护理不良事件的分析与改进

质量管理工具在临床中的应用——护理不良事件的分析与改进1主要内容一、护理安全（不良）事件的概述二、护理安全（不良）事件案例分析与改进2护理不良事件的定义由护理导致的伤害，其延长了病人的住院时间，导致了残疾，或者两者都有。美国与护理相关的损伤，有诊疗过程中任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷的事件中国在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者相关的、非正常的护理意外事件中国3不可预防的不良事件可预防的不良事件不良事件的分类正确的医疗造成的不可预防的伤害医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害4护理不良事件的分级0级:事件在执行前被制止.Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害.Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进一步临床观察及处理.Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进步观察及简单处理.Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理.Ⅴ级:永久性功能丧失.Ⅵ级:死亡.5常见的护理不良事件1管路滑脱2压疮4输液相关事件3跌倒6坠床5给药错误8患者自杀7识别错误9烫伤10其它6不良事件的发生机率对于护理人员可能是1%或1‰或0.1‰但对于发生的病人将是100%7不良事件发生以后。。。123病人危害威胁病人生命安全增加病人痛苦增加病人费用8不良事件发生以后。。。病人满意？员工满意？社会满意？医院效率医院信誉医院效益9不良事件发生以后。。。拟定对策实施.报告护士长护理部发生差错事件原因分析找出要因效果确认.针对处理降低伤害1234510不良事件上报的现状。。。

冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分9/10的冰都在水下一角只有总体积的1/1011不良事件上报的现状。。。在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78%，其中有27%未及时上报。有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要报告。如：护士发现给药忘记或者遗漏了一次，发现后再补上，他们认为错误已被弥补，就不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。真的是这样吗？12不良事件上报的意义♣不良事件上报不代表临床结果，但能显示对安全的重视程度。13不良事件上报的意义

♣有利于昭示无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防措施，防止类似事件的再发生。

对于病人来说，医疗、护理差错的报告是非常重要的，通过报告可以使医疗机构共享经验，相互学习。——JCI高级顾问侯森博士

对事不对人，重视每一件事，透过小事预防大问题！14别人流血，自已得到教训，这是代价最小的教训自己流血，自已得到教训，这是代价最大的教训

自已流血，别人得到了教训，自已还没得到教训，这是最可悲的教训。善于主动学习和借鉴他人经验15发生主要原因16案例1：给药错误◆事件回顾

某科室一护士将本该28床患者的液体错给38床患者输上了，另一护士接班时也未发现，直到输至中途病人家属发现。。。17事件调查：What:

输液药物床号加错When:

3月10上午10：00Where:

某医院外科病房Who:

A1班一护士How:

把28床的已配好的复合磷酸氢钾液误给38床加上Extent:

输入100ml后被病人家属发现，撤除，病人无明显不适。请你对号入座18原因分析之---头脑风暴法是一种通过会议的形式,使所有参加者在自由、愉快、畅所欲言的气氛中,自由交换想法和点子,激发与会者创意与灵感,以产生更多创意的方法.19鱼骨图分析20用数据说话21主要原因22不良事件分析柏拉图23对策拟定WhatWhyWhereWhenWho2--HOW？？？采用5W2H思考方法做什么，具体内容为什么，不做怎样？此对策在哪儿做？何时做？时限？何时做？时限？242—How?Howto