢性疾患所引起的急性并发症，如高血压动脉硬化引起的急性脑血管病，阿-斯综合征，又如颅内肿瘤引起的脑疝等。

渐进加重的意识障碍或昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染等。这些患者在意识障碍前多半有原发病的症状，如慢性肺、肝、肾病，糖尿病等，且原发病随着意识障碍的加重而加重。（二）意识障碍的过程症状时轻时重，病情波动性大，以中毒性或代谢性脑病居多。头部外伤后陷入昏迷清醒后，再陷入昏迷者，要考虑硬膜外血肿的可能性。（三）意识障碍前或发生意识障碍时的伴随症状

要注意有无发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、浮肿、血压变化，尿便异常，抽搐等，以及这些症状与意识障碍的先后次序。二、既往健康状况

如有无心、肝、肾、肺等脏器的慢性疾患；有无糖尿病、高血压以及类似的昏迷史等。三、服药史平时应用安眠镇静药或精神药物的习惯和剂量；糖尿病患者注射胰岛素的剂量和时间等。四、环境和现场的特点

（一）季节冬季要考虑一氧化碳中毒；夏季要想到中暑。（二）晨起发现的昏迷病人应想到一氧化碳中毒，服毒或低血糖昏迷。（三）公共场所发现的昏迷病人多数为急骤发病者，如癫痫、脑出血、阿-斯综合征等。

（四）病人周围的事物药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等应收集检验，注意呕吐物的气味。（五）发病前状况注意情绪激动的可能诱因。（六）有否外伤注意可能的头部外伤史以及可能发生头部外伤的现场。四意识障碍和昏迷病人的体格检查一、意识状态应迅速确定有无意识障碍以及临床分类和分级二、生命体征（一）体温增高提示有感染性或炎症性疾患。过高则可能为中暑、脑干损害。过低提示为休克、第Ⅲ脑室肿瘤、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量。(二）脉搏不齐可能为心脏病。微弱无力提示休克或内出血等。过速可能为休克、心力衰竭、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或阿-斯综合征。（三）呼吸深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸；浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭；间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）；中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸；桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。（四）血压过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血。过低可能为烧伤、脱水、休克、晕厥、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态。三、气味酒味为急性酒精中毒。肝臭味示肝昏迷。苹果味提示糖尿病酸中毒。大蒜味为敌敌畏中毒。尿臭味（氨味）提示尿毒症。四、皮肤粘膜

黄染可能是肝昏迷或药物中毒。紫绀多为心肺疾患。多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖。苍白见于休克、贫血或低血糖。潮红为阿托品类药物中毒、高热、一氧化碳中毒。大片皮下瘀斑可能为胸腔挤压伤综合征。面部黄色瘤可能提示结节硬化病合并癫痫发作。五、头面部注意头发内的皮下瘀斑或头皮血肿。鼻和耳道溢液或出血常见于颅底骨折。双瞳孔缩小提示有机磷或安眠药中毒。双瞳孔散大见于阿托品类药物中毒或深昏迷状态。双瞳孔不等大可能有脑疝形成。眼底视神经乳头水肿为颅内压增高表现。六、胸部桶状胸、叩诊反响、唇甲紫绀、肺部听诊有啰音等提示有严重的肺气肿及肺部感染，可能合并肺性脑病。心律异常见于心房纤颤、心房扑动、阿-斯综合征等。七、腹部肝、脾肿大合并腹水者常为肝昏迷。腹部膨隆且有压痛可能为内出血或麻痹性肠梗阻。

八、四肢肌束震颤见于有机磷中毒。双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑病。杵状指提示慢性心肺疾患。指甲内有横行白线可能为重度贫血或重金属中毒。双下肢可凹性水肿可能为心、肾或肝疾患。

九、神经系统重点检查脑膜刺激征和锥体束征，

包括颈强直、Kernig和Lasegue征、Babinski征等。发热有脑膜刺激征常提示中枢神经系统感染；不发热而有脑膜刺激征则见于蛛网膜下腔出血。偏瘫多见于脑血管病或颅内肿瘤。呼吸、瞳孔变化、眼球运动（玩偶头试验，dollheadtest）和运动反应来确定脑干不同部位的损害五意识障碍和昏迷病人的急诊处理一、急诊处理的原则尽力维持生命体征；必须避免各脏器的进一步损害；进行周密的检查来确定意识障碍的病因。

二、具体措施（一）保持气道通畅以保证充足的氧气应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要时需插入气管套管，用麻醉机给氧，但气管套管最多只能维持72h，否则会造成喉头水肿。因此72h后要作气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸。在抢救过程中，要经常作血液气体分析。保证充足的氧气的重要性在于避免脑和心脏因缺氧而造成的进一步损害。

（二）维持循环血量应立即输液以保证入量和给药途径。如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物，平均血压应当维持在10.67kPa(80mmHg)或以上。（三）给葡萄糖在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查。葡萄糖以高渗为主，一方面可减轻脑水肿，另一方面可纠正低血糖状态。但对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，最好等血糖结果回报后再给葡萄糖。（四）保持电解质、酸碱和渗透压平衡这三种不平衡状态对脏器都会产生进一步损害，特别是对心和脑，因此必须根据化验结果予以纠正。（五）脱水疗法意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，静脉快速滴注。合并有心功能不全的病人，也可用速尿。外伤引起的脑水肿，可酌情考虑短期静滴氟美松或氢化考的松（六）控制抽搐不少代谢性脑病或中枢神经系统疾病都会引起抽搐发作，癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，因此必须及时处理。目前首选药物是安定，10～20mg静注，抽搐停止后再静滴苯妥英钠0.5～1g，剂量可在4～6h内重复应用。（七）预防继发性感染应勤翻身、勤擦澡，必偠时留置尿管，以预防吸入性肺炎、泌尿系感染和褥疮。（八）治疗感染和控制高热应作咽拭子、血、尿、伤口培养，选择广谱抗生素。高热会影响脑功能，可采用物理降温方法，如睡冰褥子、戴冰帽，或使用人工冬眠。

（九）控制兴奋状态意识障碍病人有时会出现冲动伤人或自伤行为，此时应适当给予安定类药物或抗精神病药物，使病人安静，然后才能进行常规诊治。（十）注意营养除了静脉输液和葡萄糖外，能吞咽的可少量多次喂以易消化的食物。如吞咽困难或不能吞咽的，则可用鼻饲管鼻饲牛奶、豆浆或混合奶，也可喂食菜汤、肉汤等。维生素B族有营养神经的作用，应予以补充。鼻饲管应每周清洗