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文档简介

疾病补助申请书申请人基本信息姓名：性别：出生年月：联系电话：现居住地址：邮政编码：疾病情况疾病名称：发病时间：就诊医院名称：医疗费用情况：家庭情况家庭人口总数：与申请人关系：家庭收入情况：家庭总收入：家庭人均收入：家庭固定支出（如房贷、车贷等）：家庭其他支出：申请理由根据国家有关政策规定，我申请获得疾病补助。因为我患有（疾病名称），治疗需要较高的医疗费用。经过询问医生和搜索资料后，医生建议我进行（治疗方式），需要花费（治疗费用）元。但我和我的家庭无法承担这么高的医疗费用。申请材料清单申请人身份证原件和复印件：申请人医保卡原件和复印件：申请人银行账户信息（包括户名、账号、开户行等）：进一步检查报告和治疗费用证明：病史资料和出院证明（如有）：家庭人口状况证明（户口本或居民身份证复印件）：家庭收入和固定支出证明（如工资卡、社保缴费证明、房屋贷款、车辆贷款等相关证明）：承诺书我承诺申报材料的真实性，并愿意接受惩罚，如果申请材料不实的话。如果我申请到疾病补助，我会按规定的要求使用补助资金。如果我提供虚假申请资料，愿意承担法律责任。签名申请人（签名）：______________________

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